SINDROMI MIOFASCIALI Dott. Mauro Dimaggio Dott.ssa Sara Di Renzo XX CONGRESSO NAZIONALE SICD - ROME REHABILITATION 2011 Sindromi algiche del distretto lombo-sacrale e dell’arto inferiore

DOLORE MUSCOLARE Interessa circa il 10% della popolazione statunitense (Alvarez D.J. 2002 ) Riguarda dal 30 al 85% dei pazienti che si rivolgono ad uno specialista per la terapia del dolore (Tough EA et al 2008) Negli Stati Uniti 44 milioni di persone hanno punti trigger attivi (Affaitati G. 2009) La prevalenza è maggiore nel sesso femminile ( 54% rispetto al 45% degli uomini), in un età compresa tra i 27 ed i 50 anni (Vázquez-Delgado et al 2009)

DOLORE MUSCOLARE Sindrome miofasciale; Sindrome fibromialgica; Patologia da sovraccarico muscolare; Traumi muscolari; Miopatie infiammatorie; Claudicatio intermittens; Contratture antalgiche, crampi muscolari; Neoplasie primitive del muscolo; Infezioni; Malattie che si accompagnano ad ipertono neuromuscolare; Neuropatie periferiche; Malattie del metabolismo muscolare; Ipotiroidismo; Alcolismo ed uso di farmaci; Malattie psichiatriche. I nocicettori sono formati da terminazioni nervose libere non da recettori specializzati. Due tipi di fibre afferenti termici e meccanici/ polimodali. Attivare -k,serotonina ,bradichinina,istamina….sensibilizzare sost p,leucotrieni, prostaglandine. Controllo avviene attraverso controllo a cancello o attraverso controllo endogeno del dolore. Primo è naloxone indip in secondo dipendente. Le fibe a-delta e a-c sono quelle che trasmettono il dolore. Quelle tattili e termiche sono abeta non dolorifiche.

PATOGENESI DEL DOLORE MIOFASCIALE TRAUMI O AGENTI CRONICI MICROLESIONE MUSCOLARE (SARCOLEMMA O RETICOLO ENDOPLASMATICO) Ca++ LIBERO ENDOPLASMATICO ACCORCIAMENTO STABILE MUSCOLARE E DEFICIT DI RICAPTAZIONE DEL Ca++ DISFUNZIONE ACETILCOLINA/COLINESTERASI ACCUMULO NORADRENALINA ALTERAZIONI METABOLICHE Naturalmente anche la postura puo essere un trfrauma quindi i muscoli piu interessati sono quelli posturali. La cronmicizzazione dipende da: 1processi flogistici cronici che sensi-attivano le terminazioni nervose- danneggiandole rendendole piu sensibili alla noradrenalina.la noradrenalina aumenta la frequenza di scarica delle fibre. Cio provoca atttivazione del simpatico con ischemia( ACCUMULO DI ACIDI PROSTAGLAND,SEROTONINA)e danno. 2 meccanismi centrali con squilibrio centrale del controllo del dolore ( circuiti neuronali autoattivantisi)+ strees (Wheeler AH 2004) (Simons et al 1999)

SINDROMI FIBROMIOALGICHE FIBROMIALGIA SUBSTRATO ANATOMICO MODESTO O NEGATIVO IMPORTANTE COMPONENTE PSICOLOGICA TURBE DELLA NOCICEZIONE CON IPERALGESIA FORMA GENERALIZZATA FORMA LOCALIZZATA SINDROME MIOFASCIALE

SINDROME MIOFASCIALE Disturbo del tessuto muscolare caratterizzato dalla comparsa in ben definite “target area” di bendellette muscolari dolorose dette “trigger points” con le seguenti caratteristiche Dolorabilità profonda circoscritta Dolore riferito in risposta alla digitopressione del trigger point Contrazione muscolare localizzata evocata dalla compressione della porzione di muscolo contenuta nella zona trigger Trigger point Diagnosi anche ecografic rha 2011

SINTOMATOLOGIA SINDROME MIOFASCIALE Proiezione del dolore in distribuzioni topografiche specifiche Dolore sordo, profondo che non segue una distribuzione né segmentale, né neurologica né tipica del dolore viscerale La gravità sintomatologica non è correlata alla grandezza del muscolo sede del trigger point Esistono diversi fattori aggravanti o slalentizzanti la sintomatologia dolorosa Debolezza e rigidità dei muscoli coinvolti Nelle zone di irradiazione si può assistere a turbe del sistema nervoso autonomo

PROIEZIONE DEL DOLORE SCM SCALENI ELEVATORE DELLA SCAPOLA SINTOMATOLOGIA PROIEZIONE DEL DOLORE SCM SCOM , ELEVATORE DELLA SCAPOLA, SCALENI SCALENI ELEVATORE DELLA SCAPOLA

SINDROME MIOFASCIALE Alcuni fattori possono attivare un trigger point SINTOMATOLOGIA SINDROME MIOFASCIALE Alcuni fattori possono attivare un trigger point Tensioni posturali Costrizioni dei muscoli deficit nutrizionali Insufficienze metaboliche o endocrine Fattori psicologici 1 arto piu lungo. ATM, SEDUTE NN ADATTE, 2 CINGHI spalle 3 b1,b6,b12ca ferro e magnesio 3 ipotiroidismo ipoglicemia

SINDROME MIOFASCIALE DIAGNOSI Elemento Fibromialgia Dolore Miofasciale Sesso Prevalentenza femminile Nessuna prevalenza Frequenza Poco frequente Molto comune Dolore provocato 12-13 tender points ben individuati e definiti Trigger points miofasciali in numero variabile e reperibili in un qualsiasi muscolo Tipo di dolore Diffuso e cronico da oltre 3 mesi Dipendente in qualità ed estensione dalla posizione del TP. Non curato cronicizza e genera altri TPs. Interferenza con il sonno Tipiche Non comune Influenza delle variazioni meteorologiche Frequente Comune Rigidità Generalizzata Confinata ai muscoli interessati Debolezza muscolare Rara Limitazione funzionale Dubbia Frequente e relativa ai muscoli colpiti Risposta localizzata in contrazione del muscolo Frequente; segno patognomonico se presente Cura Polispecialistica Disattivazione dei trigger points Deficit ematico di triptofano. Dsfunsione soono rem, givani donne, . I tender point si trovano a livello muscolare entesi tessuti molli, non si irradiano, dolore persiste, non cè bendelletta, in sedi tipiche,colon irritabile, 11 tender almeno bil ( inserzione sub occipitale trapezio, epicondilo,sovraspinato,regione retrotrocanterica

ESAME OBIETTIVO SINDROME MIOFASCIALE Diminuzione del ROM articolare del muscolo colpito Allungamento e contrazione muscolare dolorosa Diminuzione della capacità contrattile massima del muscolo Disturbi autonomi della zona di proiezione del punto grilletto In alcuni casi la cute può presentare dermografia e panniculosi La palpazione a scatto del trigger point evoca una rapido contrazione locale

COMPRESSIONE ISCHEMICA TERAPIA COMPRESSIONE ISCHEMICA ALLUNGAMENTO DEL MUSCOLO COMPRESSIONE COL POLLICE DEL TP OPERARE UNA PRESSIONE DI 9-13 KG PER 1 MINUTO Applica una pressione sostenuta al PT per un tempo abbastanza lungo e con una forza sufficiente ad inattivarlo. Simile lo shiatzu (Simons et al 1999)

MASSAGGIO Rolfing “rotolamento della cute” Massaggio a frizione TERAPIA MASSAGGIO E’ indicato solo quando i TP sono latenti e causano un dolore proiettato trascurabile Massaggio a frizione Rolfing “rotolamento della cute” Massaggio ad impastamento Massaggio con frizione profonda di Cjriax massaggio a frizione per muovere tessuti superficiali sopra. Ciriax massaggio applicato trasversamelte

TRATTAMENTO FIBROLITICO TERAPIA TRATTAMENTO FIBROLITICO Il trattamento fibrolitico secondo Marcelli si effettua attraverso un massaggio trasversale rispetto al fascio muscolare Si può ridurre l’attrito attraverso l’uso di gel all’arnica. Alla fine del trattamento si effettua un allungamento del muscolo e successivo accorciamento Inattivare TP satelliti (Simons el al 1999)

TERAPIA STRETCH AND SPRAY Stiramenti longitudinali progressivi, lenti e ripetuti. Contemporaneamente allo stretching si effettua sul muscolo e sul TP la nebulizzazione del liquido refrigerante La tecnica senza spray si avvale di allungamenti longitudinali e trasversali. (Simons et al 1999) ( Cummings et al 2001)

TENS, ULTRASUONI E LASER TERAPIA TENS, ULTRASUONI E LASER Applicazione diretta sul TP Gli US vengono utilizzati con intensità di circa 0.5-1,5 Watt/cm ( Kiralp MZ 2006) Il laser può essere utilizzato anche sui punti di agopuntura (Hou CR et al 2002) TENS con frequenza a 0.66Hz e intensità alta ( Gemmel 2011)

AGOPUNTURA E DRY-NEEDLING TERAPIA AGOPUNTURA E DRY-NEEDLING La tecnica del dry-needling utilizza l’infissione di aghi direttamente nel TP, senza rispettare i meridiani energetici. Questo evoca una contrazione locale muscolare con liberazione di endorfine. Risultati contradditori e non significativi rispetto al placebo (Tough EA et al 2009).

TERAPIA INFILTRAZIONI L’infiltrazione dei punti trigger può essere effettuata con una soluzione di 3cc anestetico allo 0,5% (procaina, lidocaina, mepivacaina ecc) o in alcuni casi con farmaci omeopatici. Generalmente la risoluzione del dolore associato al TP è quasi immediata.( Blocco dei nocicettori?) L’infiltrazione con tossina botulinica ha un basso rapporto costi/benefici. NEGLI ULTIMI ANNI SI è AFFERMATA LA TECNIVA ECOGUIDATA. FARE DIAGNOSI TRAMITE ECO è DIFFICILE MA SI PUO USARE PER INIETTARE IN MANIERA PRECISA. BLOCCO GRANDE NERVO OCCIPITALE O RAMO DEL NERVO DORSALE. PIU SICURO (Wong 2011)

CONCLUSIONI La prognosi della sindrome miofasciale è in relazione con la durata della condizione Eliminare le condizioni attivanti i TP Possibile diagnosi strumentale in futuro L’uso combinato di terapie può portare alla risoluzione dei TP

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