-dietista presso la S.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica- A.S.O. S.Croce e Carle Cuneo L’ ALIMENTAZIONE ORALE NEL PAZIENTE DISFAGICO Adriana PAZZAGLIA -dietista presso la S.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica-

di cosa parleremo? significati ed obiettivi dell’alimentazione orale caratteristiche dell’alimentazione orale

ALIMENTAZIONE ORALE PERCHE’? rappresenta la prima scelta dal punto di vista fisiologico assicura il mantenimento dell’integrità funzionale dell’intestino ha una importanza “bio-psico-sociale”

L’alimentazione è una forma di interazione individuo-ambiente ed è una funzione carica di risvolti emotivo-relazionali e oggetto di riti socializzanti (Unnia 1992)

L’istituzionalizzazione aumenta il rischio di malnutrizione che :  peggiora la qualità di vita  aumenta le richieste di interventi sanitari e dunque i costi sanitari….

…..perciò ? occorre ricercare la sicurezza nutrizionale come risultato della responsabilità di molteplici figure (medici, infermieri, oss, assistenti privati, famigliari) che diventano INDISPENSABILI nel momento in cui attuano OGNUNO la propria parte

IL PIANO DI GESTIONE riabilitativo e/o di modificazione alimentare, dovrebbe essere condiviso oltre che col paziente, anche con tutti i suoi caregiver per una maggiore CONSAPEVOLEZZA di ciò che è o non è opportuno attuare in ogni singolo caso

OBIETTIVI DELL’ALIMENTAZIONE ORALE Fornire adeguati apporti di tutti i nutrienti (compresi i LIQUIDI !!) Garantire la sicurezza del paziente Facilitare l’assunzione degli alimenti

AL MOMENTO DEL PASTO…. Una buona igiene orale può stimolare la produzione di saliva e il gusto Un ambiente tranquillo (no TV e/o radio) favorisce l’impegno del paziente nel deglutire Un paziente sveglio, riposato, senza dolore, riesce ad alimentarsi meglio!! L’osservazione delle abilità del paziente a comunicare difficoltà nella deglutizione, permette di evidenziare quindi prevenire complicanze!!

ALIMENTAZIONE ORALE INADEGUATA ASSOCIATA A DISFAGIA NON RICONOSCIUTA/NON TRATTATA…… RIDOTTO INTROITO ALIMENTARE  malnutrizione e disidratazione ASPIRAZIONE DI CIBI E/O LIQUIDI NELLE VIE AEREE  maggior rischio di infezioni polmonari (polmoniti ab ingestis!!!)  aumento della mortalità (anche per soffocamento)

CARATTERISTICHE FISICHE DEGLI ALIMENTI Consistenza Viscosità/scivolosità Coesione Omogeneità Temperatura Colore Sapore Dimensione del boccone

CONSISTENZA:classificazione secondo il GISD (gruppo italiano di studio sulla disfagia) Alimenti e liquidi permessi Liquida Acqua, Caffè, The, Tisane, Camomilla, Vino, Birra Liquidi naturalmente densi Latte, Nettare di frutta (succo di ananas, di mela), centrifugati di frutta e/o verdura Semiliquida A Salsa di pomodoro, Passato di verdura liquido, Frappè di frutta, Succhi di frutta, Semolino liquido, Yogurt da bere, Bevande a base di latte Semiliquida B Yogurt cremosi senza pezzi di frutta, Dessert cremosi, Creme di cereali, Creme dolci, Creme di verdura/legumi, Purea di frutta e verdura, Purea di Patate, Omogeneizzati di Frutta, Sorbetti di frutta Semisolidi C Budini, Omogeneizzati di carne e derivati, Omogeneizzati di pesce o di formaggi, Formaggi freschi (ricotta, robiola), Mousses salate e dolci, Polenta, Flan, Semolino solido, Panna cotta Solidi D MOLTO COESI: Mela cotta, Soufflè, Gnocchi, Sformati, Omelette non farcite POCO COESI: Pan carrè, Omelette farcite, Polpettoni, Polpette, Uovo sodo, Pasta, Verdura cotta non filamentosa, Torte morbide, Merendine, Granita Casalinga Solidi E Sono inclusi tutti gli alimenti che non sono modificati e richiedono una valida masticazione.

VISCOSITA’/SCIVOLOSITA’ grazie alle quali il boccone scivola con facilità senza provocare attrito, al suo passaggio sulle pareti del canale alimentare; le si può aumentare con l’aggiunta di condimenti untuosi agli alimenti COESIONE garantisce la compattezza del boccone, che non si deve sbriciolare durante la deglutizione (NO grissini, riso, crackers)

OMOGENEITA’ TEMPERATURA DEL CIBO COLORE DEL CIBO assicura che il boccone assunto sia formato da particelle di uguale consistenza e dimensione (NO pastina in brodo,minestrone) TEMPERATURA DEL CIBO per poter stimolare la deglutizione dovrebbe essere maggiore o minore di quella corporea che è pari a 36-37° C la temperatura simile a quella corporea non stimola la percezione del boccone durante le fasi della deglutizione COLORE DEL CIBO è importante considerarlo soprattutto in presenza di cannula tracheale, per poterlo distinguere dalle secrezioni bronchiali(giallo paglierino)

SAPORE DEL CIBO può esercitare vari effetti potendo stimolare la salivazione e la sensazione del boccone, ma anche facilitare l’aspirazione nelle vie respiratorie per es. il sapore “acido”, ha l’effetto di aumentare la secrezione salivare è da evitare in caso di scialorrea, scarso controllo linguale, ipomobilità faringea DIMENSIONI DEL BOCCONE le dimensioni ideali del boccone, sono da valutare in funzione delle specifiche difficoltà presentate

COME MODIFICARE LE CARATTERISTICHE FISICHE DEGLI ALIMENTI COME MODIFICARE LE CARATTERISTICHE FISICHE DEGLI ALIMENTI? Consistenza e viscosità Tramite frullatura, macinazione, omogeneizzazione Tramite l’impiego di addensanti naturali o del commercio Tramite l’impiego di lubrificanti (olio, burro, salse, saliva artificiale,etc) Tramite l’impiego di diluenti (brodi, succhi, latte, brodi, etc)

Come modificare il sapore? condimenti quali: grassi, oli, sale, zucchero, miele essenze aromatizzanti: timo, prezzemolo, basilico,aceto, origano, alloro spezie: pepe, cannella, senape, noce moscata, chiodi di garofano, peperoncino, zafferano aromatizzanti artificiali (sapore dolce e amaro)

Come modificare il colore? coloranti artificiali blu di metilene (controindicato in caso di favismo)

LA DIETA NUTRIZIONALMENTE COMPLETA : Gruppo della carne e derivati, pesci e uova, ricchi di proteine e ferro Gruppo del latte e derivati, ricchi di proteine, calcio e fosforo Gruppo degli ortaggi e frutta,ricchi di sali minerali, vitamine e fibre Gruppo dei cereali e derivati e delle patate, ricchi di carboidrati Gruppo dei legumi, ricchi di proteine vegetali e fibre Gruppo dei grassi ed oli da condimento, apportano energia Gruppo degli zuccheri e dolci, ricchi di energia a rapida disponibilità Gruppo delle bevande, ricchi in liquidi

le CARNI e i PESCI possono essere omogeneizzati, tritati o a piccoli pezzi (purchè non asciutti) le UOVA possono essere in camicia, strapazzate o sode oppure un ingrediente di preparazioni dolci e salate

il LATTE può essere addensato se necessario, è utilizzabile come diluente per la preparazione di frullati e creme, può essere in polvere per aumentare l’apporto calorico/proteico i FORMAGGI possono essere assunti sotto forma di soufflè o sformati, sono sconsigliati se assunti da soli: es. provolone, groviera ECCESSIVAMENTE DURI- parmigiano, feta ECCESSIVAMENTE FRIABILI- formaggini, stracchino SCARSAMENTE VISCOSI- fiocchi di latte, mozzarella DISOMOGENEI e se riscaldati FILANTI

i CEREALI e le PATATE sono assumibili modificandone consistenza ed omogeneità; NO cereali integrali i LEGUMI a causa della elevata quantità di fibra sono utilizzabili passati prediligere i GRASSI VEGETALI (olio di oliva ricco di A.G. monoinsaturi) gli ORTAGGI sono utilizzabili sotto forma di creme/passati o flan, oppure cotti, purchè non filacciosi la FRUTTA è utilizzabile frullata, spremuta o centrifugata secondo necessità, eventualmente addensata; sbucciarla sempre ed evitare quella ricca di semini e fibra; evitare la frutta acidula (agrumi) in caso di mucosite o scialorrea

i DOLCI sono utili per aumentare l’apporto calorico; sono indicati budini, panna, bavaresi, zabaione, mousses di frutta; lo ZUCCHERO ed il MIELE sono utilizzabili per addolcire alimenti o bevande

le BEVANDE (acqua, the, infusi) in caso di disfagia per i liquidi sono utilizzabili solo addensate o gelificate; vino,birra e liquori se non controindicato, sono eventualmente utilizzabili in piccole quantità per aromatizzare creme o dessert

FABBISOGNO IDRICO: sotto che forma si possono somministrare i liquidi per os ? ACQUA GELIFICATA PRONTA dalla consistenza gelatinosa data da gomme, quali gomma di guar, gomma xantana POLVERI DEL COMMERCIO: addensanti a base di miscele di amidi gelificanti a base di miscele di gomme ADDENSANTI NATURALI

ADDENSANTI NATURALI Gelatine a freddo in polvere: si possono aggiungere a bevande calde o fredde, senza alterarne il sapore (utilizzate in pasticceria) Gelatine in fogli: richiedono la cottura si possono utilizzare per la preparazione di alimenti dolci o salati sotto forma di “aspic” o di “gelatine” Fecola di patate e farine di farine di cereali (di mais e tapioca, di riso): da aggiungere durante la cottura di alimenti dolci e salati

POLVERI ADDENSANTI caratteristiche: richiedono tempi anche lunghi di preparazione e molta accuratezza, data la tendenza alla formazione di grumi cambiando la manualità da persona a persona, la consistenza ottenuta può essere variabile temperatura e tipologia di alimenti e bevande,possono influire sul risultato della preparazione la stabilità nel tempo della consistenza, non è garantita

POLVERI GELIFICANTI Caratteristiche: i tempi di preparazione sono minori,e vi è maggior facilità di utilizzo vi è minore suscettibilità alla manualità dell’operatore è garantita la stabilità nel tempo della consistenza le qualità organolettiche della preparazione sono migliori

AL TERMINE DEL PASTO... VERIFICARE COSTANTEMENTE LA QUANTITA’ DI CIBO E DI LIQUIDI ASSUNTI DAL PAZIENTE è possibile individuare situazioni carenziali CONTROLLARE IL CAVO ORALE ED ATTUARE UNA BUONA IGIENE si evita il rischio che residui di cibo vengano aspirati

TIPOLOGIE DI DIETE IN RELAZIONE ALLE CONSISTENZE: Dieta LIQUIDA Dieta SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA Dieta SOLIDA

DIETA LIQUIDA: Sotto questa denominazione è intesa una dieta basata su alimenti che rientrano nella Categoria Liquida della Commissione Nazionale sulla Terminologia comune per le Consistenze del GISD. Prevede alimenti liquidi quali: latte,nettari di frutta, yogurt da bere, omogeneizzati/liofilizzati disciolti in brodi, farine di cereali diluite con brodi

Esempio di dieta a consistenza liquida COLAZIONE: bevanda a scelta tra the, caffè con zucchero o dolcificante latte intero cc 200 + biscotto granulato gr 20 META’ MATTINO: nettare di frutta cc 200 oppure yogurt da bere cc 125 oppure succo di frutta gusti vari cc 200 diluito con acqua o latte PRANZO: crema di semolino, crema di cereali tipo avena, mais-tapioca diluiti con brodi o centrifughe di verdure cc 200, + olio gr 5 e parmigiano gr 10 secondo piatto liquido cc 150 (omogeneizzati, liofilizzati diluiti con brodi) + olio e parmigiano gr 10 MERENDA: come indicato per metà mattina CENA: come indicato per pranzo COMPOSIZIONE BROMATOLOGICA Pr 55-60 gr Lip 45-50 gr Gluc 115-125 Kcal 1100-1200

DIETE SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA: Sono diete omogenee, frullate, setacciate; non possono essere mangiate con la forchetta, non possono essere disposte in strati possono essere più o meno dense

ALIMENTI IDONEI Esempi di SEMILIQUIDI : yogurt cremosi dessert cremosi omogeneizzati di frutta sorbetti di frutta Esempi di SEMISOLIDI : budini omogeneizzati di carne o di formaggio ricotta mousse di carni o prosciutto panna cotta polenta

Esempio di diete a consistenza semiliquida/semisolida COLAZIONE: latte intero cc 200 + biscotto granulato gr 30(2-3 cucchiai) o n° 4 fette biscottate oppure acqua cc 250 + farina lattea gr 30-40 (5-6 cucchiai) oppure the cc 200 + biscotto granulato o fette biscottate PRANZO E semolino gr 40 (in brodo cc 200) + olio e parmigiano gr 10 CENA: oppure crema di legumi cc 250 + olio e parmigiano gr 10 oppure crema di riso/avena/mais-tapioca gr 50 (in brodo cc 200) + olio e parmigiano gr 10 frullato di carne/pesce/prosciutto gr 100 + olio e parmigiano gr 10 n° 2 vasetti di omogeneizzato di carne/pesce (disciolti in brodo cc 150-200) + olio e parmigiano gr 10 purea di frutta gr 150 n° 1 vasetto di omogeneizzato di frutta MERENDA: crema dolce cc 125 yogurt cremoso cc 125 COMPOSIZIONE BROMATOLOGICA: Pr 65-70 gr Lip 60-65 gr Gluc 140-150 gr Kcal 1400-1500

DIETA SOLIDA: E’ una dieta non frullata, non setacciata, basata su alimenti più o meno coesi riducibili a pezzetti o a purea con la forchetta; richiede poca masticazione

verdura cotta non filamentosa ALIMENTI IDONEI Esempi di SOLIDI : mela cotta soufflè gnocchi sformati pancarrè uovo sodo polpette pasta verdura cotta non filamentosa merendine

Esempio di dieta a consistenza solida COLAZIONE: latte intero cc 200 + biscotti da colazione gr 15-20 o fette biscottate oppure the cc 200 + biscotti da colazione gr 30-40 o fette PRANZO: pasta gr 50 di piccolo formato, con sughi a piacere, + olio e parmigiano gr 10 carne di qualsiasi tipo tenera o tritata gr 100 + olio gr 5 pesce senza lische gr 150 + olio gr 5 verdure ben cotte e morbide gr 100 + olio gr 10 frutta cruda ben matura o cotta gr 150 MERENDA: pane morbido gr 50 + formaggio morbido o prosciutto cotto gr 30 CENA: semolino gr 30 o passato di verdure o creme di cereali carne di qualsiasi tipo tenera o tritata gr 100 + oli gr 5 pesce senza lische e filamenti gr 150 + olio gr 5 pane morbido gr 50 COMPOSIZIONE BROMATOLOGICA: Pr 75-80 Lip 70-75 Gluc 195-200 Kcal 1600-1700

ALIMENTI A CONSISTENZA MODIFICATA Si tratta di alimenti frullati pronti all’uso oppure liofilizzati, reperibili presso le farmacie o negozi specializzati.

INTEGRATORI DIETETICI Si tratta di prodotti più o meno densi oppure cremosi, con differenti composizioni (ipercalorica, iperproteica, etc) prescrivibili su indicazione medica specialistica.

GRAZIE A TUTTI PER L’ATTENZIONE