Le lesioni focali epatiche Rappresentano un capitolo della medicina iniziato con l’avvento delle tecniche di “Imaging” Con l’uso sistematico dell’ecografia le focalità emergono non solo come reperto prevedibile dalla motivazione clinica che ha indotto all’esame ma anche come reperto occasionale

Le lesioni focali epatiche Tumori maligni primitivi del fegato Tumori metastatici del fegato Tumori benigni del fegato Lesioni focali infettive del fegato

Tumori maligni del fegato Tipo Frequenza Età Eziologia Epatocarcinoma ( HCC ) 75-90% 50-60 Cirrosi Virus B C Colangiocarcinoma ( CC ) 5-10% 60-70 Colangite Colite ulcerosa Carcinoma misto 2-5% Fattori tossici Epatoblastoma Tum. fibrolamellare Molto rari < 3 aa

HCC - Epidemiologia L’HCC uccide 1.250000 individui all’anno nel mondo Più frequente nell’uomo con rapporto 5/1 Rappresenta il 4-5% delle cause di morte nel mondo Negli Usa incidenza raddoppiata negli ultimi 20 aa comunque inferiore a 5 casi per 100.000 persone / anno In Asia e Africa settentrionale 20-30 casi/100.000 abitanti all’anno Nel Mozambico 143 casi /100.000 abitanti In Europa ( sud ) 10-15 casi per 100.000 persone all’anno

HCC - Epidemiologia L’Italia rappresenta uno dei paesi europei con la più alta incidenza. Perché: Sieropositivi per epatite B 1.500000 Sieropositivi per epatite C 2.000000 Alcolisti e bevitori inconsapevoli 2.000000 Sviluppo di HCC su cirrosi : 15 – 45% La frequenza aumenta se si associano HCV e alcool, HCV e HBV,

HCC – Presentazione clinica Nodulo unico Multifocale

HCC – Presentazione clinica Le tecniche in nostro possesso per la diagnosi di HCC Ecografia Ecodoppler – Ecodoppler con mdc ultrasonico Biopsia ecoguidata TC spirale con mdc RNM con mdc Arteriografia Importanza dei Markers: YGT alfa feto prot.

HCC – Approccio terapeutico Premessa Il tumore è quasi sempre associato a cirrosi In fase avanzata offre limitate possibilità terapeutiche radicali La risposta al trattamento è condizionata: Dallo stadio di funzione epatica Dal numero delle lesioni ( nel 30% dei casi lesioni multiple al momento della diagnosi ) Dalle dimensioni delle lesioni Queste variabili condizionano la scelta delle diverse opzioni terapeutiche

HCC – Opzioni terapeutiche Trapianto di fegato ( sopravvivenza 48-65% a 5 aa) Limiti: età, numero e dimensione noduli, numero dei donatori Resezione epatica ( sopravvivenza 42-55% a 5 aa ) Limiti: stadio della cirrosi, numero e dimensione noduli Terapie alternative o complementari Iniezione intratumorale di Etanolo ( PEI ) Termoablazione con radio frequenze ( RFTA ) Chemioembolizzazione ( TACE ) Chemioterapia, Immunomodulazione, Radioterapia interstiziale.

HCC – Trattamento con PEI Indicazioni Nodulo unico o non superiore a tre e di dimensioni <3-4 cm in paziente non operabile o non trapiantabile Nodulo recidivo dopo resezione Trattamento di un o più noduli in paziente in attesa di trapianto epatico ( argomento controverso ) Trattamento complementare ad una resezione ( nodulo a dx suscettibile di resezione e secondo nodulo sul lobo sinistro scoperto con ecografia intraoperatoria ) Trattamento complementare ad una RFTA in una sede ove l’azione della RF risulterebbe inefficace o rischiosa

HCC – Trattamento con PEI Meccanismo d’azione L’introduzione di alcool assoluto a 90° nella lesione provoca necrosi cellulare con un meccanismo di apoptosi e trombosi dei vasi che irrorano la lesione. L’alcool rimane circoscritto alla lesione per la presenza di una capsula presente nell’HCC ed assente nelle lesioni metastatiche

HCC – Trattamento con PEI Si esegue sotto controllo ecografico, anest. loc. La sopravvivenza dipende da: Dimensioni del tumore Numero delle lesioni Stato della malattia epatica Paziente ideale: Buona funzione epatica ( Child A ) Una o due lesioni < 4 cm 24

HCC – Trattamento con PEI Sopravvivenza a 3 aa ( Livraghi 1996 ) 2 o 3 noduli 31% 1 nodulo 63% Sopravvivenza a 5 aa(Studio multicentrico italiano) Child A 47% Child B 29% 25

HCC – Trattamento con RFTA Indicazioni Noduli multipli non suscettibili di trattamento resettivo Nodulo recidivo dopo resezione Nodulo unico in paziente non operabile o non trapiantabile Trattamento di un o più noduli in paziente in attesa di trapianto epatico Trattamento complementare ad una resezione ( nodulo a dx suscettibile di resezione e secondo nodulo sul lobo sinistro scoperto con ecografia intraoperatoria )

HCC – Trattamento con RFTA Meccanismo d’azione L’ago introdotto nella lesione emette frequenze radio ad alta intensità con potenza variabile da 60 a 200 watts in grado di sviluppare calore intorno ai 60-80° e successiva necrosi del tessuto tumorale per una estensione variabile attorno all’ago a seconda delle caratteristiche dell’ago stesso dell’intensità di energia prodotta e dall’impedenza sviluppatasi nel tessuto trattato

HCC – Trattamento con RFTA Varianti tecniche Ad uncini Cool tip A spirale Wet needle

HCC – Trattamento con RFTA Modalità di trattamento In sala operatoria Preferibilmente in anestesia generale Profilassi antibiotica Monitoraggio del paziente ( polso P.A…..) Nessuna preparazione specifica Monitoraggio della introduzione dell’ago e del trattamento mediante ecografia percutanea o intraoperatoria Controllo a 24h con TC

HCC – Trattamento con RFTA Controllo del trattamento

HCC – Trattamento con RFTA Vantaggi Approccio percutaneo mini-invasivo Ricovero breve Bassa percentuale di complicanze Ottima compliance del paziente Possibilità di impiego intraoperatorio Nell’impossibilità di eseguire una resezione In modo complementare ad una resezione Possibile impiego in laparoscopia Associabile a qualsiasi altro tipo di trattamento

HCC – Trattamento con RFTA Complicanze Perforazione di stomaco o intestino (0,5-1%) Perforazione della colecisti (0,8-1,2%) Emorragia necessità di trasfusione (1-2%) necessità di intervento ( 0,8%) Seeding (1,5%) Ascesso epatico (0,5%) Rottura del tumore (0,3%) Versamento pleurico (5-10%)

Tumori metastatici del fegato Nei paesi occidentali rappresentano la netta maggioranza (oltre il 90%) delle neoplasie epatiche I più colpiti sono i pazienti affetti da neoplasie del colon-retto, stomaco,esofago distale, pancreas, colecisti e vie biliari, mammella,ovaio La forma più frequente è la multifocale ma con attento screening è possibile diagnosticare le mts in fase precoce

Tumori metastatici del fegato Diagnostica Ecografia Ecografia con mdc TC con mdc RMN Biopsia ecoguidata Monitoraggio dei markers tumorali

Storia naturale delle metastasi epatiche da neoplasia colo-rettale Autore N° Pazienti Sopravv. Mediana Sopravv. 5 anni Steele 47 16,5 Scheele 983 6,9-14,2 Finam 86 8-15,5 Wagner 252 11-21 <5% Goslin 125 10-24 Boey 73 6-9 Abrams 58 7 Cady 241 13 2% Wood 113 3-17 1%

Sopravvivenza dopo resezione di metastasi epatiche da neoplasia colo-rettale Autore N° Pazienti Sopravv. 5 anni Mortalità oper. Steele 87 Sopravv. Mediana 29 mesi 2,7 Scheele 183 40/27% a 5/10 aa 5,5 Iwatsuki 86 38% Hughes 800 32% ND Gozzetti 45 30% 2,2 Cady 23 41% Adson 141 25% 4 Fortner 65 40% 4,5 Foster 231 23% 6 Butler 62 34% 8 Lise 39 5

Ann. Chir. Gynaecol. 2002 Surgical treatment of colonrectal liver metastases SugiharaK. Yamamoto J. Tokyo Liver metastases develop in a quarter of patients with colorectal cancer, and of these 30% are candidate for liver resection under the criteria thath liver resection is indicated when all tumors can be removed technically with adequate normal parenchymal left, no extrahepatic metastases are detectable, and the patients is considered fit for surgery. As the 5 years survival rate range from 30% and 40%, liver resection benefits 9% to 12% of patients with liver metastases. Recurrence in the liver remnant after liver resection develop in 40% t0 50%, repeat liver resection benefits those patients.

Una resezione così estesa è giustificata solo per ottenimento di R0 La capacità del fegato di rigenerare permette resezioni fino al 70-75 % del parenchima senza compromettere irreversibilmente la funzione epatica Una resezione così estesa è giustificata solo per ottenimento di R0 Essere in possesso dei dati di funzione epatica e del volume del fegato (volumetria mediante TC) è fondamentale nella decisione della estensibilità della resezione L’embolizzazione portale pre-operatoria è necessaria quando si prevede un volume residuo inferiore al 25-30% (Elias ‘Surgery 2002)

Atteggiamento frequente: Metastasi sincrone Atteggiamento frequente: Resezione del tumore primitivo Resezione epatica in second time Eventuale riscontro intraoperatorio: Ecografia introperatoria Eventuale biopsia Resezione epatica programmata Resezione simultanea se: Lesione unica in segmenti facilmente aggredibili Buone condizioni del paziente Minima perdita ematica Facile resecabilità del tumore primitivo (colon dx) Adeguato accesso chirurgico Adeguata esperienza del chirurgo

Tumori metastatici del fegato Alternative terapaeutiche Chemioterapia Chemioterapia intra-arteriosa locoregionale Crioterapia Trattamento con micro-onde Termoablazione con radiofrequenza

Tumori metastatici del fegato Indicazione al trattamento termoablativo Paziente non trattabile chirurgicamente Assenza di malattia extraepatica Buona funzionalità epatica,renale e coagulativa Lesione confermata biopticamente Recidiva locale di MTS già trattata Nuova mts insorta in paziente già resecato Fino a 4 lesioni ciascuna <4cm Lesione visibile con eco e accessibile per via percutanea Distanza dalla colecisti dall’ilo da organi cavi e dalla via biliare

Tumori metastatici del fegato Trattamento termoablativo Vantaggi Possibilità di trattare pazienti non resecabili Possibilità di trattare pz già sottoposti a resezione o altro trattamento Ripetibilità del trattamento in caso di: Non radicalità Recidiva locale Insorgenza di nuove lesioni Ampio volume di necrosi Facile gestione del paziente: degenza,costi,durata della procedura Limitata invasività Necrosi completa nel 74% Sopravvivenza a 5aa 13-20%

Lesioni focali del fegato Nostra esperienza 2001-2005 Pazienti giunti alla ns.osservazione 28 Pazienti trattati chirurgicamente (solo resezione) 10 Pazienti trattati chirurgicamente (resezione e RFTA) 9 Pazienti trattati solamente con RFTA 7 Pazienti trattati con PEI ed RFTA 2 Epatocarcinomi 11 Metastasi epatiche da K colon 13 Metastasi epatiche da K stomaco Metatstasi epatiche da K ovaio 1 Metastasi epatiche da K pancreas Deceduti: 4 pz Diffusione rapida della malattia 3 IMA 1

Fegato sin. residuo dopo epatectomia dx Demarcazione del fegato dx dopo legatura deli’arteria epatica dx e del ramo dx della porta Fegato sin. residuo dopo epatectomia dx

Hcc del IV segmento Area di necrosi dopo RF