LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NEL CONTESTO DEL GOVERNO CLINICO E LEZIONE INTRODUTTIVA LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NEL CONTESTO DEL GOVERNO CLINICO E DEL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA’ ANDREA GARDINI Area Qualità Agenzia Regionale Sanitaria Regione Marche - www.ars.marche.it Presidente SiQuas-vrq – www.siquas.it Board ISQua – www.isqua.org

OBIETTIVI DELLA LEZIONE (?)……… IDENTIFICARE ALCUNI FRA I DIVERSI PUNTI DI RIFERIMENTO CULTURALI INTERNAZIONALI E NAZIONALI CHE POSSANO DARE UN SENSO AL PROPRIO FUTURO OPERARE COME “CLINICAL RISK MANAGERS” PROPORRE UN INSIEME DI DEFINIZIONI CHE CONSENTANO AI PARTECIPANTI DI SVILUPPARE UN LINGUAGGIO COMUNE NEL CORSO DEL MASTER CONTESTUALIZZARE LE ATTIVITA’ DI CLINICAL RISK MANAGENENT NELLO SVILUPPO DELLA STORIA E DELLE PRATICHE PER LA QUALITA’ IN SANITA’ ONDE SUPERARE L’EFFETTO “MODA” ORIENTARE I PARTECIPANTI AD UTILIZZARE ED ARRICCHIRE LE ESPERIENZE DI MCQ GIA’ IN CORSO IN UNA VISIONE DI SISTEMA, INTEGRANDO IL CLINICAL RISK MANAGEMENT ALLE ALTRE COMPONENTI DEL SISTEMA ORIENTANTE ALLA QUALITA’

AGENZIA REGIONALE SANITARIA REGIONE MARCHE L'Agenzia fornisce il supporto tecnico per l'esercizio da parte della Regione delle funzioni in materia di programmazione sanitaria, di controllo di gestione, di verifica della qualità e della quantità delle prestazioni e degli indirizzi di politica sanitaria.

FUNZIONI 1) Osservatorio epidemiologico 2)  Osservatorio sulle diseguaglianze nella salute 3)  Osservatorio delle politiche socio-sanitarie e minori 4)  Qualità professionale, organizzativa e percepita 5)  Qualità dei processi assistenziali e delle reti cliniche 6)  Autorizzazione ed accreditamento 7)  Formazione ed ECM 8)  Gestione flussi informativi ed analisi economiche

PIANO SANITARIO REGIONALE Regione Marche 2003-2006 www.ars.marche.it Macrobiettivo 4: qualificare il sistema dell’offerta

3.2. Qualificare il sistema dell’offerta (Macrobiettivo 4) POLITICHE PER LA QUALITÀ la trasparenza del sistema sanitario nei confronti dei cittadini e dei pazienti e le azioni per promuoverne i diritti; ·         le buone pratiche professionali e la promozione dei professionisti; ·         le buone pratiche organizzative; ·         la garanzia di una sanità sicura.

Qualità professionale, organizzativa e percepita Monitorare la coerenza delle azioni regionali, aziendali e locali sui temi della qualificazione del sistema dell’offerta Fornire supporto alla Regione, Aziende e Zone a garanzia del sistema di coerenze e conseguenze organizzative verso lo sviluppo della qualità del sistema

PROGETTI DIRITTI DEI CITTADINI MONITORAGGIO REGIONALE DEI RECLAMI STRUMENTO UNIFICATO DI RILEVAZIONE PERCEZIONE CITTADINI CARTA DEI SERVIZI REGIONALE SISTEMA DI PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI IMPIANTO DEL SISTEMA DI RISK MANAGEMENT: FORMAZIONE OPERATORI, PROGETTI DI PREVENZIONE, MONITORAGGIO ATTIVITA’ ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE CENTRO DOCUMENTAZIONE QUALITA’ AVEDIS DONABEDIAN (www.ars.marche.it/cdq) OMS

Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria ( www.siquas.it) Fondata nel 1984 da Franco Perraro come Società Italiana per la Verifica e Revisione della Qualità dell’Assistenza Sanitaria (V.R.Q – traduzione del Ministero della Sanità del termine “Quality Assurance in Health Care” – WHO, 1982) Società scientifica multiprofessionale e interdisciplinare Socio fondatore e Membro istituzionale di : International Society for Quality in Health Care (ISQua – www.isqua.au ) 1985 European Society for Quality in Health Care ESQH (www.esqh.net) , 1997 Membro FISM (www.fism.it) Richiesto l’accreditamento al Ministero per la Salute

LA MISSION Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria FARE RICERCA, VALIDARE, DIFFONDERE I MODELLI, GLI STRUMENTI, LE TECNICHE, I METODI PER PROGETTARE, ORGANIZZARE, VALUTARE, MIGLIORARE LA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA SANITARIA

SiQuas-vrq: REGOLE, BILANCIO, ATTIVITA’ PREGRESSE STATUTO e REGOLAMENTO (aggiornati 2000 e 2001, nuovo statuto 2005) BILANCIO IN EQUILIBRIO ATTIVITA’ PREGRESSE: 13 congressi nazionali (prossimo BARI 28.9-1.10) 1 convegno regionale/anno 1 corso di formazione regionale/anno 3 congressi/seminari internazionali, (Venezia, ISQua, 1994 Udine, ESQH/EFQM, settembre 2003, Iesi, Clinical Pathways, settembre 2004) Seminari nazionali di studio (Fiesole, 2001: Formazione residenziale: catalogo, corsi di base e avanzati per progettisti e organizzatori della Q.) Pubblicazioni: QA, dal 1987; CQI (sul sito) QQ on line (www.rivistaQQ.it) 32 libri, con CSE ( www.cse.it ) ultimo “VERSO LA Qualità” di A. GARDINI Sito WEB: www.siquas.it

International Society for ISQua International Society for Quality in Health care Fondata nel 1985 ad Udine da Peter Reizenstein, Hannu Vuori, Evert Reerink, Rosa Sunol, Charles Shaw, Franco Perraro, Agnes Jacquery, Bill Jessee, Andrea Gardini. 2004: 500 Soci ordinari 150 Soci Istituzionali da 70 Paesi Sede: Australia : website: www.isqua.org Rivista: International Journal on Quality in Health Care (Oxford Univ. Press) Ceo: Lee Tregloan Presidente : Austin Leahy ( Irlanda) Past President: David Ballard ( USA)

ISQua incubators: 1994-2004 2004-2014 ACCREDITAMENTO----ALPHA Council CLINICAL INDICATORS ------- 2004-2014 …A WORLD CURRICULUM FOR HC QUALITY.. IT for HC QUALITY PARTNERSHIP WITH PATIENTS DISEASE MANAGEMENT FOR SAFETY

LE FONTI WHO – Europa: Objectives for Health for all in 2000, 1983, ; WHO working groups on Quality assurance (Utrecht, 1982), Training in Quality assurance (1985), Organisation of Quality Assurance ( Copenhagen, 1987), Hospital quality planning (Madrid, 1988) Reseaarch Quality Needs ( 1998) Quality policies development, (Copenhagen, 1991), Carta di Lubiana ( 1996), Health 2010 (1999)……… Quality of Health Systems Programme, 2003. Consiglio d’Europa: Raccomandazione N° R (97) 17, 30/9/97 su: Sviluppo e attivazione di Sistemi di Miglioramento della Qualità (SMQ) dell'Assistenza Sanitaria Schools of HC MANAGEMENT e di PUBLIC HEALTH ( Harvard, Bethesda, Montreal, Stochkolm, Amsterdam, Londra, Parigi, Torino, Ancona, Padova, Siena, Pisa, etc…) ISQua ( WWW.isqua.org) - ALPHA (accreditamento) ESQH ( www.esqh.net) Fundaciò Avedis Donabedian, Barcelona (www.fadq.org) ANAES, CBO, KING’S FUND,

DALE – Disability Adjusted Life Expectancy (W.H.O.: World Health Report, 2000)

Spesa sanitaria pro capite ($ internazionali) (W.H.O.: World Health Report, 2000)

UN’ALLEANZA PER LA SALUTE PIANI COMUNITARI DI SALUTE OMS: FARE SISTEMA PER UN’ALLEANZA PER LA SALUTE Cittadini Istituzioni Operatori Rappresentanze sociali Mondo produttivo Terzo settore Volontariato Cooperative sociali Mondo della comunicazione PROGRAMMAZIONE E CONTROLLO TUTELA SOGGETTI FRAGILI PIANI COMUNITARI DI SALUTE

(Templi di Esculapio, III sec AC) DEFINIZIONI ? CITO TUTO IUCUNDE (Templi di Esculapio, III sec AC)

I precursori Ignatz Semmelweiss

  "….le partorienti muoiono perché io e i miei colleghi nell'assisterle, e gli studenti nel visitarle, le infettiamo portando a contatto dell'utero sanguinante la sostanza cadaverica che rimane sulle nostre mani dopo le sezioni anatomiche. Ecco perché la mortalità è molto minore dove ci sono soltanto le ostetriche, che non fanno sezioni anatomiche…" (Semmelweiss 1848)    

Florence Nightingale

A study in hospital efficiency Author: Codman, E. A. (Ernest Amory), 1869-1940. Title: A study in hospital efficiency : as demonstrated by the case report of the first five years of a private hospital / by E.A. Codman ; foreword by Dennis S. O'Leary ; recollections by William C. Quinby Jr. ; introduction by Duncan Neuhauser. Publisher: Oakbrook Terrace : Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 1996. Notes: Original was privately printed in 1917 in Boston"--T.p. verso. Includes bibliographical references.

Harvey Cushing (1869-1939) .                                                             

QUALITA’ E’: CENTRALITA’ DELLA PERSONA FARE LA COSA GIUSTA LA PRIMA VOLTA, SEMPRE LAVORO PER PROBLEMI, OBIETTIVI E PROCESSI DECISIONI SULLA BASE DEI DATI LAVORO DI SQUADRA RESPONSABILITA’ DEL MANAGEMENT E DI TUTTI GLI ATTORI

NO “SUPPOSTE” NO “FLEBOCLISI” DI QUALITÀ MA RICERCARE LA QUALITA’ CHE NATURALMENTE C’È GIA’ (TEORIA DELLE MELE BUONE(OMS,1991) DOCUMENTARE e, se c’e’ bisogno MIGLIORARE GETTANDO, con l’organizzazione, PONTI FRA LE CULTURE CHE PRESIDIANO I PROCESSI ASSISTENZIALI ED ORGANIZZATIVI (Paris, XIX ISQua conference 5-8.11.2002: Richard Grol) PLEASE DO NOT BLAME THE VICTIM!

GLI ATTORI DELLA QUALITA' NEL SISTEMA POLITICI ? + $$ Risultati Soddisfazione cittadini PROFESSIONISTI DIRETTORI GENERALI Rielezione S.O.S !!!!!! + PERSONALE + RISORSE Elezione S.O.S.! PRESTO BENE COMFORT COERENZA CALMA !!! RISPARMIA ! DIREZIONI SANITARIE CITTADINI, PAZIENTI J.Costa da R. Sunol, 1990)

I SAPERI IN BALLO IN SANITA’ SAPERE CLINICO SAPERE EPIDEMIOLOGICO SAPERE MULTIDIMENSIONALE INTERDISCIPLINARE INTERPROFESSIONALE SAPERE AZIENDALE SAPERE ECONOMICO SAPERE ORGANIZZATVO SAPERE SOCIOLOGICO Di Stanislao - Noto

I SAPERI IN BALLO IN SANITA’ SAPERE ESPRIMERE AUTORITA/ AUTOREVOLEZZA SAPERE DEI FISICI SAPERE DOCUMENTALISTICO SAPERE PSICOLOGICO SAPERE EPIDEMIOLOGICO SAPERE CLINICO SAPERE ECONOMICO SAPERE COMUNICATIVO SAPERE AZIENDALE SAPERE MULTIDIMENSIONALE INTERDISCIPLINARE INTERPROFESSIONALE PER/CON /DEI CITTADINI SAPERE DEGLI PSICHIATRI SAPERE INFORMATIVO SAPERE INGEGNERI SAPERE PROGETTUALE SAPERE INFORMATICO SAPERE ORGANIZZATiVO SAPERE SOCIOLOGICO SAPERE STATISTICO SAPERE GIURIDICO SAPERE SU COME SI FA UNA GARA D’APPALTO SENZA IMBROGLIARE/ IMBROGLIANDO SAPERE SU “COME GESTIRE IL POTERE” SAPERE AMMINISTRATIVO Di Stanislao, Noto, modificato Gardini, 2003-2004

Ricerca del consenso in campo sanitario Da: R. Battista: 1990-2002. Modificato Gardini, 2003 Etica, deontologia Bisogni/domanda/offerta di salute/servizi Spinte del mercato verso il profitto Interessi in confltto o in accordo con obiettivi personali / Compagnie Comunicazione innovazioni Cultura locale PROTOCOLLI OPERATIVI …………………………. MANAGED CARE CLINICAL PATHWAYS PROFILI ASSISTENZIALI E VERIFICA CONGRUITA’ CON LA RICERCA ACCREDITAMENTO AUDIT CIVICO ARTICOLI RIVISTE LIBRI REVISIONI SISTEMATICHE (METANALISI) LINEE-GUIDA INTERNAZIONALI, MULTIPROFESSIONALI TECHNOLOGY ASSESSMENT QUALITY DEVELOPMENT

FARE RICERCA (IN MEDICINA) “LA FORZA DEL DISEGNO SPERIMENTALE” (da M. BOBBIO. Clinical Trials, CSE, 1997) A. STUDI DI TIPO OSSERVAZIONALE (Il confronto avviene fra soggetti che si distinguono per una caratteristica non deliberatamente provocata per essere valutata) Meno probabilità di affermare come vera una cosa che lo è davvero 1. L’ESPERIENZA PERSONALE SPORADICA ( Su uno o più casi), O OPINIONE 2. STUDI RETROSPETTIVI CASO/CONTROLLO STUDI DI TIPO SPERIMENTALE (Il ricercatore introduce un trattamento e programma una serie di controlli per verificare se il trattamento ha modificato uno o più parametri clinici o strumentali) 1. STUDI PROSPETTICI CHE DESCRIVONO CASI SENZA CONTROLLO 2. STUDI PRIMA - DOPO Più probabilità di affermare come verauna cosa che lo è davvero 3. STUDI SU CASI CON CONTROLLO 4. STUDI CLINICI NON RANDOMIZZATI STUDI CLINICI RANDOMIZZATI non in cieco 6. STUDI CLINICI RANDOMIZZATI IN CIECO 7. REVISIONI SISTEMATICHE

I SAPERI IN BALLO IN SANITA’ SAPERE ESPRIMERE AUTORITA/ AUTOREVOLEZZA SAPERE DEI FISICI SAPERE DOCUMENTALISTICO SAPERE PSICOLOGICO SAPERE EPIDEMIOLOGICO SAPERE CLINICO SAPERE ECONOMICO SAPERE COMUNICATIVO SAPERE AZIENDALE SAPERE MULTIDIMENSIONALE INTERDISCIPLINARE INTERPROFESSIONALE PER/CON /DEI CITTADINI SAPERE DEGLI PSICHIATRI SAPERE INFORMATIVO SAPERE INGEGNERI SAPERE PROGETTUALE SAPERE INFORMATICO SAPERE ORGANIZZATiVO SAPERE SOCIOLOGICO SAPERE STATISTICO SAPERE GIURIDICO SAPERE SU COME SI FA UNA GARA D’APPALTO SENZA IMBROGLIARE/ IMBROGLIANDO SAPERE SU “COME GESTIRE IL POTERE” SAPERE AMMINISTRATIVO Di Stanislao, Noto, modificato Gardini, 2003-2004

? FARE RICERCA (IN SOCIOLOGIA, INGEGNERIA,ECONOMIA, AZIENDALISTICA, PSICOLOGIA, ORGANIZZAZIONE,GESTIONE DEL POTERE, DEGLI APPALTI, GIURISPRUDENZA, INFORMATICA, FORMAZIONE,COMUNICAZIONE, CONSULENZA………………………) QUALI i LIBRI COME “LA FORZA DEL DISEGNO SPERIMENTALE” (M. BOBBIO. Clinical Trials, CSE, 1997)? RICERCHE DI TIPO OSSERVAZIONALE (Il confronto avviene fra soggetti che si distinguono per una caratteristica non deliberatamente provocata per essere valutata) 1. L’ESPERIENZA PERSONALE SPORADICA ( Su uno o più casi), O “OPINIONE” 2. RICERCHE RETROSPETTIVE CASO/CONTROLLO RICERCHE DI TIPO SPERIMENTALE (Il ricercatore introduce un trattamento e programma una serie di controlli per verificare se il trattamento ha modificato uno o più parametri clinici o strumentali) 1. RICERCHE PROSPETTICHE CHE DESCRIVONO CASI SENZA CONTROLLO 2. RICERCHE PRIMA - DOPO 3. RICERCHE SU CASI CON CONTROLLO 4. RICERCHE CLINICHE NON RANDOMIZZATE 5. RICERCHE CLINICHE RANDOMIZZATE NON IN CIECO 6. RICERCHE CLINICHE RANDOMIZZATE IN CIECO Meno probabilità di affermare come vera una cosa che lo è davvero ? Più probabilità di affermare come vera una cosa che lo è davvero

QUALI I PUNTI DI RIFERIMENTO DELLA RICERCA PER i DIVERSI PUNTI DI VISTA? MA IL SAPERE DEI CITTADINI COME SI ESPRIME?

Corso di formazione per rappresentanti ANED Regione Marche Ancona, 7-28 settembre 17 ottobre 2003 ANED Corso di formazione per rappresentanti ANED Regione Marche 24 fra pazienti e parenti di dializzati e trapiantati di rene Animatori: Andrea Gardini Susi Sbarbati ARS Marche ORGANIZZARE E PROGETTARE I SERVIZI PER I PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

Per NOI qualità dell’assistenza ai nefropatici cronici è: ESERCITAZIONE: Per NOI qualità dell’assistenza ai nefropatici cronici è: ASPETTI RELATIVI ALL’UMANIZZAZIONE Sostegno psicologico Educazione ed informazione costante dei pazienti e delle famiglie Trasparenza nella diagnosi, nel cambio di terapia, nella spiegazione degli esami Disponibilità ed Ascolto da parte del personale Garanzia costante della dignità come persone Aspetti tecnici Essere preparati in tempo nel passaggio fra la semplice nefropatia alla dialisi La migliore tecnologia ed i migliori medicinali Professionalità e competenza del team diagnostico-terapeutico Sicurezza Garanzia della coerenza culturale e della costanza ( meglio di un matrimonio) Aspetti organizzativi Adattare la dialisi al paziente e non solo ai problemi economici (adeguatezza ai bisogni) Controllare che le decisioni prese a livello regionale e concordate con il livello locale siano seguite “ABBIAMO LA TESTA PER PENSARE, NON SIAMO OGGETTI” “Abbiamo solo i reni che non funzionano, tutto il resto sì”

ASPETTI DELL’ASSISTENZA AL NEFROPATICO CRONICO DA SOTTOPORRE A RIORGANIZZAZIONE PREVENZIONE ( ATTORI: MMG, Ped.base, Resp Distretti, Nefrologi, etc…) GESTIONE DELLA MALATTIA (MMG, Ped Base, Distretto, Nefrologi, Ass. soc. , famiglie, ADI, etc) GESTIONE DELLA DIALISI (PERITONEALE ED EXRACORPOREA) GESTIONE DEL TRAPIANTO FOLLOW-UP DI DIALISI PERITONEALE, EXTRAC. E TRAPIANTO)

PARTECIPARE ALLA PROGETTAZIONE E ALLA VALUTAZIONE DI AMBIENTI BISOGNO ESPRESSO: PARTECIPARE ALLA PROGETTAZIONE E ALLA VALUTAZIONE DI AMBIENTI TECNOLOGIE PRESIDI PROFILI ASSISTENZIALI PER I PAZIENTI AFFETTI DA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Responsabili provinciali ANED Marche, 17 ottobre 2003

Le COMPONENTI della Qualità EFFICACIA APPROPRIATEZZA SICUREZZA EFFICIENZA ADEGUATEZZA ACCETTABILITA’ ACCESSIBILITA’ COMPATIBILITA’ CONTINUITA’ SODDISFAZIONE DELL’OPERATORE SODDISFAZIONE DELL’UTENTE COMUNICAZIONE INTERNA / ESTERNA

STRUMENTI DI INNOVAZIONE ORGANIZZATIVA VRQ - QA -TQM PROFILI DI ASSISTENZA CARTA DEI SERVIZI ORIENTAMENTO AL CLIENTE APPROPRIATEZZA MBO - BPR ACCREDITAMENTO BUDGETING EVIDENCE BASED MEDICINE LINEE GUIDA - PROTOCOLLI CERTIFICAZIONE - ISO 9000 CONTABILITA' ECONOMICA PRIVACY SICUREZZA Di Stanislao, 2000

OBIETTIVI DI SALUTE IN SANITA’ GLI UNICI OBIETTIVI CHE DANNO UN SENSO ALLE AZIONI DI RIFORMA SONO GLI OBIETTIVI DI SALUTE AL CUI SERVIZIO DEBBONO ANDARE TUTTE LE AZIONI, ANCHE QUELLE DESTINATE A GARANTIRE IL CORRETTO UTILIZZO DELLE RISORSE (S. Tonelli, 2001)

ORGANIZZAZIONE SANITARIA COME: UNA MACCHINA UNO STRUMENTO DI POTERE / DOMINIO UN SISTEMA POLITICO (di mediazione) UNA PRIGIONE PSICHICA UN SISTEMA CULTURALE (tribù, squadre) FLUSSO CONTINUO ED EVOLUZIONE UNA RETE NEURONALE UN SISTEMA VIVENTE APERTO (G.Morgan, 93)

MODELLI EVOLUTIVI DELL’ATTENZIONE ALLA QUALITA’ IN SANITA’ 1914-1960: QUALITY CONTROL (Modello meccanicista: Ispezioni, “dopo”, “contro”: Taylor, Juran) 1960-1980: QUALITY ASSESSMENT (Modello epidemiologico/positivista: Ispezioni, “dopo”, “assieme con”: Miettinen, Holland, Taroni, ) 1980-1990: QUALITY ASSURANCE (VRQ) (Modello cibernetico/psicosociale/professionale – corporativo: Da “dentro”, “prima”, “dopo”, “assieme ai gruppi professionali separati fra di loro: Deming+Lewin; il primo Perraro, il primo Reerink, Williamson, il primo Donabedian) 1990-2000: CONTINUING QUALITY IMPROVEMENT (modello sistemico semplificato, un po’ ossessivo quel “continuo”…: Focus sul cliente, da “dentro, prima, durante e dopo”, gruppi professionali “assieme” riuniti su progetti ad hoc( problemi, obiettivi, progetti, processi, risultati : Lawrence & Lorsh, Vaccani, Vuori, Tonelli) 2000-…2010: POLICIES FOR QUALITY DEVELOPMENT (modello sistemico complesso: definizione del ruolo e partecipazione di tutti gli attori nella costruzione di progetti per la salute e per prevenzione-cura-riabilitazione dei bisogni prioritari piani comunitari di welfare orientati alla salute ed al benessere della comunità e dei singoli ( OMS 1990-2004: Johansen, Kalo, Shaw, Sunol, Klazinga, Ovretveit, ANAES, Di Stanislao - Gardini/ARS Regione Marche..).

1914-1960: QUALITY CONTROL (Modello meccanicista: Ispezioni, “dopo”, “contro”: Taylor, Juran) Struttura-processo-prodotto-profitto

(Modello epidemiologico/positivista: 1960-1980: QUALITY ASSESSMENT (Modello epidemiologico/positivista: Ispezioni, surveys volontarie, “dopo”, “assieme con”: (Miettinen, Holland, Taroni, Morosini )

1980-1990: QUALITY ASSURANCE (VRQ) (Modello cibernetico/psicosociale/professionale – corporativo: Da “dentro”, “prima”, “dopo”, “assieme ai gruppi professionali separati fra di loro: (Deming+Lewin; il primo Perraro, il primo Reerink, Williamson, il primo Donabedian) STRUTTURA-PROCESSO-RISULTATO

1990-2000: CONTINUING QUALITY IMPROVEMENT (modello sistemico semplificato, un po’ ossessivo quel “continuo”…: Focus sul cliente, da “dentro, prima, durante e dopo”, gruppi professionali “assieme” riuniti su progetti ad hoc : Lawrence & Lorsh, Vaccani, Vuori, Tonelli) PROBLEMI-OBIETTIVI-PROGETTI- PROCESSI----------RISULTATI

ACCESSO – PROCESSO - SUCCESSO 2000-…2010: POLICIES FOR QUALITY DEVELOPMENT (modello sistemico complesso: definizione del ruolo e partecipazione di tutti gli attori nella costruzione di progetti per la salute e per prevenzione-cura-riabilitazione dei bisogni prioritari piani comunitari di welfare orientati alla salute ed al benessere della comunità e dei singoli ( OMS 1990-2004: Johanssen, Kalo, Shaw, Sunol, Klazinga, Ovretveit, ANAES, Di Stanislao - Gardini/ARS Regione Marche.. Scozia, Irlanda). ACCESSO – PROCESSO - SUCCESSO

Gli obiettivi per la QUALITA’ dell’ OMS Europa ( nov. 2003 – 50 -) SICUREZZA APPROPRIATEZZA EFFICACIA ACCETTABILITÀ EQUITÀ

QUALI I LUOGHI DELLA SANITA’ ?

OSPEDALE TERRITORIO OSPEDALE POLIAMBULATORIO M.M.G. DOMICILIO Day Hospital Day Surgery Short Week Surgery M.M.G. POLIAMBULATORIO OSPEDALE Visite domiciliari Ricoveri ordinari Ambulatori SERT CONSULTORI Residenze Sanitarie Assistenziali Anziani Disabili fisici Disabili Psichici Sistema Semiresidenziale Country Hospital Residenze Sanitarie Medicalizzate Hospice D.S.M. Assistenza Domiciliare Integrata Programmata Infermieristica Servizio Ospedalizzazione a domicilio (Di Stanislao, 2001)

GLI STRUMENTI NON ELUDIBILI DELLA QUALITA’ (E DEL MANAGEMENT) Plan VARIABILI INTERNE CICLO A FEED-BACK (VRQ) Act Do INPUT OUTPUT ANALISI SISTEMICA DELL’ORGANIZZAZIONE Control MISURAZIONE VALUTAZIONE GIUDIZIO PROGETTAZIONE

Da DEMING (1950) a TONELLI (2004) Plan Descrivi Valuta CICLO A FEED-BACK Valuta Act Do Progettare Agisci Progetta Check Gardini, da Tonelli, 2004

MODELLO SISTEMICO DI ANALISI ORGANIZZATIVA PER IL MQ (Tonelli), 2004 CONTESTO ________________________ MANDATO BISOGNI DOMANDA Risorse potenziali INPUT STRUTTURA OBIETTIVI SPECIFICI PROCEDURE (Tecniche Gestionali Sociali) PROCESSI (Tecnici Gestionali Sociali) INSIDE OUTPUT PRESTAZIONI OUTCOME RISULTATI Tutte le classi di fattori si influenzano reciprocamente...

Clinical Governance Development OBIETTIVO NHS 1998:   Sviluppare l'autorevolezza clinica del sistema La trasparenza nel rapporto con i cittadini La formazione di base, permanente e continua dei professionisti La ricerca e lo sviluppo Il disease management L'audit clinico (valutazione interna di qualità) L'efficacia clinica La gestione del rischio clinico Lo sviluppo di sistemi di valutazione esterna di qualità

“GOVERNMENT”….. “GOVERNANCE” Dalla sola regolamentazione con leggi, regolamenti, top-down “GOVERNMENT”….. ……verso anche l’autoregolamentazione su obiettivi di salute della popolazione da parte delle professioni “GOVERNANCE”

GOVERNMENT: definizione ed applicazione di politiche “GOVERNO” GOVERNANCE: applicazione delle politiche con piena responsabilità delle professioni “AUTOGOVERNO”

European Society for Quality in Healthcare ESQH European Society for Quality in Healthcare (www.esqh.net) FEDERAZIONE DI 16 Società Scientifiche Q. Oriented + OMS Europa (oss.) Danimarca (presidenza Ian Mainz – Università Copenhagen) Paesi Bassi (segreteria Marius Buiting - CBO) Austria Belgio Rep. Ceca Croazia Francia Irlanda Italia Polonia Portogallo Regno Unito Serbia Spagna Svezia Ungheria OMS Europa

ESQH PORTFOLIO 2004-2006…..UE x 25 Stati Strumenti/oggetti per una politica europea per la qualità Alleanze con i cittadini External peer evaluation ( Acreditamento, ISO, Visitatie) + EFQM 3. Disease management 4. Sicurezza (risk prevention + risk management) 5. Indicatori clinici di performance 6. Formazione di base ( Università in network europeo) e continua 7. Studio dell’organizzazione sanitaria come sistema complesso e delle sue varie parti interconnesse e dei modelli migliori per la sua analisi e la sua organizzazione

Dodici principi per il miglioramento in sanità “CARTA DI PORTONOVO” ALLA RICERCA DELLA BUONA QUALITÀ Dodici principi per il miglioramento in sanità

Le organizzazioni e i singoli professionisti che intendono offrire servizi di buona qualità e promuovere il miglioramento verso l’eccellenza si ispirano ai seguenti principi: Centralità della persona Etica e Equità Condivisione, Coerenza e Uniformità Valutazione Apertura, Trasparenza e Collaborazione Efficacia e Appropriatezza Sicurezza Efficienza Integrazione e Continuità assistenziale Informazione, Comunicazione e Partecipazione Innovazione e Creatività Competenza e Formazione

PIANO SANITARIO REGIONALE Regione Marche 2003-2006 www.ars.marche.it Macrobiettivo 4: qualificare il sistema dell’offerta

QUALITA’ centralità cittadino AUTORIZZAZIONE-ACCREDITAMENTO Sviluppo organizzativo Q oriented; Leadership, Analisi organizzativa sistemica, Progettare, misurare, valutare, feedback, budget per obiettivi di salute e risorse, sistemi formativo, informativo, e premiante QUALITA’ organizzativa DISEASE MANAGEMENT ( percorsi assistenziali) RISK PREVENTION - APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA Carta servizi: Partecipazione alla progettazione, per particolari patologie, tutela, comfort /accoglienza, Monitoraggio esperienze / reclami QUALITA’ centralità cittadino SICUREZZA E PREVENZIONE DEL RISCHIO CLINICO: Monitoraggio Regionale Reclami, PROGETTI per: lesioni decubito, Infezioni ospedaliere, cadute, chirurgia, farmaci, emoderivati/emocomponenti, suicidi, contenzione fisica, trasmissione HIV/epatite fra cittadini/pazienti/personale. Lotta al dolore Epidemiologia, Ricerca, EBM - Revisioni sistematiche Technology assessment- Linee-guida, profili d’assistenza Audit clinico infermieristico e organizzativo, Commissioni professionali,Sistemi formativo, informativo, premiante QUALITA’ professionale CENTRO DOCUMENTAZIONE Avedis Donabedian (www.ars.marche.it/cdq) Gardini/ Di Stanislao, 2003

SERVIZI PERSONA COMUNITA’ (programmazione, controllo risorse) RESPONSABILITA’ e RUOLI nel SISTEMA PER UNA POLITICA DELLA SICUREZZA E DELLA QUALITA’ IN SANITA’ fra GOVERNANCE DELLA SALUTE E GOVERNO DELL’ECONOMIA CITTADINI (DIRITTI, DOVERI) Sindaci (SALUTE) CONSIGLIO REGIONALE (leggi) Magistratura (GIURISDIZIONE) GIUNTA REGIONALE (GOVERNO, allocazione risorse) UNIVERSITA’ (formazione, ricerca) DIPARTIMENTO SERVIZI PERSONA COMUNITA’ (programmazione, controllo risorse) ARS (sviluppo, ricerca) A.S.U.R. (Gestione territorio risorse Professioni sanitarie ( Governance della Diagnosi, cura, assistenza, presa in carico) AZIENDE OSPEDALIERE (Gestione risorse alte specialità – HUB) Zone Gestione sanità /salute Professioni Non Sanitarie Industria (lavoro, produzione, profitti Responsabilità sociale Assicurazioni Rimborsi, profitti

LE INTERAZIONI NEL SISTEMA SANITARIO SU QUALITA’ e SICUREZZA COMUNITÀ (SALUTE) AUTORITA’ SOVRAORDINATA (responsabilità, affidabilità pubblica) MANDATO Magistratura IMPEGNI GUAIO ORGANIZZAZIONE Di PROFESSIONISTI(salute) PAZIENTE (salute) NON PROFIT BROKER ($$) industrie Avvocati Medici legali Consulenti Periti Giornalisti PROFIT ASSICURAZIONI ($$$$) Gardini, 2004

15% dei problemi che hanno i pazienti Ovretveit (2001): 15% dei problemi che hanno i pazienti Nei servizi sanitari sono dovuti ad INCOMPETENZA PROFESSIONALE 85% sono dovuti ad INCOMPETENZA DEL SISTEMA

PENSIERI CONCLUSIVI E’ UNA PRATICA ORGANIZZATIVA DANNOSA SEPARARE QUALITA’ DA SICUREZZA SOLO PER ACQUISIRE SUPPOSTE POSIZIONI DI POTERE E NUOVE POSIZIONI ORGANIZZATIVE: LE RETI DI OPERATORI, LO SVILUPPO ORGANIZZATIVO, GLI STRUMENTI I METODI, LE TECNICHE, L’IMPEGNO SONO GLI STESSI. IL BISOGNO DI SICUREZZA, ALFA E OMEGA DELL’IMPEGNO PER LA QUALITA’, RAFFORZA GLI ESISTENTI SISTEMI QUALITA’ E LI INTEGRA FRA DI LORO SU OBIETTIVI DI SALUTE NON APPIATTIRE QUALITA’ E SICUREZZA SULLA SPECIALITA’ TUTTA ITALIANA DI MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI ORIENTATA AL COLLOQUIO PRIVILEGIATO CON MAGISTRATI E ASSICURAZIONI IL RUOLO DEI MEDICI LEGALI DELLE AZIENDE E’ QUELLO DI a. DIFENDERE GLI OPERATORI DAL MERCATO DELL’ERRORE, b. DI AIUTARLI A PREVENIRLO E c. DI GARANTIRE IL RISPETTO DEI DIRITTI DEI CITTADINI DANNEGGIATI DAL SISTEMA INCOMPETENTE ED I RIMBORSI LORO DOVUTI, PREVENENDO IL RICORSO ALLA MAGISTRATURA E LA MESSA SOTTO ACCUSA DI CAPRI ESPIATORI.

ABBIAMO APPRESO A FIRENZE CHE IN SANITA’ NON SERVE PERDERE TEMPO A PRETENDERE DI RACCOGLIEREI “DATI SUGLI ERRORI”, ANCHE SUI NEAR MISS (V. Fallimento della Valutazione della Qualità stile epidemiologico/positivista). IL DESIDERIO DI INQUISIRE E LA PAURA DI ESSERE INQUISITI SONO NELL’ARIA E NON PASSANO SOLO CON UNA RASSICURAZIONE GENERICA. NON PERDIAMO TEMPO E, SE PROPRIO DOBBIAMO LO FACCIAMO MA ANCHE FACCIAMO ALTRO 4. “ALTRO” E’ AGIRE NELL’OTTICA DELLA PREVENZIONE E PROGETTO: - IDENTIFICARE I RISCHI MAGGIORI DALLE FONTI DI LETTERATURA E DALLE FONTI DI SERVIZIO, - OSSERVARE COME VENGONO AFFRONTATI LOCALMENTE E - RIORGANIZZARE I PERCORSI DIAGNOSTICO/TERAPEUTICI CON EQUIPES INTERDISCIPLINARI DI PROGETTO REGIONALE E LOCALE. LA SICUREZZA E’ UNA DECLINAZIONE DELL’EQUITA’ D’ACCESSO A SERVIZI EFFICACI, APPROPRIATI E SICURI. VA GARANTITA A TUTTA LA POPOLAZIONE E CERTIFICATA CON NUMERI E REPORT PUBBLICI, SISTEMI DI ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE E STANDARDS NELLE CARTE DEI SERVIZI

C. AIUTARE GLI OPERATORI ED I MANAGER QUANDO B. NON INVENTARE L’ACQUA CALDA O I MANICI ALLE CILIEGE. IN REGIONE TOSCANA,COME NELLE MARCHE ED OVUQUE CI SONO CENTINAIA DI PROTOCOLLI GIA’ ATTIVI, FORSE SOLO DA RENDERE ESPLICITI: FARLI USCIRE, ANALIZZARLI,SELEZIONARE QUELLI CON RISULTATI MIGLIORI (BEST PRACTICES), DIFFONDERLI E MONITORARE CON IL CONSENSO E LA PARTECIPAZIONE DEI GRUPPI LOCALI DI BUONE PRATICHE. C. AIUTARE GLI OPERATORI ED I MANAGER QUANDO SUCCEDE UN GUAIO CON GRUPPI DI PRONTO INTERVENTO REGIONALE APPOSITAMENTE CREATI PER UNA “DEEP ROOT ANALYSIS” DIAGNOSTICO/TERAPEUTICA DELL’EVENTO GRAVE, EVITANDO PER SCELTA PROGRAMMATICA LO STILE INQUISITORIO/ISPETTIVO, ED ADOTTANDO QUELLO CLINICO/TERAPEUTICO.

METTERE A BUDGET E NEGLI INCENTIVI PER I PROFESSIONISTI PROGETTI E FORMAZIONE SUI SEGUENTI OGGETTI: COME NEGOZIARE CON IL PAZIENTE UN CONTRATTO TERAPEUTICO CHE COMPRENDA, OLTRE AI NOTI ED INUTILI MODULI ANCHE UN CONSENSO INFORMATO REALE BASATO SUL RAPPORTO DI COMUNICAZIONE SUI BENEFICI ED I RISCHI DEGLI INTERVENTI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI COME AFFRONTARE I PAZIENTI ED I PARENTI CHE HANNO SUBITO UN DANNO COME FARSI CARICO DEI PROBLEMI CLINICI OCCORSI AL PAZIENTE CHE HA SUBITO UN DANNO ED AFFRONTARLI AL MEGLIO DELLE CAPACITA’ DEL SISTEMA COME FARSI CARICO DEI PROBLEMI ASSICURATIVI, AMMINISTRATIVI, ORGANIZZATIVI CHE IL PAZIENTE E LA FAMIGLIA SI TROVANO AD AFFRONTARE DOPO CHE L’EVENTO SI E’ VERIFICATO, RESPONSABILITA’, RUOLI DEI DIVERSI ATTORI DEL SISTEMA SANITARIO. COME PROPORRE LA TERAPIA DEL DANNO E SUA RIABILITAZIONE ( ESENZIONI TICKET, PRECEDENZA SULLE LISTE DI ATTESA, ETC.

E. COME GARANTIRE LO STAFFING ADEGUATO IN COMPETENZA E QUANTITA’ AI BISOGNI DEI PAZIENTI TRATTATI F. COME ABITUARE GLI STAFF CLINICI A PRATICHE ROUTINARIE DI AUDIT CLINICO G. COME EFFETTUARE LA RIABILIAZIONE DEI PROFESSIONISTI CHE HANNO AVUTO UN GRAVE INCIDENTE SUL LAVORO H. COME COLLABORARE CON LO STAFF QUALITA’. URP, DIREZIONI SANITARIE, CAPI DIPARTIM. CONROLLO DI GESTIONE ESSERE ELEGANTI, UTILI, NON INVASIVI, NON INQUISITORI, NON AUTO REFERENZIALI IN UN MONDO CHE LO E’ GIA’ TROPPO

QUALITA’ E LA SICUREZZA AGIRE NELL’AMBITO DI UNA POLITICA PER LA QUALITA’ E LA SICUREZZA