Interpretare il Dolore: un’ipotesi e un trattamento riabilitativo Vincenzo Maria Saraceni Paola Caruso   ROME REHABILITATION 2011 - XX CONGRESSO NAZIONALE SICD ROMA 10, 11 e 12 OTTOBRE 2011 1

Il Dolore ogni stato algico comprende aspetti cognitivi (attenzione), interpretativi (finalizzazione, informazione) ed emozionali (ansia, rabbia,depressione, umiliazione, ecc.) L'entità della percezione del dolore e la sua valutazione in termini emotivi è il risultato di eventi complessi che coinvolgono strutture e meccanismi non sempre del tutto noti

Intensità del dolore Valutazioni effettuate su pazienti con dolore da cancro hanno mostrato che il punteggio di scale unidimensionali dell’intensità del dolore (VAS, NPSR) riflettono soprattutto le qualità emotive del dolore e molto meno quelle sensoriali (Clark et al., 2002; Knotkova et al., 2006). 3

Psychological Questionnaires Multidimensional Affect and Pain Survey, MAPS (1) Somatosensory pain “E’ un dolore CRAMPIFORME” “E’ un dolore da LACERAZIONE” (2) Emotional pain “Mi sento SCORAGGIATO” “Mi sento in ANSIA” (3) Well-being (benessere) 4

Il Dolore come problema riabilitativo interpretazione dell’evento patologico/funzionale, della patodinamica “strumenti”dell’intervento osservazione ruolo della esperienza linguaggio

Interpretazione del Dolore come discrepanza tra le informazioni

Ramachandran V.S. (1996) : Incongruenza intenzione><movimento. (Trattamento amputato) Centro per incongruenza sensazioni (CIS) Fink G. (1999) : due centri ( emisfero dx area prefrontale laterale, mediale) Harris A.J.( 1999) : dolore corticale da attivazione centro per l’incongruenza Mac Cabe C.S. (2005) :discordanza tra intenzione motoria e movimento. (Dimostrazione su soggetti sani) Moseley Gandevia (2005): analisi critica Moseley L. ( 2003,2004,2005) disorganizzazione aree motorie, premotorie (proposta M.I.P.) Melzack R. (2001) Pain and the neuromatrix in the brain

Body- self neuromatrix Tratto da:Melzack R. (2001) Pain and the neuromatrix in the brain”J. Dent. Educ.65(12):1378-82

Il dolore e la neuromatrix del cervello (Melzack 2001) La lesione non produce solo il dolore; essa altera anche i sistemi di regolazione omeostatici del cervello, producendo stress ed innescando programmi complessi per ristabilire l’omeostasi Lo stress è un sistema biologico che viene attivato dalla lesione fisica, dall’infezione o da qualsiasi altra minaccia La neuromatrix che risulta da schemi di regolazione omeostatica che hanno fallito, produce le condizioni distruttive che possono sfociare in molti dei dolori cronici che resistono ai trattamenti

“quale può essere il vantaggio di un dolore persistente all’arto fantasma, la maggior parte delle lombalgie, delle emicranie, dei dolori nervosi, dei dolori pelvici e dei dolori facciali che non hanno una funzione discernibile?” “i dolori cronici non sono un avvertimento che ci evita una lesione o una malattia, essi sono la malattia” (melzack 2001)

il dolore dal punto di vista riabilitativo può essere considerato ( e trattato) come una alterazione della informatività del sistema???

Il dolore potrebbe essere manifestazione di un alterato “funzionamento” della superficie recettoriale corporea che mette in crisi le sue capacità informative. Il corpo è percepito attraverso un insieme di informazioni provenienti da diverse fonti che convergono a creare una unica struttura ( Si ha coscienza del corpo e del suo movimento attraverso vista, tatto, cinestesi, udito, linguaggio, vestibolo etc etc.) 2. Il senso del dolore non sarebbe di mettere a riposo il segmento leso, ma di richiamare l’ attenzione sulla scorretta costruzione delle informazioni somestesiche, quando è coinvolto il segmento corporeo sede di lesione.

Discoerenza informativa Tra modalità percettive diverse all’interno del sistema somestesico (tatto, cinestesi, pressione) Tra parti del corpo che fanno riferimento alla stessa modalità percettiva (destra e sinistra del corpo in relazione alla linea mediana) Tra sistemi percettivi diversi (vista, vestibolo, somestesi) Tra intenzione motoria, consapevolezza del movimento e feedback visivo (A. J. Harris ‘99)

alterata costruzione informazioni alterazioni anatomiche alterazioni funzionali alterata coerenza ridotto uso di informazioni somestesiche dolore perdita di frammentabilità alterata rappresentazione del corpo alterazione immagine

Interpretazione del dolore dal punto di vista neurocognitivo Il dolore è un fenomeno che riguarda il corpo e la sua capacità di frammentarsi per conoscere Dove si trova il dolore? Alla periferia, al centro o nel rapporto tra i due? Il dolore è un processo cosciente. Privatezza, unitarietà, informatività

Individuazione della sede del dolore Quali movimenti possono determinare la comparsa di dolore Quale consapevolezza nei confronti dei “dettagli”, anche anatomici, del segmento oggetto di terapia. Quale consapevolezza dell’alterata informatività della parte dolorosa Qualità della sintomatologia riferita (ruolo del linguaggio metaforico)

quali sono le sensibilità maggiormente alterate nel paziente affetto da dolore ? tutti i tipi di alterazione della sensibilità o discoerenze tra informazioni generano dolore? quali sono le discoerenze informative che generano o degenerano in dolore? può essere ipotizzabile una gradualità nella discoerenza che conduce per tappe al dolore?

Elementi di osservazione specifici Conoscenza del corpo Capacità di costruire somiglianze e differenze Capacità del paziente di costruire una immagine corretta della parte dolorosa

Interpretazione degli elementi osservati e loro trasformazione in “dati”

informatività ed esercizio La struttura dell’esercizio secondo l’ipotesi della discoerenza

SCOPO DEGLI ESERCIZI migliorare la capacità del soggetto di costruire, e rendere coerenti tra loro, informazioni somestesiche affidabili ripristinare il ricorso ad una rappresentazione corretta dal punto di vista somestesico della frammentazione del corpo

Trasformazione dell’immagine visiva in immagine motoria. CONTENUTI ESERCIZI Riportare l’attenzione della persona ricostruendo le informazioni alterate (tatto, pressione, temperatura, cinestesi, e le corrispondenti rappresentazioni ritrovando la coerenza all’interno di tutta la superficie recettoriale Trasformazione dell’immagine visiva in immagine motoria.

Quali operazioni? Il paziente deve scegliere tra modalità percettive diverse quella coerente col compito Deve predisporre un apparato di confronto Deve compiere con esse operazioni complesse, metterle in relazione tra loro (pressione esercitata dal fisioterapista, consistenza della spugna, resistenza del suo corpo) In caso di errore, guidato dal fisioterapista, porterà alla coscienza le operazioni necessarie per riconoscere

Scopo dello studio Valutare il superamento della componente algica in pazienti con dolore cronico

Il caso Paziente di anni 36 esiti di frattura pluriframmentaria scomposta epifisi prossimale tibia sx dolore diffuso da più di un anno, ginocchio e gamba sinistra, a riposo

Obiettivi trattamento riabilitativo riduzione del dolore e della flogosi prevenzione delle retrazioni capsulo-legamentose mantenimento del trofismo muscolare

Perché le spugne? La pressione è la risultante di un’interazione complessa Sono necessarie contemporaneamente operazioni spaziali all’interno del corpo (cinestesi profonda, pressione) e di contatto (tatto, pressione) Inducono e favoriscono micromovimenti, adattamenti di tono, regolazioni interne raffinate e difficilmente definibili linguisticamente Favoriscono un dialogo serrato all’interno del corpo e tra corpo e mondo

ogni domanda deve essere una guida per i processi cognitivi del malato Domanda generica: “queste spugne sono uguali o diverse?” “mi danno fastidio”, “questa è più alta” Domanda più precisa: “qual’è la consistenza della spugna” Si danno le istruzioni, maggiori elementi per guidarlo alla costruzione delle informazioni pressorie Scomponendo il problema: relazioni di contatto semplici (tatto), relazioni spaziali tra corpo e mondo (cinestesi), relazioni spaziali tra parti del corpo (cinestesi)

European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine Sapienza Università di Roma Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore Neurocognitive rehabilitative approach effectiveness after anterior cruciate ligament reconstruction whit patellar tendon European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 2011 Jul 13 F. Zangrando, Azienda Ospedaliera Policlinico Umberto I di Roma F. Cappellino, Ospedale San Giovanni Battista, Ordine dei Cavalieri di Malta T. Paolucci, Az. Osp. Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma M. Lamaro, C.d.L. in Fisioterapia Sapienza Università di Roma V. M. Saraceni, Az. Osp. Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma

Risultati VAS: dato simile nei due gruppi prima dell’intervento, dopo di che i valori registrati per il gruppo A sono stati inferiori a quelli registrati nel gruppo B sia ad uno che a tre mesi. I risultati a sei mesi dall’intervento sono stati sovrapponibili tra i due gruppi.

Risultati SF-36 GRUPPO A GRUPPO B Items pre 1 mese 3 mesi 6 mesi ATTIVITA' FISICA 80 35 90 100 60 70 85 RUOLO E SALUTE FISICA 25 50 DOLORE FISICO 74 72 42 94 SALUTE IN GENERALE 82 87 77 VITALITA' 40 45 55 ATTIVITA' SOCIALI 87.5 37.5 62.5 RUOLO E STATO EM. SALUTE MENTALE 36 44 33

Non è il dolore che impedisce di percepire il corpo, ma il fatto di percepire “male” il corpo che determina il dolore

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