Dott. Plinio Rossato S.C. Ostetricia e Ginecologia URGENZE/EMERGENZE LEGATE AD INTERVENTO DI CHIRURGIA OSTETRICO-GINECOLOGICA Dott. Plinio Rossato S.C. Ostetricia e Ginecologia

URGENZE/EMERGENZE POST-INTERVENTO Emorragiche Infettive Polmonari Genitourinarie Cardiovascolari Neurologiche Psichiatriche Altre

URGENZE/EMERGENZE POST-CESAREO Sono più frequenti dopo un cesareo d’emergenza che dopo un cesareo programmato o urgente

CESAREO D ’EMERGENZA Rottura d’utero Prolasso del funicolo Gravi decelerazioni del BCF Emorragie Cesareo perimortem (arresto cardiaco materno) Altre

TC d’emergenza Controlli n 126 n 247 Emorragia >1.000 ml 7 5 Isterectomia 1 0 Febbre >38°C 20 11 Anestesia generale 29 4 Ricovero > 4 giorni 7 5 Morte materna 1 0

EMORRAGIA POST-PARTUM O POST-CESAREO Perdita ematica uguale o superiore a 1L verificatasi nelle 24 ore successive a un parto o a un taglio cesareo

EMORRAGIA POST-CESAREO Incidenza: 1-3% Cause : atonia uterina suture emostatiche mal eseguite coagulopatia da consumo coagulopatie ereditarie piastrinopenie o piastrinopatie ritenzione di membrane o di lembi placentari

ATONIA UTERINA POST-CESAREO fattori di rischio Gravidanza multipla- Polidramnios Distocie dinamiche Fibromiomi uterini Cicatrici uterine Corionamnionite Placenta previa

ATONIA UTERINA POST-CESAREO Fattori di rischio Diagnosi di CORIONAMNIONITE Febbre > 37,8 °C + almeno uno dei seguenti sintomi: Frequenza cardiaca materna >100/min Frequenza cardiaca fetale >160/min Dolorabilità uterina Liquido amniotico maleodorante

CORIONAMNIONITE Cause STD Alterazioni della microflora vaginale Interventi chirurgici sulla cervice uterina (cerchiaggio, conizzazione) Alterata risposta immunitaria materna Fumo

TERAPIA DELLA CORIONAMNIONITE Ampicillina 2g in vena ogni 6 ore + Gentamicina 1.0-1.5 mg/kg ogni 8 ore

EMORRAGIE POST-CESAREO COAGULOPATIE DA CONSUMO Preeclampsia-eclampsia HELLP sindrome Distacco intempestivo di placenta

HELLP sindrome Emolisi Enzimi epatici elevati Ipopiastrinemia Mortalità materna = 1%

HELLP SINDROME Modalità del parto Anche nei centri di terzo livello il 73% delle pazienti partorisce col taglio cesareo

HELLP SINDROME Eziologia ignota Patogenesi probabile: emolisi su base microangiopatica da cui deriva una coagulazione intravascolare e quindi la piastrinopenia Danno epatico deriva in parte da una coagulazione intravascolare distrettuale a livello del fegato

HELLP SINDROME Patogenesi del danno epatico Il CD95L è un fattore umorale prodotto dalla placenta e l’entità della sua produzione aumenta con la gravità della sindrome Il CD95L provoca l’apoptosi e la morte delle cellule epatiche ed è il principale meccanismo paogenetico delle malattie del fegato in genere

HELLP SINDROME Complicazioni più frequenti Coagulopatia intravascolare disseminata Distacco di placenta Emorragia post-partum o post cesareo Edema polmonare Insufficienza renale acuta Emorragia epatica Rottura del fegato Emorragia cerebrale

TERAPIA DELLA HELLP SINDROME CORTICOSTEROIDI A DOSI ELEVATE Desametasone 10 mg i.v ogni 12 ore fino al parto seguite da due dosi di 10 mg ogni 12 ore e due dosi di 5 mg ogni 12 ore

Corticosteroidi a dosi elevate 1) Possono stabilizzare le condizioni materne in modo da consentire la maturazione del polmone fetale 2) Possono aumentare la concentrazione piastrinica al di sopra della soglia minima per effettuare un’anestesia regionale

HELLP SINDROME Diagnosi differenziale Atrofia giallo-acuta gravidica Porpora trombotica trombocitopenica Sindrome emolitica uremica Esacerbazione acuta di lupus eritematoso sistemico Emoglobinuria parossistica notturna

HELLP SINDROME Diagnosi differenziale ATROFIA GIALLO-ACUTA GRAVIDICA Mortalità materna e fetale > 80% Vomito, ittero, malessere generale, oliguria Aumento transaminasi, elevazione tempo di Quick, ipofibrinogenemia, ipoglicemia, riduzione piastrine e antitrombina III Diagnosi = biopsia epatica

HELLP SINDROME Diagnosi differenziale PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA Ipopiastrinemia, febbre, sintomi neurologici, alterazioni renali, Assenza di: ipertensione, dolore epigastrico Transaminasi normali o poco alterate Mancata risposta ai corticosteroidi Mortalità materna nei casi non trattati = 60-70%

HELLP SINDROME Diagnosi differenziale SINDROME EMOLITICO-UREMICA Mortalità materna = 50% circa Compare prevalentemente dopo il parto o il TC Sintomi: anemia, piastrinopenia, insufficienza renale acuta, ipertensione

SINDROME EMOLITICO-UREMICA Colpisce prevalentemente i reni Coagulazione intravascolare localizzata prevalentemente a livello renale Terapia eparinica

HELLP SINDROME Diagnosi differenziale Esacerbazione acuta di lupus eritematoso sistemico Rash malare, rash discoide, fotosensibilità, ulcere orali, sierositi, disordini renali, sintomi neurologici Anemia, leucopenia, linfopenia, piastrinopenia Cellule LE, anticorpi anti-DNA, anti-Sm, anti- nucleo

HELLP SINDROME Diagnosi differenziale Emoglobinuria parossistica notturna Mortalità materna = 0-20% Dolori epigastrici,cefalea Anemia, granulocitopenia, piastrinopenia Trombosi nelle vene periferiche e nelle vene mesenteriche, epatiche, portali, cerebrali

EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA Causata da un’ipersensibilità di eritrociti, leucociti e piastrine al complemento Diagnosi: ridotti livelli di fosfatasi alcalina leucocitaria, presenza di emosiderina nel sedimento urinario

EMORRAGIE POST-CESAREO DIAGNOSI Ipotensione- pallore- sudorazione- tachicardia- oliguria Valutazione della perdita ematica e della contrattilità uterina Importanza del monitoraggio emodinamico e dell’ossigenazione: NIBP- ECG- pulsossimetria- PVC ?- diuresi

EMORRAGIE POST-CESAREO Terapia Supporto cardiovascolare con eventuale emotrasfusione Ossitocina- ergometrina- prostaglandine Vasopressina ? Embolizzazione vascolare sotto controllo radiologico Suture uterine emostatiche Isterectomia Legatura delle arterie ipogastriche Somministrazione di fattore VII ricombinante attivato (rFVIIa)

FATTORE VIIa NELLA TERAPIA DELLE EMORRAGIE POST-INTERVENTO Durante la coagulazione piccole quantità di fattore VIIa si legano ai fattori tessutali delle superfici endoteliali esposte e facilitano la formazione di trombina La trombina agisce non solo sull’emostasi, ma favorisce anche la contrazione uterina

TERAPIA DELLE EMORRAGIE OSTETRICHE POST-INTERVENTO Somministrazione di Fattore VIIa ricombinante: Dose: 90-120 mcg/kg in vena

TAGLIO CESAREO DEMOLITORE Complicazioni Sono più frequenti quando l’intervento è effettuato in condizioni di emergenza

URGENZE/EMERGENZE POST-INTERVENTO GENITOURINARIE Fattori di rischio: Placenta previa, accreta,increta, percreta- fibromiomi uterini

URGENZE/EMERGENZE POST-INTERVENTO TROMBOEMBOLIE Incidenza 0,3-0,7%

TROMBOEMBOLIE Fattori predisponenti Taglio cesareo Stati trombofilici Pluriparità Obesità Malattie dismetaboliche (diabete- ipercolesterolemia) Cardiopatie Fumo Varici Emoconcentrazione Stati di shock

Qual è la trombofilia ereditaria che comporta il rischio più elevato di eventi tromboembolici venosi in gravidanza o nel post-partum ?

Il deficit congenito di antitrombina III comporta un rischio di eventi tromboembolici venosi > 50 % durante la gravidanza e il puerperio

EMBOLIA POLMONARE Incidenza = 1/1.000 gravidanze Causa dal 10% al 20% delle morti materne che avvengono durante la gravidanza e il puerperio Provoca la morte di due donne ogni 100.000 nascite

EMBOLIA POLMONARE Sintomatologia Ipotensione acuta Dispnea/apnea Asistolia DIAGNOSI Ecocardiogramma Tomografia computerizzata spirale del torace Arteriografia polmonare

EMBOLIA POLMONARE Diagnosi ECOCARDIOGRAFIA Evidenzia l’allargamento dell’atrio e del ventricolo destro Consente di valutare la pressione dell’arteria polmonare, determinando la velocità di rigurgito della tricuspide Utile per controllare l’evoluzione del caso e la risposta alla terapia

PREVENZIONE DELL’EMBOLIA POLMONARE Eparina Applicazione di un filtro di Greenfield nella vena cava inferiore

EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE PREVENZIONE DELLE TROMBOEMBOLIE Enoxaparina: 40 mg/die Dalteparina: 5.000 UI/die

TERAPIA DELL’EMBOLIA POLMONARE Somministrazione di ossigeno Infusione endovenosa di liquidi Eparina Dopamina in vena ? Terapia trombolitica sistemica o locale Embolectomia polmonare (previo bypass cardio-polmonare)

TERAPIA DELLE TROMBOEMBOLIE Eparina non frazionata Enoxaparina 1 mg/kg ogni 12 ore Dalteparina 100 UI/kg ogni 12 ore Monitoraggio della coagulazione: Controllo clinico APTT Livelli di anti fattore Xa

TERAPIA TROMBOLITICA SISTEMICA Attivatore tessutale del plasminogeno (t-PA) Un bolo di 10 mg in vena e infusione di 90 mg in 90 minuti