Malattia di Hirschsprung Prof. V. Jasonni, Dr. A. Pini Prato Divisione e Cattedra di Chirurgia Pediatrica Istituto Giannina Gaslini – Università degli Studi di Genova

Classificazione delle disganglionosi Intestinali Aganglie intestinali Ipoganglie intestinali Displasie neuronali intestinali Acalasia neurogena sfintere anale interno HSCR classica HSCR ultralunga Pure Associate HSCR Associate IND Associate ad aganglie o ipoganglie Deficit di rilasciamento Deficit di NADPH-diaforasi TCA TCSA Tipo A (deficit ortosimpatico) Tipo B (Iperplasia)

Pattern innervativo intestinale AChE Lamina propria Musc. mucosae Gangli Mioenterici NORMALE HIRSCHSPRUNG IPOGANGLIONOSI IND TIPO B

Malattia di Hirschsprung

Neurocristopatie Neurocristopatie semplici Neurocristopatie complesse Aganglia Intestinale Feocromocitoma Neuroblastoma Carcinoma midollare della tiroide Melanoma Neurocristopatie complesse Sindrome di Ondine Sindrome di Waardenburg-Saha MEN 2B

Malattia di Hirschsprung Neurocristopatia semplice caratterizzata da aganglia dell’intestino distale di variabile estensione Incidenza 1:5000 nati vivi Rapporto maschi:femmine > 4:1 Nati a termine Familiarità Associazioni sindromiche possibili (S. Down, S. Waardenburg-Saha, S. Ondine, etc.) Geni coinvolti Ret, EDN3, EDNRB, Sox10, GDNF

Incidenza di mutazioni Geni Hirschsprung Incidenza di mutazioni RET (AD) EDNRB EDN3 GDNF SOX 10 PHOX2B SIP1 NTN 17-20 % Generale 70-80 % Forme lunghe 50% Casi familiari 5-6% del totale

Quadro clinico

Sintomi e segni delle stipsi neurogene (disganglionosi intestinali) Ritardata emissione di meconio Parziale emissione di meconio Insorgenza sotto l’anno di età Assenza di evacuazioni spontanee Ampolla rettale sgombra di feci (HSCR) Masse fecali palpabili Crisi subocclusive o pseudostruttive Episodi enterocolitici associati

Approccio alla HD Diagnosi precoce (biopsia rettale) Valutazione intraoperatoria (biopsie estemporanee) Intervento one-stage Colostomia solo nei casi complicati

Metodologia: A paziente sveglio, senza sedazione né analgesia, si prelevano da 1 a 4 campioni di tessuto rettale dalle pareti laterali e posteriore e mai dalla parete anteriore. Durata dell’esame: 3’ – Dolore del bambino (0-10): 3 (come un clisterino)

Aspetti radiologici Immagine a “fumaiolo” soprattutto in proiezione latero-laterale Microcolon e megaileo in presenza di reflusso ileale nel caso di una TCA o TCSA

Manometria nella diagnosi della malattia di Hirschsprung Assenza delle fluttuazioni anorettali Assenza di rilasciamenti spontanei dello sfintere anale interno Assenza del R.A.I. Compliance da 0 a 2 ml/Hg Profilo pressorio anorettale > 25 mmHg Non più usata per la diagnosi di HSCR Usata solo per la diagnosi dell’acalasia neurogena dello sfintere anale interno Situzione normale (R.A.I. presente)

Aspetti intraoperatori Biopsie estemporanee sieromuscolari (non a tutto spessore) per la valutazione dei gangli e dell’innervazione

Quando la stomia? Enterocolite secondaria Occlusione Forme lunghe

Stomia di livello (colostomia/ileostomia) TCSA con importante estensione ileale

Opzioni chirurgiche per la malattia di Hirschsprung Pull-through laparotomico Soave Soave-Boley Duhamel Swenson Pull-through laparoscopico Soave-Georgeson Pull-through endorettale transanale (TEPT)

Enterocolite nella malattia di Hirschsprung Principale causa di morbilità e mortalità per la malattia di Hirschsprung 34% dei pazienti 8% preoperatorio 21% postoperatorio 5% pre- e post-operatorio Flogosi microscopica (infiltrazione, ascessi delle cripte, etc.) Alterazione dei meccanismi immunologici di barriera Anomalie a carico delle mucine Arnold Coran – HSCR meeting in Sestri Levante – Aprile 2004

Disganglionosi Intestinali

Ipoganglionosi Diagnosi preoperatoria difficile Diagnosi intraoperatoria con tecnica della AlfaNaftilEsterasi (ANE) PseudoHirschsprung Ispessimento muscolaris mucosae Lieve incremento AChE nella muscolaris mucosae

Acalasia Neurogena dello Sfintere anale interno Megaretto Mancato rilasciamento sfinteriale Ispessimento muscolaris mucosae Deficit NADPH-diaforasi

Displasia Neuronale Intestinale (IND) Definizione La IND è una complessa alterazione del “gut mini brain” in presenza di gangli mioenterici e sottomucosi

Quadro clinico Occlusione intestinale neonatale e/o perforazione intestinale Pseudo-ostruzione intestinale cronica Pseudo-Hirschsprung Stipsi cronica Enterocolite IND associata con altre malformazioni gastrointestinali

Diagnosi enzimoistochimica Anche per la IND il gold standard per la diagnosi è rappresentato dall’enzimoistochimica su biopsie rettali per suzione

Aspetti radiologici della Displasia Neuronale Intestinale localizzata

Trattamento chirurgico Enterostomie 27 casi Gastrostomie 1 caso Biopsie laparoscopiche 1 caso Duhamel 21 casi Anastomosi Ileo-rettale 6 casi In caso di RAI normale Incidenza di chirurgia ~ 18%