La colonscopia nell’era dello screening Dr. S.Baroni Servizio di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale C.Cantu’ - Abbiategrasso

Tecnica di intubazione ed esplorazione del colon La colonscopia è costituita da due fasi principali: 1. La fase di progressione al cieco nel corso della quale si utilizzano le manovre necessarie all’avanzamento dello strumento. 2. La fase di esplorazione minuziosa della mucosa che avviene durante la regressione dello strumento.

Fattori per una buona riuscita della colonscopia Buona preparazione Minimo discomfort per il Paziente: accoglienza sedazione Strumentazione endoscopica e accessori adeguati

Indicazioni alla Colonscopia Alterazioni alla diagnostica d’immagine Sanguinamento GE Alterazioni alvo, calo ponderale, anemia Diagnosi e sorveglianza CRC e polipi Famigliarità CRC Sorveglianza IBD

Colonscopia Operativa - Emostasi delle lesioni sanguinanti (malformazioni vascolari, emorragia post polipectomia, etc) - Rimozione di corpi estranei - Asportazione endoscopica di polipi - Dilatazione di stenosi post-chirurgiche - Trattamento palliativo di stenosi maligne - Tatuaggio di lesioni da individuare intraoperatoriamente

Accuratezza della coloscopia vs Rx clisma opaco

Limiti e svantaggi della coloscopia rispetto alle indagini radiologiche Impossibilità di valutare l’estensione di lesioni stenosanti Difficoltà ad identificare con certezza la presenza di tramiti fistolosi Difficoltà ad esplorare l’intero colon in pazienti con anatomia complessa o esiti aderenziali. Difficoltà ad osservare interamente la mucosa nelle cosiddette aree cieche (flessura epatica e flessura splenica) Accuratezza della procedura operatore-dipendente

Indicatori di qualità della coloscopia Tasso di raggiungimento del cieco > 95% Documentazione di una buona/ottima preparazione intestinale 90-95% Durata della fase di osservazione del colon in retrazione 8 –10 min Incidenza di complicanze da sedazione < 0.3% Incidenza di perforazione < 0.05% Incidenza di sanguinamento post-polipectomia ~ 1%

Distribuzione anatomica dei polipi e del Ca colo-rettale nel colon.

Polipi del colon. Clinica Nella maggior parte dei casi asintomatici (scoperti casualmente in corso di coloscopia o rx clisma opaco) Quando sintomatici causano, in genere, sanguinamento micro (anemia) o macroscopico (protorragia od ematochezia). Adenomi di grosse dimensioni possono causare raramente ostruzione intestinale, diarrea ed ipokaliemia.

Le applicazioni dell’endoscopia nella patologia neoplastica colo-rettale DIAGNOSTICHE Identificazione di lesioni anche di piccole dimensioni (1-2 mm) Tipizzazione istologica delle lesioni evidenziate (mediante l’esecuzione di biopsie) Stadiazione pre-trattamento delle lesioni soprattutto rettali (ecoendoscopia) TERAPEUTICHE - Asportazione completa di lesioni neoplastiche non avanzate (polipectomia, mucosectomia) Emostasi di lesioni sanguinanti Canalizzazione intestinale in presenza di lesioni ostruenti non operabili (dilatazione pneumatica, protesizzazione)

Polipi adenomatosi Sono i polipi del colon più frequenti Hanno capacità di trasformazione maligna (che dipende dalle dimensioni e dal pattern istologico) Condividono le stesse caratteristiche epidemiologiche e la distribuzione anatomica del carcinoma-colorettale La loro completa asportazione previene l’insorgenza del carcinoma colo-rettale (  sequenza adenoma-carcinoma)

Polipi sessili del colon di varie dimensioni

Polipo sessile

Polipi sessili dopo colorazione con indaco carminio

Polipi peduncolati del colon

Polipo peduncolato

Carcinoma early del colon sigmoideo

Carcinoma early dopo colorazione con indaco carminio

Esempi di carcinoma ulcerato avanzato del colon

Esempi di carcinoma avanzato del colon infiltrante e stenosante

Il problema dei “Flat adenomas” E’ stato osservato che una percentuale non trascurabile di Ca colo-rettali deriva da lesioni di piccole dimensioni, poco o non rilevate, ma caratterizzate da un elevato potenziale maligno. Dette lesioni, definite “adenomi piatti”, hanno uno sviluppo non in direzione verticale, come i polipi tradizionali, ma in senso orizzontale ed il loro spessore non supera del doppio la mucosa colica normale adiacente.

Flat adenoma at conventional endoscopy and after indigo carminium staining (type IIa)

Flat adenomas after indigo carminium staining type II c (left)

Flat adenoma at conventional endoscopy (left) and after indigo carminium staining (right)

Principi di trattamento del polipo adenomatoso Per polipi adenomatosi di dimensioni < ai 3-4 cm la terapia di scelta è la polipectomia perendoscopica con successivo recupero dell’intera formazione polipoide per una completa valutazione istologica. In caso di polipi con foci di cancerizzazione, se all’esame istologico non vi è infiltrazione carcinomatosa del peduncolo vascolare o dei margini di resezione endoscopica il trattamento deve considerarsi radicale con necessità di successivo follow-up endoscopico (vedi prevenzione).

Modalità di resezione endoscopica di polipi o carcinomi “early” Resezione con pinza a freddo Resezione con pinza a caldo Resezione con ansa diatermica a freddo Resezione con ansa diatermica a caldo Resezione con tecnica piece-meal Mucosectomia

Polipectomia di piccolo polipo sessile con pinza a freddo

Polipectomia con pinza hot-biopsy

Polipectomia con pinza hot-biopsy

Polipectomia con ansa diatermica a freddo

Polipectomia con ansa diatermica a caldo

Polipectomia di polipo peduncolato con posizionamento di endo-loop

Polipectomia con ansa di polipo sessile con successivo posizionamento di clips

Polipectomia con ansa con tecnica piece-meal

“Mucosectomia” previa infiltrazione di liquido nella sottomucosa per sollevare la lesione

Conclusioni La colonscopia è il gold standard diagnostico per le lesioni colorettali La qualità dell’esame è l’elemento prioritario E’ importante nella pratica clinica una continua valutazione degli indicatori di qualità per migliorare la performance diagnostica