QUALI POSSIBILI SCENARI? LA SANITA’ FUTURA: QUALI POSSIBILI SCENARI? di Mario Del Vecchio, Francesco Longo e Federico Lega 1

Le possibili aree di possibile discontinuità ambientale Scenari macro-economici e istituzionali I confini del welfare e la mission delle aziende sanitarie L’evoluzione dei profili di consumo sanitario La trasformazione del capitale umano e dei processi di ricerca e sviluppo Modelli organizzativi emergenti e correlati assetti infrastrutturali L’evoluzione delle reti ospedaliere, degli assetti infrastrutturali e logistici e dei correlati meccanismi di finanziamento L’evoluzione dei modelli dei servizi territoriali e dei servizi socio-sanitari

GLI SCENARI PER AREA DI DISCONTINUITA’ 3

SCENARI MACRO-ECONOMICI E ISTITUZIONALI DI RIFERIMENTO Aree di possibile discontinuità ambientale AREA 1: SCENARI MACRO-ECONOMICI E ISTITUZIONALI DI RIFERIMENTO 4

Condizioni che determinano l’evolversi degli scenari Finanziarie: Il livello di crescita del PIL Istituzionali a livello europeo: Presenza di trattati o di orientamenti a livello europeo che agevolano possibili aumenti di spesa per la sanità (ad esempio, attraverso stimoli alla convergenza indotti da un’ipotetica “Maastricht del welfare” o aumento della mobilità istituzionalmente riconosciuta) Istituzionali a livello nazionale: Decisioni in merito al livello di decentramento regionale/ federalismo nel governo della sanità Sociali/Culturali: L’evoluzione della società (verso forme crescenti di individualismo o verso modelli neo-comunitari) e l’evoluzione delle preferenze dei cittadini/consumatori (tendenza alla ricerca di servizi personalizzati)

Set di scenari “Risorse e confini SSN” Scenario “Sviluppo della sanità out of pocket” Scenario “Sanità pubblica allargata e competitiva verso pubblico e privato” Scenario “SSN tradizionale” Scenario “Maastricht del welfare” 6

Scenario “Sviluppo della sanità out of pocket” Scenari possibili Scenario “Sviluppo della sanità out of pocket” Le risorse destinate al SSN rimangono stabili nel tempo oppure decrescono leggermente Decresce l’incidenza della spesa SSN sul totale della spesa sanitaria, con un parallelo aumento dell’incidenza della spesa “privata privata” (out of pocket) Il settore socio-sanitario e quello socio-assistenziale rimangono caratterizzati dalla prevalenza di modalità di cura informali destrutturate e pagate con modalità out of pocket Si sviluppano progressivamente forme assicurative integrative (individuali e collettive) per il finanziamento della quota di out of pocket

Scenari possibili Scenario “Sanità pubblica allargata e competitiva verso pubblico e privato” La quota di risorse governate dal SSN sul totale della spesa sanitaria aumenta, in virtù di due possibili ordini di ragioni: a) un aumento della quota della spesa “privata privata” ricondotta all’interno dei confini tradizionali del SSN, attraverso lo sviluppo di un’area a pagamento all’interno delle aziende pubbliche; b) i servizi socio - sanitari e socio – assistenziali, caratterizzati da un elevato livello di out of pocket, vengono inclusi nei confini del welfare sanitario L’accelerazione di meccanismi di federalismo competitivo tra regioni porta a un forte aumento dei livelli di mobilità, e a una forte dinamica competitiva tra aziende e aree geografiche Il SSN vende anche prestazioni in regime di out of pocket, diventando cosi competitor del mercato privato out of pocket

Scenario “SSN tradizionale” Scenari possibili Scenario “SSN tradizionale” La spesa per il SSN cresce in maniera strettamente correlata alla crescita del PIL L’incidenza del SSN sul totale della spesa sanitaria rimane stabile I confini tra welfare sanitario e socio-sanitario rimangono ben marcati La quota del privato out of pocket sul totale della spesa sanitaria rimane costante e fuori dall’azione del SSN

Scenario “Maastricht del welfare” Scenari possibili Scenario “Maastricht del welfare” L’ammontare delle risorse pubbliche complessive destinate al SSN aumenta, anche in virtù di politiche a livello europeo tendenti alla convergenza nella quota di spesa sanitaria sul PIL dei paesi UE Viene istituito un patto europeo sul welfare Tale patto genera un allineamento all’interno dei paesi dell’Unione Europea relativo alla quota di spesa sanitaria pubblica sul PIL Per il SSN ciò comporta un progressivo aumento del livello quali -quantitativo dell’offerta Le risorse aggiuntive devono essere reperite in un assetto federale Si sviluppano fondi integrativi pubblici regionali di scopo

Set di scenari “Gli scenari macro-istituzionali” Scenario “SSN federale solidaristico” Scenario “SSN federale competitivo” Scenario “SSN regionalizzato autofinanziato” 11

Scenario “SSN federale solidaristico” Scenari possibili Scenario “SSN federale solidaristico” Le regioni godono di ampia autonomia nella fase di programmazione e gestionale Tale crescente autonomia conduce a una forte responsabilizzazione sui risultati A livello nazionale vi è una forte tensione volta a diminuire i divari di performance tra i diversi sistemi regionali Aumenta la rilevanza del fondo di perequazione per il sostegno alle regioni deboli Sviluppo di forme di trasferimento di know-how alle regioni deboli e di modalità di tutoraggio

Scenario “SSN federale competitivo” Scenari possibili Scenario “SSN federale competitivo” Il binomio autonomia – responsabilità assume una rilevanza assoluta nell’assetto federale Ciò genera una forte competizione per l’attrazione di pazienti e risorse per la ricerca con il fine di guadagnare quote aggiuntive di finanziamento per il sistema sanitario a livello regionale Forti livelli di attrazione di pazienti extraregionali paganti Deboli meccanismi di perequazione e di sostegno alle regioni più deboli Significativa mobilità di risorse tra regioni

Scenario “SSN federale regionalizzato autofinanziato” Scenari possibili Scenario “SSN federale regionalizzato autofinanziato” Piena autonomia e responsabilità gestionale alle regioni Disincentivazione finanziaria della mobilità sanitaria inter-regionale Finanziamento di livelli regionali superiori a quelli standard attraverso tributi e imposte di scopo locali aggiuntivi Sviluppo dell’imprenditorialità pubblica regionale nell’area out of pocket per ottenere risorse regionali aggiuntive

Condizioni che determinano l’evolversi dei trend I settori sanitario e socio-sanitario sono oggetto di rilevante crescita economica La sanità, perciò, può essere vista come un potenziale driver dello sviluppo socio-economico complessivo del Paese o di alcuni cluster territoriali in cui si scelga strategicamente di investire in tale settore Lo sviluppo connesso alla crescita del settore sanitario è uno sviluppo “virtuoso”: esso, infatti, è portatore di competenze tecnologiche, di alto capitale umano, di alta specializzazione e ricerca, è labour intensive ed è radicato territorialmente (non è soggetto al rischio di delocalizzazioni).

Set di scenari: “Il ruolo della sanità nello sviluppo nazionale” SCENARIO 3 SCENARIO 2 Le politiche nazionali non puntano sulla sanità come driver di sviluppo. Le aziende sanitarie, in ogni caso, stimolano sinergie con l’ambiente integrando la propria attività nel contesto in cui operano Le politiche nazionali non puntano sulla sanità come driver di sviluppo. Le aziende sanitarie hanno un atteggiamento di separazione rispetto all’ambiente circostante, non promuovendo sinergie. BASSA RILEVANZA SANITA’ COME SETTORE STRATEGICO DELLE POLITICHE DI SVILUPPO SOCIO-ECONOMICO NAZIONALE SCENARIO 1 SCENARIO 4 Le politiche nazionali puntano sulla sanità come settore chiave dello sviluppo socio-economico. Le aziende sanitarie si propongono come soggetti che stimolano sinergie con l’ambiente integrando la propria attività nel contesto in cui operano Le politiche nazionali puntano sulla sanità come settore chiave dello sviluppo socio-economico. Le aziende sanitarie, invece, hanno un atteggiamento di separazione rispetto all’ambiente circostante, non promuovendo sinergie. ALTA RILEVANZA DI INTEGRAZIONE DI SEPARAZIONE STRATEGIE DELLE AZIENDE SANITARIE VERSO L’AMBIENTE ESTERNO

Scenari possibili Scenario “Sanità settore driver dello sviluppo nazionale/ atteggiamento di integrazione delle aziende sanitarie” Il settore sanitario viene identificato come un settore portante dello sviluppo nazionale e vengono incentivate politiche atte a potenziarne la crescita Le aziende sanitarie pubbliche accrescono la loro dotazione di risorse e a loro volta forniscono stimoli concreti all’ambiente, ponendosi sia come facilitatori al sistema di imprese, sia nell’ottica di creare valore alla filiera Le aziende sanitarie pongono concretamente in essere esternalizzazioni di tipo imprenditoriale Di conseguenza, si caratterizzano per un giusto bilanciamento tra erogazione dei servizi e sostegno alle richieste dell’ambiente di riferimento La sanità pubblica è correttamente inserita nella catena del valore ed è vista come un motore di sviluppo Lo sviluppo della sanità incentiva uno sviluppo socio-economico complessivo del paese, in quanto portatore di tecnologie, risorse specializzate e capitale umano

Scenari possibili Scenario “Sanità settore a bassa rilevanza per lo sviluppo nazionale/ atteggiamento di integrazione delle aziende sanitarie” La sanità non riveste un ruolo centrale nelle scelte di sviluppo socio-economico del paese. Il settore sanitario si limita perciò alla tutela dello stato di salute dei cittadini, senza la presenza di politiche di sviluppo tese a fare del sistema nazionale un sistema di avanguardia e riferimento Tali scelte possono essere connesse a esplicite decisioni strategiche, o semplicemente all’assenza di politiche di lungo termine volte allo sviluppo e al rilancio della sanità come settore driver di sviluppo. Nonostante l’assenza di una strategia di sviluppo per la sanità nazionale, le aziende sanitarie si integrano con l’ambiente circostante, in ottica di governance, in un contesto in cui l’obiettivo strategico delle aziende diventa sia la capacità di mantenere livelli elevati di servizio pur in presenza di minori risorse finanziarie e tecnologiche, sia contribuire allo sviluppo socio-economico locale

Scenari possibili Scenario “Sanità settore a bassa rilevanza per lo sviluppo nazionale / atteggiamento di separazione delle aziende sanitarie” La sanità non riveste un ruolo centrale nelle scelte di sviluppo socio-economico del paese. Le aziende sanitarie devono tutelare la salute dei cittadini in un contesto di minori risorse finanziarie, di minori risorse tecnologiche,e, più in generale, di una diffusa sfiducia circa il ruolo della sanità come settore chiave della vita socio-economica nazionale Le aziende, all’interno di tale contesto, concentrano i propri servizi sulle proprie competenze strette. Le scelte strategiche (esternalizzazioni, ecc…) sono dettate da ragioni di tipo prevalentemente difensivo In generale, si assiste a un declino nel livello di coordinamento e integrazione delle aziende sanitarie, in un contesto in cui esse si estraniano dalla partecipazione ai problemi di sviluppo socio-economico locale

Scenari possibili Scenario “Sanità settore driver dello sviluppo nazionale / atteggiamento di separazione delle aziende sanitarie” Il settore sanitario viene identificato come un settore portante dello sviluppo nazionale e vengono incentivate politiche atte a potenziarne la crescita Le aziende sanitarie pubbliche accrescono la loro dotazione di risorse finanziarie, umane e tecnologiche, grazie ad apposite politiche volte a potenziarne ruolo e rilevanza Nonostante tale contesto di forte investimento sul settore sanitario, le aziende non riescono a integrarsi localmente, privilegiando scelte di carattere difensivo che accrescono il livello di separazione I player privati del settore, a loro volta, non interagiscono con le aziende pubbliche, seguendo linee autonome di sviluppo, e puntando all’attrazione di segmenti di mercato (in particolare attraverso una crescita dell’out of pocket) che non trovano risposta nei servizi offerti dalle aziende pubbliche.

I CONFINI DEL WELFARE E LA MISSION DELLE AZIENDE SANITARIE Aree di possibile discontinuità ambientale AREA 2: I CONFINI DEL WELFARE E LA MISSION DELLE AZIENDE SANITARIE 21

FOTOGRAFIA DEL WELFARE SOCIO-SANITARIO ITALIANO (SPESA ANNUA PRO CAPITE)

Set di scenari “Confini delle aziende” Scenario “Focalizzazione su sanità SSN e out of pocket” Scenario “Sanità e socio-sanitario integrati” Scenario “Concezione olistica della sanità” 23

Scenario “Focalizzazione su sanità SSN e out of pocket” Scenari possibili Scenario “Focalizzazione su sanità SSN e out of pocket” Le istituzioni tendono a specializzarsi e focalizzarsi Le aziende sanitarie tendono a concentrarsi sul core della prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione per la salute La focalizzazione è rivolta all’intera gamma delle prestazioni sanitarie indipendentemente dal fatto che siano collocate all’interno o all’esterno del SSN Sviluppo di aree a pagamento parziale o totale nelle aziende pubbliche Si costruiscono chiari confini di competenze e responsabilizzazioni finanziarie tra sanità e sociale

Scenari possibili Scenario “Sanità e socio-sanitario integrati (integrazione formale e informale)” Le istituzioni pubbliche cercano di individuare, organizzare e gestire le interdipendenze tra sociale e sanitario Alla luce dell’invecchiamento progressivo della popolazione, e della correlata crescente diffusione di patologie croniche, sanità e sociale sono fortemente interdipendenti tra loro in un continuum Pur nella differenza dei sistemi sociali e sanitari e dei rispettivi finanziamenti, si sviluppano forme rilevanti di integrazione (aziende miste socio-sanitarie, gate unici di accesso, case manager, ecc…)

Scenario “Concezione olistica della sanità” Scenari possibili Scenario “Concezione olistica della sanità” I confini della sanità sono sempre più labili e meno definiti, dal momento che si afferma progressivamente una concezione di wellbeing individuale che travalica i confini della sanità. Ciò genera un ingente sviluppo di consumi in prevenzione, sport, estetica, wellness, spinti dalla nuova cultura olistica del benessere e dallo sviluppo economico. Per via del progressivo invecchiamento della popolazione, aumenta la quota di popolazione anziana, pensionata e in buone condizioni di salute, che ha tempo e risorse da dedicare al mantenimento psicofisico. Tali fenomeni inducono un rilevante ampliamento dei confini dell’”industria della salute” I decisori pubblici presidiano strategicamente tale settore definendone sviluppi e indirizzi

Set di scenari “Missione delle AUSL” Scenario “AUSL della produzione” Scenario “AUSL della committenza pubblica” Scenario “AUSL del governo dei consumi sanitari” Scenario “AUSL della tutela della salute” 27

Scenario “AUSL della produzione” Scenari possibili Scenario “AUSL della produzione” La AUSL mantiene come sua mission principale quella tradizionale di governo della produzione diretta Grande enfasi su Evidence Based Medicine, appropriatezza delle cure e governo clinico Enfasi crescente sullo sviluppo dell’efficienza produttiva Ricerca del cost-effectiveness produttivo

Scenario “AUSL della committenza pubblica” Scenari possibili Scenario “AUSL della committenza pubblica” La AUSL assume una mission di governo dei consumi pubblici di servizi erogati dalla rete di produttori Aumento della quota di produttori specializzati, pubblici e privati, fornitori dell’AUSL Grande enfasi sui contratti interaziendali con produttori pubblici e privati, cercando livelli sempre crescenti di specializzazione e appropriatezza Sviluppo di gestione per processi e PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici e Assistenziali) trasversali nella rete di offerta

Scenario “AUSL del governo dei consumi sanitari” Scenari possibili Scenario “AUSL del governo dei consumi sanitari” La AUSL assume una mission di governo dei consumi sanitari nella loro interezza: pubblici, privati accreditati e out of pocket Il focus è concentrato sul governo dei consumi sanitari del paziente all’interno e all’esterno del perimetro del SSN Sviluppo progressivo di logiche e strumenti di influenza sui consumi out of pocket Sviluppo di servizi a pagamento all’interno del SSN

Scenario “AUSL della tutela della salute” Scenari possibili Scenario “AUSL della tutela della salute” La AUSL assume una crescente attenzione agli stili di vita della popolazione e alle diverse tipologie si servizi sanitari (siano essi tramite SSN o out of pocket) La AUSL accetta le sfide di una domanda che tende in maniera sempre crescente a individualizzarsi e a cercare forme di auto-cura La mission si allarga alla governance di tutte quelle componenti che, latu sensu, possono essere considerate determinanti della salute: il wellness, il settore socio-sanitario, le politiche rivolte alla salute (Ambiente, trasporti, ecc…) L’AUSL diventa l’istituzione pivotale di un reticolo di istituzioni rilevanti per la salute

L’EVOLUZIONE DEI PROFILI DI CONSUMO SANITARIO Aree di possibile discontinuità ambientale AREA 3: L’EVOLUZIONE DEI PROFILI DI CONSUMO SANITARIO 32

Tipologie di utenti di servizi sanitari Utente evoluto: utente adulto, culturalmente e socialmente avanzato, economicamente benestante, sostenitore del self –empowerment nella gestione del proprio processo individuale di cura, si costruisce la propria rete di professionisti (anche privati) di riferimento, anche tramite il ricorso a secondi – terzi pareri da parte di differenti professionisti Utente competente: non si è creato una rete stabile di professionisti di fiducia cui rivolgersi, ma adotta forme di self-empowerment attraverso l’auto-informazione. Utente tradizionale: predilige affidarsi a servizi sanitari del SSN basati sull’Evidence Based Medicine. Utente cronico: utente caratterizzato da un forte bisogno di assistenza in virtù del suo elevato livello di cronicità Utente passivo - fragile: anziano parzialmente o completamente non autosufficiente, straniero con difficoltà di integrazione, minore abbandonato, disagiato psichico o sociale, non riesce a trasformare da solo il proprio bisogno sanitario in domanda esplicita. Necessita della presenza di un servizio pubblico che lo assista in logica di counseling e case management.

Set di scenari “I cluster di profili di consumo” Scenario “Disperso e polarizzato” Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con care giver proprio” Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con sostegno familiare” 34

Scenario “Disperso e polarizzato” Scenari possibili Scenario “Disperso e polarizzato” Tutte le categorie potenzialmente espresse dalle variabili alla base di tale scenario sono presenti in quote rilevanti tali da generare un quadro fortemente polarizzato Perciò, si formano cluster fortemente disomogenei tra loro che includono tipologie di utenti differenziati Sulla base delle tipologie possibili di utenti, si creano cluster polarizzati con differenti aspettative e modalità di consumo: da un lato utenti fragili – passivi; dall’altro utenti competenti o evoluti; tra le due categorie, utenti tradizionali e cronici

Scenari possibili Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con care giver proprio” Presenza di un modello dicotomico: Da un lato si registra una forte diffusione di pazienti caratterizzati da elevati livelli di cronicità Dall’altro lato pazienti competenti ma con un’assenza di attenzione al benessere psico-fisico complessivo dell’individuo, con crescenti aspettative verso una medicina rapidamente riparativa (l’illusione delle “pillole della felicità”) La crescente debolezza del modello di famiglia tradizionale viene bilanciata dall’acquisto autofinanziato da parte del singolo utente di un proprio care giver (ad esempio badante)

Scenari possibili Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con sostegno familiare” Si conferma la presenza di un modello dicotomico: Da un lato si registra una forte diffusione di pazienti caratterizzati da elevati livelli di cronicità Dall’altro lato pazienti competenti All’interno dei meccanismi di riproduzione sociale, rimane il ruolo forte della famiglia Le evidenze epidemiologiche dimostrano, in particolare, come le famiglie mono-filiali presentino standard più elevati di sostegno agli anziani

Set di scenari “Gli ambiti di cura” Scenario “Prevalenza di utenti locali” Scenario “Prevalenza di utenti glocal” Scenario “Prevalenza di utenti globali” 38

Scenario “Prevalenza di utenti locali” Scenari possibili Scenario “Prevalenza di utenti locali” Il paziente ricerca la risposta alle proprie problematiche di salute in ambito locale, nel proprio territorio di riferimento Sceglie prevalentemente la struttura a cui rivolgersi Si rivolge prevalentemente a un erogatore di tipo pubblico Ricerca la prossimità: cure a domicilio, strutture intermedie o ospedali di prossimità Tale prevalente ricerca di prossimità è correlata alla diffusione della cronicità

Scenario “Prevalenza di utenti glocal” Scenari possibili Scenario “Prevalenza di utenti glocal” Il paziente per patologie semplici ricerca il livello locale di risposta alle proprie problematiche di salute Preferisce rivolgersi all’erogatore pubblico, ma se l’accesso al pubblico non è coerente con le proprie aspettative di attesa è disponibile ad acquistare privatamente servizi out of pocket Ricerca prevalentemente il professionista di fiducia Per patologie importanti si muove sul mercato globale

Scenario “Prevalenza di utenti globali” Scenari possibili Scenario “Prevalenza di utenti globali” Il paziente si muove in un mercato aperto allo spostamento verso altre realtà nazionali e internazionali E’ abituato a muoversi e viaggiare per soddisfare i propri bisogni di salute Manifesta disponibilità ad acquistare prestazioni out of pocket Ricerca prevalentemente la tecnologia o il percorso evoluto di cura selezionato sulla base delle più recenti innovazioni scientifiche

Set di scenari “Meccanismi di trasformazione del bisogno in domanda” Scenario “Kit specialistici di diagnosi precoce” Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care model” Scenario “Personal technology-driven” 42

Scenario “Kit specialistici di diagnosi precoce” Scenari possibili Scenario “Kit specialistici di diagnosi precoce” L’attività di diagnosi precoce o prevenzione diventa parte del processo di cura dei servizi sanitari specialistici Si diffondono perciò test (acquistabili privatamente in farmacia o distribuiti dalla AUSL) per la prevenzione precoce di patologie verso cui il soggetto è predisposto e che potranno svilupparsi lungo l’arco di diverse decine di anni Il processo sarà spinto dal progressivo abbassamento delle soglie di reclutamento dei pazienti da parte dei servizi specialistici incrementabdo significativamente il numero dei “pazienti” La prevenzione, perciò, una volta che l’esito del test dimostra la presenza di un rischio di insorgenza futura della patologia, attiva la presa in carico da parte del servizio specialistico

Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care model” Scenari possibili Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care model” Il focus dell’attività di prevenzione è sulla programmazione La programmazione avviene attraverso analisi di tipo epidemiologico: le fasce di popolazione a rischio di determinate patologie vengono suddivise in cluster Per ogni cluster vengono programmati gli ambiti di cura appropriati e i paralleli piani di assistenza Si identificano percorsi programmati per cluster di popolazione, con identificazione di care giver dedicato e case manager La medicina di iniziativa è governata da una regia complessiva dell’azienda sanitaria

Scenario “Personal technology-driven” Scenari possibili Scenario “Personal technology-driven” L’attività di prevenzione è tipicamente bottom up: ogni persona può avere a disposizione una macchinetta personale, che rileva 24 ore su 24 parametri biomedici, trasmettendo le informazioni ad una centrale operativa di rielaborazione Ogni persona, tramite ad esempio accesso a internet, può avere a disposizione quotidianamente lo stato di aggiornamento dei propri valori L’invio delle informazioni personali all’azienda del SSN determina automaticamente l’agenda e le priorità di intervento

Aree di possibile discontinuità ambientale AREA 4: LA TRASFORMAZIONE DEL CAPITALE UMANO E DEI PROCESSI DI RICERCA E SVILUPPO 46

Trend di lungo periodo Cresce il peso in termini sia numerici che di legittimazione delle professioni sanitarie (personale infermieristico e tecnico), nello stesso momento in cui va esaurendosi la “pletora medica” del SSN Cresce il tasso di femminilizzazione delle professioni in Sanità – questo pone nuove sfide, nuove soluzioni e nuove problematiche in merito al cambiamento dei ruoli nel sistema, scontrandosi a volte con le rigidità dei percorsi professionali tradizionali Separazione tra il ruolo gestionale e il ruolo di professional – la distinzione tra i due profili di carriera apre a soluzioni più flessibili di carattere organizzativo, ed anche a nuovi spazi alle professioni sanitarie Il ciclo integrato di ricerca, didattica ed assistenza si diffonde, in modo più o meno sostanziale, nella maggior parte delle aziende sanitarie, coordinato dalle regioni e in collaborazione con l’Università, come impulso chiave per quanto riguarda la ricerca, la formazione e l’innovazione nei servizi

Set di scenari “Le gerarchie organizzative” Scenario “Medici vertice della piramide” Scenario “Equilibro medici – professioni sanitarie” Scenario “Forte esternalizzazione piattaforme logistiche” 48

Scenario “Medici vertice della piramide” Scenari possibili Scenario “Medici vertice della piramide” La quota dei medici sul totale del personale sanitario dell’SSN decresce progressivamente Le professioni sanitarie sono sempre più formate da laureati Questa nuova composizione del rapporto tra medici e professioni sanitarie conduce a un rafforzamento delle linee gerarchiche tradizionali, dal momento che il minor numero di medici si focalizza quasi esclusivamente su attività ad alto contenuto clinico e specialistico La quota di personale sanitario non laureato, invece, diventa sempre più modesta

Scenario “Equilibro medici – professioni sanitarie” Scenari possibili Scenario “Equilibro medici – professioni sanitarie” Medici e professioni sanitarie mantengono una distribuzione e differenziazione dei rispettivi ruoli, ma si verifica un maggiore equilibrio tra i rispettivi poteri Il personale sanitario laureato, infatti, dirige alcune piattaforme logistico-alberghiere, svolgendo funzioni di case management e relazionandosi in maniera paritaria con i professionisti medici Si stratifica una rilevante quota di personale sanitario non laureato (os/ota) che riporta gerarchicamente al personale sanitario non medico laureato

Scenario “Forte esternalizzazione” Scenari possibili Scenario “Forte esternalizzazione” I servizi di supporto vengono progressivamente esternalizzati, comprese le piattaforme assistenziali Parimenti, anche alcuni servizi sanitari sono esternalizzati (ad esempio, radiologia, riabilitazione e lungodegenza) L’azienda sanitaria è concentrata prevalentemente sul governo dei clinici Il confine tra le professioni diventa sempre più un confine inter-aziendale, dal momento che le diverse professioni lavorano per aziende diverse

Set di scenari “Evoluzione contrattuale” SCENARIO 2 SCENARIO 3 Prevale un modello di contrattazione individuale del lavoro Si registrano alti livelli di mobilità e di competizione tra aziende per l’attrazione dei migliori professionisti Prevale un modello di contrattazione individuale del lavoro Vi sono bassi livelli di mobilità e di competizione tra le aziende per l’attrazione dei professionisti INDIVIDUALE LIVELLO PREVALENTE DI CONTRATTAZIONE SCENARIO 1 SCENARIO 4 Prevale un modello di contrattazione collettiva del lavoro. Si registrano alti livelli di mobilità e di competizione tra aziende per l’attrazione dei migliori professionisti Prevale un modello di contrattazione collettiva del lavoro. Vi sono bassi livelli di mobilità e di competizione tra le aziende per l’attrazione dei professionisti COLLETTIVO ALTA BASSA MOBILITA’ E COMPETIZIONE NEL SETTORE PER ATTRARRE I PROFESSIONISTI

Scenario “Contrattazione collettiva / Alta competizione” Scenari possibili Scenario “Contrattazione collettiva / Alta competizione” I contratti per i professionisti sanitari saranno negoziati sulla base di un approccio prevalentemente rivolto a modalità di contrattazione collettiva, in sostanziale continuità con le modalità di contrattazione fino ad ora prevalenti L’ambiente strategico, parimenti, diventerà sempre più competitivo, con alta concorrenzialità tra le aziende per l’attrazione dei migliori talenti e livelli sempre più elevati di mobilità Le aziende sono stimolate a introdurre meccanismi di incentivazione per attrarre i migliori professionisti, attraverso il ricorso a modalità di contrattazione “individuale”, all’interno di un contesto in cui prevale però la contrattazione collettiva. Lo scenario, di conseguenza, fotografa una situazione instabile: o le aziende riusciranno ad affermare la prevalenza di modalità individuali di contrattazione (sia pure sotto forma di incentivi di eccellenza o di risultato), o rischieranno di vedere fuggire i migliori talenti in sistemi in cui l’incentivo individuale è prevalente

Scenario “Contrattazione individuale / Alta competizione” Scenari possibili Scenario “Contrattazione individuale / Alta competizione” Il contesto strategico in cui operano le aziende è fortemente competitivo, con crescente concorrenza per l’attrazione dei migliori talenti e alti livelli di mobilità dei professionisti tra aziende e aree geografiche diverse In virtù di tale esigenza di maggiore flessibilità del mercato del lavoro dei medici e delle professioni sanitarie, i contratti sono prevalentemente individuali I professionisti sono in competizione tra loro per lavorare presso le aziende che offrono migliori livelli retributivi e opportunità di crescita professionale Parallelamente, le aziende che attraggono i migliori professionisti si sviluppano progressivamente, incrementando i livelli retributivi

Scenario “Contrattazione individuale / Bassa competizione” Scenari possibili Scenario “Contrattazione individuale / Bassa competizione” La modalità contrattuale prevalente è quella individuale, con incentivi di risultato per i professionisti Tale evoluzione nei modelli contrattuali non si riflette però in un aumento della competizione tra le aziende per attrarre i migliori talenti: il livello di mobilità e competizione tra le aziende, infatti, si mantiene basso La contrattazione individuale esprime il potere negoziale infra-organizzativo e non il valore di mercato.

Scenario “Contrattazione collettiva / Bassa competizione” Scenari possibili Scenario “Contrattazione collettiva / Bassa competizione” Lo scenario fotografa una realtà tendenzialmente statica La modalità contrattuale prevalente è quella collettiva, e ben si integra con un contesto strategico che non stimola la competizione tra le aziende per l’attrazione dei migliori talenti. Per i professionisti, la scelta dell’azienda in cui lavorare non è dettata da stimoli contrattuali Il mercato del lavoro nel settore sanitario tende ad essere prevalentemente locale

MODELLI ORGANIZZATIVI EMERGENTI E CORRELATI ASSETTI INFRASTRUTTURALI Aree di possibile discontinuità ambientale AREA 5: MODELLI ORGANIZZATIVI EMERGENTI E CORRELATI ASSETTI INFRASTRUTTURALI 57

Competizione vs collaborazione e specializzazione vs integrazione

Set di scenari: “Governance interna all’ospedale” Medico Manager II QUADRANTE III QUADRANTE RUOLO DEL PROFESSIONISTA RISPETTO AL MANAGEMENT Manager Non medico I QUADRANTE IV QUADRANTE Paziente centrico Professionista centrico ORIENTAMENTO

Scenario “Manager non medico e Paziente Centrico” Scenari possibili Scenario “Manager non medico e Paziente Centrico” La gestione dell’ospedale viene affidata a manager di altre estrazione (ingegneri ed economisti) I medici rimangono con un ruolo di consulenti secondo il modello inglese Gli infermieri acquisiscono reale status, oltre che competenze manageriali serie, e si smorza il conflitto con i medici Si sviluppa appieno il modello per intensità di cure e sue evoluzioni Si distinguono gli ospedali nell’ospedale come una sorta di ASA (Aree strategiche di affari) che migliorano la capacità gestionale del grande ospedale dividendolo in due/tre/quattro ospedali (emergenza, elettivo, altissima specializzazione e ricerca, diurno, ecc.) Gli spazi , totalmente riconvertibili, e le tecnologie, sempre più miniaturizzate e “a letto del paziente” vengono condivise dai professionisti dell’intero ospedale. L’ospedale tende a “virtualizzarsi”

Scenario “Medico Manager e Paziente-centrico” Scenari possibili Scenario “Medico Manager e Paziente-centrico” Il sistema evolve verso una “divisionalizzazione” dell’ospedale grande dove i dipartimenti diventano business units sul modello nord-americano o dei trust ospedalieri del Regno Unito Si sviluppa appieno il modello per intensità di cure e sue evoluzioni decretando la fine del modello ad orientamento medico-centrico Gli spazi vengono condivisi da più specialità e l’ospedale viene costruito secondo criteri di flessibilità e riconvertibilità a seconda delle esigenze assistenziali I medici si sviluppano sul modello dei consultant, comprendendo appieno che il futuro è nella differenziazione e solidità delle competenze più che sulla proprietà delle risorse ospedaliere La figura del medico-manager è centrale anche se affiancata da altri professionisti per la gestione. Infatti, le divisioni sono dirette dal chair, da un nursing manager, da un referente amministrativo e da un operations manager La divisione gestisce realmente il suo budget, ha responsabilità imprenditoriale e si coordina con il centro aziendale tramite programmi/piani strategici. E’ il luogo, inoltre, in cui si attua il governo clinico, si pianifica lo sviluppo professionale e tecnologico, ecc.

Scenario “Medico Manager e Professionista Centrico” Scenari possibili Scenario “Medico Manager e Professionista Centrico” Balcanizzazione dell’ospedale: la classe medica ripropone il modello basato sulla frammentazione delle risorse ospedaliere e la proprietà delle risorse produttive L’ospedale sembra un insieme di cliniche autonome ciascuna con la propria dotazione tecnologica e con spazi costruiti su misura del primario (Divisionalizzazione organizzativa) Prevalenza del modello di ospedale infrastrutturale, nel quale i muri delimitano gli spazi di “proprietà” della specialità e le tecnologie sono ad uso esclusivo del reparto, con la conseguenza di forti duplicazioni degli investimenti L’alta specializzazione viene garantita ma si impoverisce la capacità di trattare il paziente multi-patologico

Scenario “Manager non medico e Professionista Centrico” Scenari possibili Scenario “Manager non medico e Professionista Centrico” Le divisioni continuano a non decollare, l’idea del medico manager tramonta e la gestione dell’ospedale, a tutti i livelli, viene affidata a manager di altre estrazione (ingegneri ed economisti) I professionisti rimangono ancorati ai vecchi modelli culturali e spingono verso la disgregazione dell’ospedale in mini-cliniche autonome (sorta di out-sourcing a parte delle equipe professionali) Il sistema è destinato ad un inasprimento della conflittualità tra i medici e chi gestisce effettivamente l’ospedale che condurrà ad una progressivo collasso del sistema organizzativo

Aree di possibile discontinuità ambientale AREA 6: L’EVOLUZIONE DELLE RETI OSPEDALIERE (OSPEDALI DI PROSSIMITA’ E RETI SPECIALISTICHE), DEGLI ASSETTI INFRASTRUTTURALI-LOGISTICI E DEI CORRELATI MECCANISMI DI FINANZIAMENTO 64

Condizioni che determinano l’evolversi degli scenari Mix tecnologie-infrastrutture logistiche: Cresce la quota per tecnologie e diminuisce la quota per i “muri”: da 30/70 a 70/30 L’ospedale passa da un orizzonte di ammortamento di 50 anni a 10 anni Proprietà e finanziamento: Il rapido tasso di ammortamento può modificare la natura dell’investitore Privato accreditato o privato in PPP? Pubblico con modalità di programmazione più certe e veloci Programmazione degli investimenti: Nel nuovo orizzonte temporale rimane la logica di pianificazione pubblica di lungo periodo (piano degli investimenti regionali) o si diffonde l’imprenditorialità locale (pubblica e privata) capace di attivare processi di fundraising Mobilità e capillarietà: La quota crescente di tecnologie aumenterà o diminuirà la concentrazione presso pochi centri? La quota crescente di tecnologie aumenterà o diminuirà la mobilità fisica (pendulum model) delle tecnologie?

Set di scenari “Gli assetti infrastrutturali” Scenario “Reti integrate hub and spoke” Scenario “Virtualizzazione e capillarizzazione dell’ospedale” Scenario “Lo spin-off dei baroni illuminati”

Scenari possibili Scenario “Reti integrate hub and spoke” (1/2) Tale scenario si presenta come un’evoluzione dello stato attuale, innovando i tratti caratteristici delle reti ospedaliere hubs and spokes Tale scenario prevede una rete ospedaliera a governance unificata che si fonda su quattro livelli: Hub di II livello (focused factories): centri di second referral nei quali è trattata l’elezione ultra-complessa e differibile, i trapianti, le malattie rare, ecc. I pazienti sono sovente arruolati in studi clinici di alta specializzazione. Tali centri potrebbero essere in parte mono-specialistici (Hub cardiovascolare, ortopedico, oftalmologico, ecc.) Hub di I livello: ospedali di alta specializzazione ma generalisti, con bacino di riferimento regionale e, per alcune specialità anche nazionale Ospedali portanti: sedi dei DEA, generalisti ma con specializzazione crescente su branche diffuse, collegati a distanza con i centri di I e II livello Ospedali di prossimità: punti di primo intervento, collegati a distanza con gli ospedali portanti, eseguono una casistica generale di base L’architettura organizzativa che permette il funzionamento della rete così organizzata si fonda su: dipartimenti o strutture intermedie inter-stabilimento o inter-aziendali una struttura a pendolo, per cui le equipe mediche si spostano tra i vari nodi della rete per interventi e visite specialistiche la presenza di tecnologie che permettono alle strutture di diverso livello di comunicare ed effettuare, se necessario, diagnosi e refertazioni a distanza

Scenari possibili Scenario “Reti integrate hub and spoke” (2/2) Il SSN ha le risorse finanziarie necessarie per investimenti infrastrutturali e tecnologie, pur avvalendosi del supporto di Partnership Pubblico-Privato I progressi nelle tecniche sanitarie e le modificazioni epidemiologiche e demografiche della popolazione rendono sempre meno necessari i ricoveri ospedalieri; di conseguenza, le strutture sanitarie private di piccole dimensioni tendono a riconvertirsi in strutture intermedie o vengono inglobate dalle grandi Cliniche Private Si sviluppano i fondi assicurativi integrativi ma non incidono sensibilmente sul mix di spesa pubblico/privato che si attesta ancora ai livelli attuali (circa 70 vs 30) Il sistema a rete su quattro livelli trova la sua migliore manifestazione in un sistema di governance interaziendale collaborativa, in cui: la logica è di sistema, tutta la programmazione viene decisa unitariamente e il privato accreditato è parte integrante della programmazione L’obiettivo del sistema è quello di diventare quantitativamente e qualitativamente autosufficiente. Secondo questo modello di cooperazione: le regioni pongono dei limiti alla mobilità ma concordati, nel senso che concordano come alcune si fanno carico della risposta assistenziale per alcuni tipi di specialità alle quali altre regioni non possono attualmente rispondere o per le quali non avrebbe senso investire ulteriori risorse. Non solo viene garantita l’accessibilità, ma viene strutturata attraverso veri e propri percorsi organizzativi Gli investimenti in infrastrutture e tecnologie vengono concordati su scala nazionale, in modo da creare dei “distretti ospedalieri specializzati” Nelle prestazioni erogabili dal SSN vengono inclusi anche trattamenti effettuabili presso strutture all’estero, a tutti gli effetti tasselli aggiuntivi della rete

Scenario “Virtualizzazione e capillarizzazione dell’ospedale” (1/2) Scenari possibili Scenario “Virtualizzazione e capillarizzazione dell’ospedale” (1/2) Il driver che spinge verso la realizzazione di questo scenario è un quantum leap a livello tecnologico Le tecnologie tendono ad essere miniaturizzate, disponibili a domicilio del paziente o trasportabili sul posto (c.d. ospedale ambulante), user-friendly e quindi utilizzabili non solo da professionisti meno esperti ma anche dagli stessi pazienti, mini-invasive e quindi con rischi sempre inferiori Si sviluppano farmaci intelligenti e per l’automedicazione che ridurranno il ricorso agli interventi di specialisti nella cura di particolari malattie Tecnologie e farmaci per l’automedicazione permettono di instaurare il chronic care model per la cura a distanza di tutte le patologie croniche e, di conseguenza, diminuire la richiesta di ospedalizzazione I fondi d’investimento decidono di investire proprio sull’ospedalizzazione domiciliare attraverso società che lavorano per conto del SSN; in tali sperimentazioni gestionali si inseriscono anche le strutture sanitarie private attuali

Scenario “Virtualizzazione e capillarizzazione dell’ospedale” (2/2) Scenari possibili Scenario “Virtualizzazione e capillarizzazione dell’ospedale” (2/2) La rete ospedaliera si basa su tre livelli: Hub metropolitani: scompare la differenza tra AO, AOU e IRCCS che si fondono insieme in un unico grande Hub Metropolitano che si occupa di Ricerca, Didattica ed Assistenza; tali ospedali si occupano dell’emergenza e della rianimazione, delle altissime chirurgie, dei trapianti, ecc. Spokes di appoggio: ospedali di piccole dimensioni, esclusivamente appendici dei primi dove, tramite le tecnologie e la robotica a distanza, si svolgono interventi chirurgici a distanza Domicilio: gli ospedali ambulanti permettono di portare direttamente al domicilio del paziente le tecnologie diagnostiche; il teleconsulto è il metodo più utilizzato per effettuare visite mediche Questo scenario è indifferente rispetto alle diverse ipotesi di federalismo: competitivo, collaborativo o di competizione collaborativa

Scenario “Lo spin-off dei baroni illuminati” (1/2) Scenari possibili Scenario “Lo spin-off dei baroni illuminati” (1/2) Le aspettative dei pazienti/consumatori nei confronti della sanità sono aumentate al crescere delle scoperte scientifiche e della capacità di quest’ultimo di rispondere a problematiche non solo di carattere sanitario ma di wellness, estetiche, ecc. Le risorse del SSN non sono in grado di far fronte a tali richieste e, di conseguenza, vengono definite delle priorità di intervento pubblico rispetto all’assistenza sanitaria molto più stringenti e simili agli attuali LEA Le alte professionalità (c.d. baroni illuminati) fuoriescono dal sistema pubblico e creano delle strutture private di alta specializzazione sullo stile delle focused factories, che vengono accreditate dal SSN per le prestazioni che rientrano nei LEA e si muovono sul mercato dell’out-of-pocket per il resto. La rete ospedaliera si fonda sulle seguenti strutture: Hub metropolitani: che si occupano dell’emergenza e sono generalisti di media complessità Grandi ospedali privati: generalisti di media/alta complessità Focused factories: chirurgia elettiva di alta specializzazione Ospedali di prossimità: DEA di I livello e casistica di bassa complessità

Scenario “Lo spin-off dei baroni illuminati” (2/2) Scenari possibili Scenario “Lo spin-off dei baroni illuminati” (2/2) Entrano nuovi soggetti privati, tra cui fondi di investimento che, anziché collaborare con il pubblico tramite Partnership Pubblico-Privato, decidono di investire acquistando e riconvertendo le attuali cliniche private di piccole dimensioni Sempre più cittadini sottoscrivono fondi assicurativi integrativi e questo porta ad un cambiamento nel mix di spesa pubblica e privata con una maggiore incidenza della seconda sulla prima Il sistema pubblico si impoverisce poiché le professionalità di un certo spessore fuggono o in grandi ospedali privati o costituiscono focused factories e perché non ha abbastanza risorse per poter far fronte agli investimenti in ricerca e sviluppo e nuove tecnologie L’ospedalizzazione domiciliare non si sviluppa poiché le tecnologie vengono concentrate negli Hub metropolitani e negli ospedali di prossimità Questo scenario, in sintesi, prevede una disgregazione del SSN così come inteso oggi e un maggior peso dell’out-of-pocket e dei fondi integrativi alla stregua del modello americano

L’EVOLUZIONE DEI MODELLI DEI SERVIZI TERRITORIALI E SOCIO - SANITARI Aree di possibile discontinuità ambientale AREA 7: L’EVOLUZIONE DEI MODELLI DEI SERVIZI TERRITORIALI E SOCIO - SANITARI 73

Set di scenari “La geografia dei servizi territoriali” Scenario “Sviluppo delle strutture intermedie” Scenario “Sviluppo delle cure primarie” Scenario “Modello bilanciato” 74

Scenario “Sviluppo delle strutture intermedie” Scenari possibili Scenario “Sviluppo delle strutture intermedie” Presenza di strutture intermedie capillarmente diffuse sul territorio: centri diurni, lungodegenze, case salute, RSA, residenze protette Parallela contrazione del ruolo e della diffusione degli ospedali di prossimità Presa in carico permanente da parte delle strutture intermedie dei pazienti per specialità (Alzheimer, Diabete, salute mentale ) Ampia diffusione di strutture diurne con servizi di mensa Direzione prevalentemente infermieristica di tali strutture MMG come “consultant” sul territorio Sviluppo delle dimissioni protette precoci da strutture ospedaliere a strutture intermedie

Scenario “Sviluppo delle cure primarie” Scenari possibili Scenario “Sviluppo delle cure primarie” Ruolo importante delle cure domiciliari Ampia diffusione della specialistica territoriale ambulatoriale Ruolo modesto delle strutture intermedie, e quindi maggiore rilevanza degli ospedali di prossimità Sviluppo del ruolo e del portafoglio di attività del MMG come case manager di patologie croniche complesse Centralità delle dimissioni protette dall’ Ospedale a case manager territoriali (MMG)

Scenario “Modello bilanciato” Scenari possibili Scenario “Modello bilanciato” Suddivisione pressoché paritaria del Territorio in Strutture intermedie (che curano all’incirca il 50% dei pazienti e consumano all’incirca il 50% delle risorse) e Cure primarie Il modello induce crescenti livelli di fluidità tra Ospedale – Strutture intermedie - Cure primarie La dimissione protetta dall’Ospedale assume la funzione di “triage” per il passaggio verso Strutture intermedie o Cure Primarie di carattere domiciliare Minore spazio per la diffusione di ospedali di prossimità, dal momento che il territorio è particolarmente ricco di strutture intermedie e cure primarie

Set di scenari “Case manager e care giver” CARE GIVER TERRITORIALE PREVALENTE IP laureata OS/OTA Informal care giver IP laureata SCENARIO 2 SCENARIO 3 CASE MANAGER MMG SCENARIO 1 SCENARIO 2 SCENARIO 3 Specialista territoriale SCENARIO 1

Scenario “Territorio specialistico” Scenari possibili Scenario “Territorio specialistico” Il case manager territoriale è una figura medica (MMG o specialista territoriale) Il care giver è una figura infermieristica altamente specializzata Il sistema territoriale di cura si caratterizza per un alto livello di specializzazione dei professionisti coinvolti Il focus dell’attività è l’assistenza sanitaria per patologie complesse

Scenario “Territorio della presa in carico” Scenari possibili Scenario “Territorio della presa in carico” Il case manager territoriale può essere un MMG o un infermiere specializzato Il care giver principale è un operatore sanitario non laureato (OS/OTA) Gli specialisti territoriali non vengono coinvolti nel ruolo di care giver o case manager, assumendo un ruolo di consultant Il sistema di cura tende a un decentramento progressivo della gestione dell’assistenza territoriale a figure non mediche Il focus dell’attività è l’assistenza socio-sanitaria per patologie di media – alta complessità

Scenario “Territorio preventivo e sociale” Scenari possibili Scenario “Territorio preventivo e sociale” Il case manager può essere un MMG o un infermiere laureato Il care giver è prevalentemente informale, ossia: - badante - sostegno familiare - autosostegno Il sistema di cure si caratterizza per livelli elevati di informalità nella gestione e nell’erogazione di servizi territoriali Il focus è l’integrazione tra sanità e sociale per patologie croniche stabilizzate

UNA VISIONE PROSPETTICA SULLA SANITA’ DI DOMANI: “I CUBI DEL FUTURO” 82

Cubo “Mission, tipologia di utenti e finanziamento” I “cubi del futuro” Cubo “Mission, tipologia di utenti e finanziamento” Cubo “Ambiti di cura, responsabile del percorso, intensità di cura” Cubo “Infrastrutture, tecnologia, atteggiamento della medicina”

Missione, tipologia di utenti e finanziamento I “cubi del futuro” Missione, tipologia di utenti e finanziamento Tutela della salute MISSIONE Governo dei consumi sanitari Evoluto UTENTE Governo dei consumi SSN Governo della produzione diretta Competente FINANZIAMENTO Tassazione Tradizionale Assicurazioni pubbliche Assicurazioni private Fragile Out-of-pocket

Ambiti di cura, responsabile del percorso, intensità di cura I “cubi del futuro” Ambiti di cura, responsabile del percorso, intensità di cura Rete ospedaliera specialistica AMBITO DI CURA Ospedale di prossimità Medici CASE-MANAGER Strutture intermedie Cure primarie Infermiere professionale INTENSITA’ DI CURA Cronicità Individuo Acuzie Emergenze-urgenze Prevenzione

Infrastrutture, tecnologia, atteggiamento della medicina I “cubi del futuro” Infrastrutture, tecnologia, atteggiamento della medicina INFRASTRUTTURE Statiche Concentrata in poche strutture TECNOLOGIA Modulari Virtuali Distribuita nelle strutture MEDICINA On demand A domicilio Di iniziativa Personal Technology-driven