Trattamento Chirurgico Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn Trattamento Chirurgico I primi casi furono trattati con resezioni ileo-coliche molto ampie, sia per motivi clinici che per consentire lo studio istologico del pezzo operatorio. P.Narilli 2008 Nuova Itor

by-pass 1945 Garlock e Crohn 164 pazienti occlusione intestinale Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn Trattamento Chirurgico 1945 Garlock e Crohn 164 pazienti occlusione intestinale by-pass palliazione ? cura definitiva ? P.Narilli 2008 Nuova Itor

r RESEZIONI Trattamento Chirurgico BY PASS Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn Trattamento Chirurgico r morbilità post-operatoria RESEZIONI reinterventi morbilità post-operatoria reinterventi BY PASS Nel 1954 i chirurghi della Mayo Clinic di Rochester, pubblicarono dati meno soddisfacenti per gli interventi di by-pass, che presentavano una più alta morbilità post-operatoria ed una maggiore necessità di reinterventi, rispetto alle resezioni eseguite da loro quasi tutte in unico tempo. P.Narilli 2008 Nuova Itor

Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista Ann.Surg. 1964,159,661 ore 12,30 del 08.06.1956 Walter Reed General Hospital Washington Ann Surg. 1971 173(5): 793–799 Heaton,L.D. ore 2,20 del 09.06.1956 Eisenhower 1955 infarto miocardio P.Narilli 2008 Nuova Itor

Circa il 75% dei Pz. con M. di Crohn Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn Trattamento Chirurgico Circa il 75% dei Pz. con M. di Crohn sarà sottoposto ad intervento chirurgico Occlusione 35% Fistola 30% Megacolon tossico Malattia perianale Ascesso o perforazione Fallimento della terapia medica P.Narilli 2008 Nuova Itor

Trattamento Chirurgico Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn Trattamento Chirurgico RECIDIVA dopo 1 anno il 73 % ha la recidiva endoscopica il 20 % ha la recidiva clinica (La recidiva clinica e‘ la presenza di sintomi clinici) . . . . P.Narilli 2008 Nuova Itor

….10 anni Trattamento Chirurgico 50 % recidiva clinica 25 % Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn Trattamento Chirurgico ….10 anni 50 % recidiva clinica 25 % reintervento P.Narilli 2008 Nuova Itor

Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista localizzazioni P.Narilli 2008 Nuova Itor

John Hopkins University, 2003 Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn localizzazione Ileo-cecale 40 % Solo ileo 33 % Solo colon 20 % Estesa al piccolo intestino 5 % Ano,retto,bocca, stomaco 2 % John Hopkins University, 2003 P.Narilli 2008 Nuova Itor

TRATTAMENTO CHIRURGICO indicazioni relative occlusione intestinale Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn TRATTAMENTO CHIRURGICO indicazioni relative occlusione intestinale fistole - ascessi fallimento - intolleranza ter. med. tumore infiammatorio malattia perianale/proctite severa P.Narilli 2008 Nuova Itor

assolute perforazione in peritoneo libero Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn TRATTAMENTO CHIRURGICO indicazioni assolute perforazione in peritoneo libero colite a.severa-m.colon tossico (48-72 h) emorragia massiva incontrollabile ascessi endoaddominali “importanti” fistole E-E o E-C ad alta portata coinvolgimento / stenosi vie urinarie displasia severa - cancro P.Narilli 2008 Nuova Itor

Non può modificare la storia naturale Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn TERAPIA CHIRURGICA Non è curativa Non può modificare la storia naturale Può migliorare la qualità della vita P.Narilli 2008 Nuova Itor

Estensione della resezione nel Crohn ileocolico Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn Trattamento Chirurgico Estensione della resezione nel Crohn ileocolico (Studio prospettico randomizzato su 152 pz. 2 cm. Versus 12 cm margine in tessuto sano) La recidiva è indipendente dall’aspetto macroscopico di tessuto sano osservato a livello del margine di resezione La recidiva non è più frequente in quei casi in cui esiste infiltraziome microscopica di malattia. LE RESEZIONI ESTESE NON SONO NECESSARIE Fazio VW et al. Ann.Surg.1996,224,563-573 P.Narilli 2008 Nuova Itor

Anastomosi ampie Resezioni segmentarie Trattamento Chirurgico Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn Trattamento Chirurgico Resezioni segmentarie Anastomosi ampie P.Narilli 2008 Nuova Itor

Resezione ileo-ceco-colica Anastomosi ileo-c.ascendente L-L,T-L Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn Trattamento Chirurgico Ileite terminale Resezione ileo-ceco-colica Anastomosi ileo-c.ascendente L-L,T-L P.Narilli 2008 Nuova Itor

Stritturoplastica sec. Heineke-Mikulicz < 10 cm. Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn Trattamento Chirurgico Stritturoplastica sec. Heineke-Mikulicz ( per stenosi brevi ) < 10 cm. P.Narilli 2008 Nuova Itor

1 3 2 Stritturoplastica sec. Heineke-Mikulicz Trattamento Chirurgico Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn Trattamento Chirurgico Stritturoplastica sec. Heineke-Mikulicz 1 3 2 P.Narilli 2008 Nuova Itor

Stritturoplastica sec. Finney Trattamento Chirurgico Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn Trattamento Chirurgico Stritturoplastica sec. Finney ( per stenosi “medie” ) >10 <20cm. P.Narilli 2008 Nuova Itor

SSIS Stritturoplastica latero-laterale isoperistaltica Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn Trattamento Chirurgico SSIS 1 2 Stritturoplastica latero-laterale isoperistaltica 4 3 (per stenosi lunghe) P.Narilli 2008 Nuova Itor

Recidive “chirurgiche” a 5 aa SSIS (michelassi) 23% Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn Trattamento Chirurgico Stritturoplastiche Recidive “chirurgiche” a 5 aa SSIS (michelassi) 23% Heineke-Mikulicz 28% Finney 41% P.Narilli 2008 Nuova Itor

LOCALIZZAZIONE COLON-RETTALE Trattamento Chirurgico Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn Trattamento Chirurgico LOCALIZZAZIONE COLON-RETTALE P.Narilli 2008 Nuova Itor

Localizzazione colon-rettale segmentaria Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn TRATTAMENTO CHIRURGICO Localizzazione colon-rettale segmentaria Resezione segmentaria P.Narilli 2008 Nuova Itor

Trattamento Chirurgico Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn Trattamento Chirurgico Localizzazione colon-rettale segmentaria Resezione del sigma, affondamento del retto (Hartmann), colostomia terminale P.Narilli 2008 Nuova Itor

Localizzazione colon-rettale diffusa Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn Trattamento Chirurgico Localizzazione colon-rettale diffusa Proctocolectomia con ileostomia definitiva P.Narilli 2008 Nuova Itor

Localizzazione colon-rettale diffusa Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn TRATTAMENTO CHIRURGICO Localizzazione colon-rettale diffusa Colectomia totale, fistola mucosa rettale, ileostomia terminale P.Narilli 2008 Nuova Itor

Ileorettostomia Trattamento Chirurgico M. di Crohn Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn Trattamento Chirurgico Ileorettostomia P.Narilli 2008 Nuova Itor

proctocolectomia con anastomosi pouch-anale Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn TRATTAMENTO CHIRURGICO IPAA proctocolectomia con anastomosi pouch-anale ( eseguita non intenzionalmente per Crohn, può comunque essere mantenuta, se non fistolizzante ) P.Narilli 2008 Nuova Itor

TRATTAMENTO CHIRURGICO Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn TRATTAMENTO CHIRURGICO Localizzazione anorettale e perianale 30% di tutti i Pz. trattamento sintomatico applicazione di setone (44% recidive ) ileo o colostomia escludente proctectomia Setoni multipli ascessi e fistole (vescica,cute, vagina,perineo etc.) P.Narilli 2008 Nuova Itor

TRATTAMENTO CHIRURGICO Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn e CANCRO TRATTAMENTO CHIRURGICO La contemporanea presenza di M. di Crohn e di cancro, non modifica l’atteggiamento chirurgico da tenere verso la neoplasia, che deve rimanere ad intendimento radicale Non è giustificato ampliare la estensione della resezione se non esiste compromissione macroscopica dell’intestino da parte del M.di Crohn. Amputazione addomino-perineale del retto sec. Miles P.Narilli 2008 Nuova Itor

TERAPIA CHIRURGICA scopo: Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn TERAPIA CHIRURGICA scopo: In elezione : migliorare la qualità della vita in urgenza/emergenza: curare complicanze altrimenti mortali P.Narilli 2008 Nuova Itor

TRATTAMENTO CHIRURGICO Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn TRATTAMENTO CHIRURGICO URGENTE differibile (terapia medica) megacolon tossico occlusione URGENTE indifferibile perforazione emorragia massiva colite acuta severa P.Narilli 2008 Nuova Itor

TRATTAMENTO CHIRURGICO in urgenza Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn TRATTAMENTO CHIRURGICO in urgenza Colite tossica / perforazione : resezione e stomia. Emorragia: resezione segmentaria Ascessi intraddominali: drenaggio ed eventuale successiva resezione Malattia perianale: drenaggio degli ascessi trattamento fistole Occlusione intestinale: chirurgia se ostruzione completa o intrattabile Dale F. Berg M.D. P.Narilli 2008 Nuova Itor

TRATTAMENTO CHIRURGICO Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn TRATTAMENTO CHIRURGICO Quanto più possibile Risparmiatore nella exeresi Quanto più possibile Risoluto nell’urgenza Quanto più possibile Rispettoso della continenza Quanto più possibile Riguardoso verso il G.E. P.Narilli 2008 Nuova Itor

0pen versus lap M. di Crohn Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn 0pen versus lap La ripresa della peristalsi e la degenza postop non hanno dimostrato differenze statisticamente significative tra i due gruppi di pz. Milsom et al[8 Il tempo medio della durata dell’intervento chirurgico è stato maggiore (115 min vs 90 min, P < 0.003), la degenza postop. minore(5 d vs 7 d, P = 0.008), e il costo più basso nel gruppo dei Pz sottoposti ad intervento laparoscopico. La qualità della vita si è dimostrata identica nei due gruppi. In conclusione non si sono dimostrate differenze tra il trattamento laparoscopico e quello open per gli interventi di resezione ileocecale. Maartense et al[9], P.Narilli 2008 Nuova Itor

Manifestazioni extra intestinali Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn Manifestazioni extra intestinali There are many systemic associations and complications of CD, most affecting the liver and biliary tree, joints, skin and eyes: Sclerosing Cholangitis – occurs in a small proportion of patients. The pathogenesis is unknown and the condition is characterised by an inflammatory obliterative fibrosis of the biliary tree (the white in the diagram->). It progresses slowly and a liver transplant is the only cure. Ankylosing spondylitis – affects about 5% of patients with Crohn’s colitis. The patient presents with back pain and stiffness and the diagnosis can come years before the CD.

Manifestazioni extra intestinali Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista M. di Crohn Manifestazioni extra intestinali Erythema nodosum – occurs in ~8% of Crohn’s colitis patients when disease is active. Hot, red tender nodules appear on the arms and legs and subside after a few days. Pyoderma gangrenosum – occurs in ~2% of CD patients, starting as a small pustule, then developing into a painful, enlarging ulcer, most commonly on the leg. In addition to these conditions, other complications and associations include episcleritis and uveitis (occuring in 5% of patients with active disease), osteoporosis (as a consequence of chronic inflammation, malabsortion and treatment with corticosteroids) and arthropathy.