Percorsi Diagnostico-Terapeutici e Impatto Organizzativo Dott.ssa Patrizia Cuccaro Dottore di Ricerca in Economia e Management delle Organizzazioni e delle Aziende Sanitarie Direzione Generale AOU «Federico II»-Napoli Direzione Generale AO «San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona»-Salerno patriziacuccaro@hotmail.it

Tecnologia e Organizzazione Evoluzione dell’approccio … Nell’approccio tradizionale, l’HTA si sostanzia come supporto alla valutazione dell’appropriatezza assoluta delle tecnologie, supportando scelte a livello centralizzato. Gli studi di management hanno, tuttavia, mostrato l’esistenza di uno stretto legame tra tecnologia e variabili organizzative, così come il ruolo che la disponibilità di risorse e competenze a livello aziendale può avere nella variabilità dell’efficacia e dell’efficienza anche con l’utilizzo delle medesime tecnologie.

Tecnologia e Organizzazione (2) PROSPETTIVE E MODELLI IMPERATIVO TECNOLOGICO IMPERATIVO ORGANIZZATIVO DETERMINISMO «SOFT»

Tecnologia e Organizzazione IMPERATIVO TECNOLOGICO Influenza unidirezionale e casuale della tecnologia sul comportamento Tecnologia come vincolo autonomo e formale. Rientrano in questo approccio le prospettive delle “contingenze strutturali”: necessità dell’azienda di adattarsi rispetto alle specifiche caratteristiche delle tecnologie (Grandori, 1984, 1995; Ravagnani, 2000). «Vivo o morto tu verrai con me.» ROBOCOP

Tecnologia e Organizzazione MODELLO A DIFFUSIONE In tali studi si è ritenuto di predire le caratteristiche dell’assetto organizzativo in funzione del tipo di tecnologia adottata (Woodward, 1965). Il MODELLO A DIFFUSIONE presuppone che la tecnologia “possa viaggiare attraverso la società ed avere un impatto ai suoi diversi livelli” (Latour, 1987), in virtù di una forza interna capace di influenzare l’organizzazione.

Tecnologia e Organizzazione IMPERATIVO ORGANIZZATIVO Sarebbero le esigenze organizzative a determinare la tecnologia. L’uomo, secondo questa prospettiva, ha possibilità di scelta tra tutte le opzioni della tecnologia e, soprattutto, pieno controllo delle conseguenze. Questa scuola di pensiero enfatizza una prospettiva di soggettivismo o di determinismo organizzativo (Sampler, 1996; Pontiggia, 1997; Ravagnani, 2000).

Tecnologia e Organizzazione MODELLO TRASLAZIONALE La tecnologia è endogena all’organizzazione e ai suoi processi; la tecnologia non può essere separata dall’organizzazione in cui opera né dai suoi utilizzatori, ma coevolve con essi contribuendo a nuove forme organizzative

Tecnologia e Organizzazione DETERMINISMO «SOFT» La tecnologia è una forza esterna che ha in ogni caso un impatto sull’assetto organizzativo, seppur attenuato e mediato dall’uomo e dal contesto organizzativo. Essa non rappresenta la “material cause” del cambiamento organizzativo ma il “material trigger” in grado di generare dinamiche sociali che conducono a conseguenze strutturali prevedibili o meno (Barley, 1986).

La rilevanza della strategia tecnologica (1) L’innovazione non è mai solo tecnologica, ma anche sempre organizzativa

Flash back alla definizione di tecnologia …Tecnologia sanitaria è… l’insieme dei componenti o qualsiasi altro elemento che permette l’erogazione dei servizi assistenziali, ovvero “l’insieme di farmaci, strumenti, procedure mediche e chirurgiche utilizzate per la prevenzione, la diagnosi, il trattamento e la riabilitazione della malattia” (Jonsson e Banta, 1999).

Flash back alla definizione di tecnologia (2) …Tecnologia sanitaria è… L’Office of technology assessment (Ota) include non solo strumenti, apparecchiature, farmaci e procedure medico-chirurgiche impiegati nell’erogazione di servizi sanitari, ma anche i sistemi organizzativi e di supporto attraverso i quali l’assistenza sanitaria viene fornita. La definizione data dall’Ota, peraltro molto simile a quella fornita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, include, oltre ad una componente tangibile, importanti elementi intangibili.

Percorso Diagnostico-Terapeutico …per definizione è… sequenza di prestazioni ed interventi forniti da professionisti, con differenti competenze e abilità, ad un paziente affetto da una patologia complessa in una determinata realtà assistenziale fin dal momento in cui avviene il contatto con la struttura…o, anche… …l’iter complessivo (clinico e organizzativo) ritenuto necessario per risolvere il problema di salute sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse professionali a disposizione dell’ospedale in un certo periodo storico

Percorso Diagnostico-Terapeutico e Tecnologia

Percorso Diagnostico-Terapeutico e Tecnologia Il PDTA è una tecnologia sanitaria. Come tale, deve essere oggetto di TA

Percorso Diagnostico-Terapeutico e Tecnologia Il PDTA è influenzato dall’introduzione di una tecnologia sanitaria in un contesto assistenziale. Come tale, deve essere una dimensione valutativa del TA Il PDTA è una tecnologia sanitaria. Come tale, deve essere oggetto di TA

Tecnologia e impatto sui PDTA IMPATTO ECONOMICO DELLA CATENA ORGANIZZATIVA OPERATORI E ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO STRUTTURA, RELAZIONI E SISTEMA COMPETITIVO PAZIENTI E OUTCOMES

Tecnologia e PDTA: impatto economico-organizzativo Una metafora «in prestito» Il cambiamento organizzativo derivante dall’innovazione raramente è circoscritto alla specifica procedura clinico-operativa cui è rivolto; Più frequentemente richiede di agire su variabili organizzative multiple e più o meno limitrofe al singolo processo oggetto di innovazione Sailing ship effect, riferito al comportamento dei produttori di barche a vela dopo la comparsa delle prime barche a vapore nelle rotte commerciali del nord atlantico (Gilfillan, 1935). Fenomeno per cui un vecchio prodotto, che ha rivestito per lungo tempo il ruolo di dominant design nel proprio mercato, può sopravvivere ad una innovazione tecnologica e diventare un bene esclusivo attraverso un’accelerazione del suo tasso di innovazione come conseguenza della “paura”, da parte delle imprese che sino ad allora lo hanno sviluppato e commercializzato, di essere rimpiazzato dai prodotti innovativi proposti al mercato dalla concorrenza.

ESEMPIO INCREMENTO DEI COSTI DI OSPEDALIZZAZIONE PER LA TIROIDECTOMIA A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DEL MONITORAGGIO INTRAOPERATORIO DEI NERVI TECNICA TRADIZIONALE: 3.471 EURO TECNICA INNOVATIVA IN UN CENTRO=1/SETT 3.770 EURO TECNICA INNOVATIVA IN UN CENTRO>5/SETT: 3.713 EURO

Tecnologia e PDTA: impatto ergonomico L’ergonomia cognitiva L’usabilità della nuova tecnologia è in grado di influenzare la sicurezza d’uso, l’efficacia – e, quindi, l’outcome - i tempi di esecuzione – e, quindi, i costi di processo e la soddisfazione di operatori e utenti Può influenzare il processo di penetrazione della tecnologia nell’organizzazione … I golfi di Normann La fluidità di interazione tra l’uomo che opera in un sistema e il sistema stesso può essere scomposta in quelli che Norman (1988) definisce: golfo dell’esecuzione e golfo dell’interazione, ovvero le distanze cognitive che esistono tra intenzione ed esecuzione e tra quest’ultima e la valutazione del risultato. Secondo l’approccio cognitivo all’ergonomia, quanto più i due golfi sono ampi, tanto è più insicura e rischiosa e meno immediata e fruibile l’interazione tra uomo e sistema.

Tecnologia e PDTA: impatto su strutture, relazioni e competizione professionale Mutua interdipendenza tra ultraspecializzazione professionale indotta dalla innovazione tecnologica (Greer, 1998) e la sofisticazione indotta dai sottogruppi professionali (Cosmi, 2003), che la usano come importante arma competitiva professionale Si crea un effetto circolare che alimenta, da un lato, lo sviluppo di nuove specialità indotto dalla tecnologia e, dall’altro, uno stimolo alla specializzazione tecnica e tecnologica indotta dagli stessi sottogruppi professionali.

Tecnologia e PDTA: impatto sull’utenza (outcomes, soddisfazione e empowerment) L’innovazione può generare Alte aspettative dell’utenza (i c.d. «magic bullet» nelle terapie oncologiche) Differenze in termini di accessibilità ed equità Differenti benefici (outcomes) e soddisfazione Ridefinizione dell’offerta di cure e del rapporto medico-paziente (alfabetizzazione sanitaria – Health Literacy) Health IKEA … il paziente informato

PDTA come Tecnologia È efficace? È appropriato rispetto alle indicazioni prescritte? È sicuro? Semplifica? È tempestivo? È appropriato con riferimento al setting di cure? Variabili (e standard) cliniche Variabili (e standard) economiche Variabili (e standard) organizzative È efficiente? È performante? È economico?

Cardio TC vs Angiografia Coronarica ESEMPIO: Cardio TC vs Angiografia Coronarica

Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica PDTA come Tecnologia Efficacia, appropriatezza (1) Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica

Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica PDTA come Tecnologia Efficacia, appropriatezza (2) Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica

Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica PDTA come Tecnologia Processi (1) Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica Percorso Diagnostico per pazienti con patologia stabile delle coronarie Pasternak et al, 2009

Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica PDTA come Tecnologia Processi (2) Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica Percorso Diagnostico con potenziale contributo della Cardio TC per pazienti a basso/moderato rischio di sindrome coronarica acuta Pasternak et al, 2009

Cardio TC vs angiografia coronarica PROCESSI (3) Coronarografia con CT Coronarografia Invasiva Tempo di ospedalizzazione 1 ora 4-5 ore (preparazione e f-u) Durata procedura < 5 min Rischio Limitato. Correlato a esposizioni, allergie MDC Limitato. Morte, stroke, sanguinamenti, infezioni Caratteristiche della Cardio-TC vs Coronarografia Angiografica: impatto strutturale e sui processi organizzativi Schussler et al, 2005

PDTA come Tecnologia Processi (4) Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica Tecnica e strategia TC 64 TC 64 con ECG retro TC 64 con ECG pros TC 64 con ECG pros + altre strategie Angiografia tradizionale Dosi in mSv 30 15-20 5-6 1 3-9

PDTA come Tecnologia Processi (4.bis) Tecnica Flash Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica Tecnica e strategia TC 64 TC 64 con ECG retro TC 64 con ECG pros TC 64 con ECG pros + altre strategie Angiografia tradizionale Dosi in mSv 30 15-20 5-6 1 3-9 Tecnica Flash Tecnica Step & Shot

Cardio TC vs angiografia coronarica PROCESSI/STRUTTURA Introduce una specifica cooperazione tra Cardiologi e Radiologi

Cardio TC vs angiografia coronarica PROCESSI/STRUTTURA (2) Coronarografia con CT Coronarografia Invasiva Tempo per effettuare diagnosi 3,4 15,0 Costi (USA $) 1586 1872 Pz rivalutato dopo 6 mesi 2 7 Confronto tra Cardio-TC e Angiografia interventistica Godstein et al, 2007

Cardio TC vs angiografia coronarica PROCESSI/STRUTTURA (3) Livello 1 Comprensione principi base, indicazioni, applicazioni, limitazioni tecniche Training minimo 4 settimane ed esperienza interpretativa di almeno 50 casi. Il livello 1 non qualifica il professionista a interpretare esami Cardio TC in modo indipendente Livello 2 Training minimo 8 settimane ed esperienza interpretativa di almeno 150 casi con MDC. Esperienza su procedure TC speciali (es. ibridi con imaging nucleare o elettrofisiologia) Il livello 2 qualifica il professionista a interpretare esami Cardio TC in modo indipendente Livello 3 Training minimo 6 mesi (+ 6) ed esperienza interpretativa di almeno 100 casi senza MDC e 300 con MDC. Il livello 3 qualifica il professionista ad essere responsabile di una Cardio TC Livelli di expertise per l’esecuzione e l’interpretazione di esame cardio CT Budoff et al, 2006

Cardio TC vs angiografia coronarica STRUTTURA CENTRALIZZAZIONE/DECENTRALIZZAZIONE. DISPERSIONE DELLA TECNOLOGIA Analisi della localizzazione della prestazione Analisi della struttura decisionale relativamente al posizionamento e utilizzo della tecnologia Analisi della localizzazione della nuova tecnologia all’interno dell’organizzazione Identificazione della struttura responsabile del controllo e della valutazione di utilizzo COSTI Analisi delle variazioni dovute all’utilizzo nei sistemi di pagamento e di rimborso Analisi degli eventuali costi aggiuntivi e modalità di copertura degli stessi Analisi degli eventuali incentivi per personale, per l’organizzazione o per il SS (economici, di carriera, dei processi organizzativi (es. riduzione DM), di trattamento (es. migliore outcome), di rimborso ecc Cardio TC vs angiografia coronarica STRUTTURA

Cardio TC vs angiografia coronarica CULTURA Opinioni e standard di riferimento del personale sanitario e dei pazienti Analisi dell’accettabilità del trattamento da parte dei pazienti o del personale Analisi delle modifiche da apportare legate all’utilizzo della nuova tecnologia rispetto alle routines e alle tradizioni esistenti Analisi delle modifiche da apportare rispetto alla percezione e alla comprensione del trattamento Analisi delle percezioni positive (vantaggio) o negative (svantaggio) da parte dei differenti gruppi professionali

Cardio TC vs angiografia coronarica GESTIONE Gestione problemi e opzioni associate ad una specifica tecnologia Gestione risorse (investimenti in tecnologia, formazione ma anche sistemi di monitoraggio costi) Coordinamento (interrelazioni tra enti, tra livelli di trattamento, tra unità organizzative) Definizione obiettivi (in relazione alla produttività, qualità e livello del servizio) Monitoraggio e controllo (sistemi informativi e di raccolta dati, potenziali indicatori) Valutazione attività e risultati (procedure e criteri per la valutazione)

Cardio TC vs angiografia coronarica GESTIONE (2) Criteri opzionali per la valutazione degli strumenti gestionali per una specifica tecnologia Verifica appropriato controllo delle risorse Verifica della trasparenza e semplicità delle modalità di gestione individuate Verifica dell’accettazione da parte dell’ente regolatore e della popolazione Verifica del raggiungimento degli obiettivi di equità di accesso Verifica della possibilità di gestire le interrelazioni tra unità e professionalità richieste Verifica della disponibilità delle competenze necessarie Verifica del livello di appropriatezza generato

Conclusioni: La valutazione di impatto organizzativo Rispetto alle altre dimensioni valutative dell’HTA, produce risultati con minor grado di trasferibilità a causa della rilevanza dei fattori di contesto. Può basarsi su analisi di evidenze scientifiche o su rilevazioni ad hoc di dati ed evidenze qualitativi e quantitativi.

Conclusioni: La valutazione di impatto organizzativo Relativamente semplice misurare variabili quantitative strutturali: posti letto, dimensioni, personale; di processo: descrizione di flussi di lavoro o tassi di utilizzo delle strutture; specifici eventi: outcomes.

Conclusioni: La valutazione di impatto organizzativo Molto più complesso è l’analisi delle variabili qualitative, fondamentali per disegnare una “mappa culturale” di prospettive, significati, valori ed interessi che i diversi stakeholders hanno nei confronti di specifiche tecnologie (Leyes, 2003).

Conclusioni: La valutazione di impatto organizzativo L’approccio etnografico (questionari, interviste, osservazioni dirette, case studies, tecnica Delphi) sono esempi di strumenti di raccolta mentre focus group e panel di consenso sono possibili metodi

GRAZIE DELL’ATTENZIONE