La terapia medica del linfedema IL LINFEDEMA SECONDARIO DEGLI ARTI : DALLA PREVENZIONE AL TRATTAMENTO FISIOTERAPICO INTEGRATO CORSO TEORICO PRATICO SU : ATTUALI PROCEDURE DI APPROCCIO CLINICO E DIAGNOSTICO, PREVENZIONE E TRATTAMENTO DEL LINFEDEMA SECONDARIO DEGLI ARTI SUPERIORI ED INFERIORI. Alba – Bra 16, 23, 30 novembre 2007 La terapia medica del linfedema Giancarlo Rando Ambulatorio per la prevenzione , la diagnosi e la cura del linfedema secondario S.O.C. di Recupero e Rieducazione Funzionale Osp. San Lazzaro, Alba – ASL 18 Direttore dr.. C. Chiacchio

BENZOPIRONI Cumarina e derivati (alfa-b.) Bioflavonoidi e derivati (gamma-b. - Diosmina, Rutina, Esperidina, Quercitina, ecc.).

ATTIVITA’ ALFA B Incremento tono capillare Diminuzione della permeabilità capillare alle proteine Aumento numerico dei macrofagi Attivazione della loro attività proteolitica Stimolazione attività propulsiva del linfangione Inibizione della sintesi delle Prostaglandine e dei Leucotrieni

EFFETTI Riassorbimento del fluido interstiziale Graduale regressione della fibrosi favorita dalla proteolisi macrofagica Riduzione dello stimolo infiammatorio cronico con conseguenti minori incidenza degli episodi acuti e minore tendenza alla fibrotizzazione dell’edema.

ATTIVITA’ GAMMA B Riduzione di permeabilità dell’endotelio alle macromolecole proteiche Riduzione della filtrazione capillare Aumento del tono venulare

EFFETTI Azione stabilizzante sul connetivo interstiziale e sulla parete capillare. Inibizione della produzione delle prostaglandine e dei leucotrieni.

EPARINOIDI. SULODEXIDE Azione antitrombotica sia sul versante arterioso , sia venoso Inibizione dell’adesività piastrinica e dell’attivazione del sistema fibrinolitico circolante e di parete Normalizzazione dei parametri viscosimetrici ( ruduzione dei valori del fibrinogeno ) Normalizzazione dei valori lipidici Ottimizzazione del microcircolo tendendo a favorire il flussso ematico a livello di microcircolo e migliorando, di conseguenza, lo scambio di ossigeno tra sangue e tessuto Azione antiedemigena Stimolazione la fibrinolisi Modulazione della permeabilità capillare Inibizione dell’adesione e dell’attivazione leucocitaria

LINFEDEMA E COMPLICANZE PENTOSSIFILLINA (vasodilatatore) - effetto emoreologico - inibisce l’attivazione dei leucociti - penalizzato da effetti collaterali SULODEXIDE – MESOGLICANO – DEFIBROTIDE (fibrinolitici minori) - stimolano la fibrinolisi - modulano la permeabilità capillare - inibiscono l’adesione e l’attivazione leucocitaria .DIOSMINA – ESPERIDINA (flebotropi) - riducono tono venoso - aumentano il drenaggio linfatico - antagonizzano mediatori infiammazione - favoriscono la cicatrizzazione dell’ulcera ALPROSTADIL – ILOPROST (prostanoidi) - vasodilatazione - antiaggreganti piastrinici - riduzione ipertono vasale - potenziamento sistema fibrinolitico

ANTIBIOTICI In fase acuta (terapia per lo streptococco B-emolitico), per il trattamento delle dermato-linfangio-adeniti (DLA), A scopo preventivo per la profilassi degli episodi di linfangite acuta (penicillina ad azione protratta).

ANTIMICOTICI Trattamento delle infezioni fungine delle estremità (fluconazolo, ecc.).

DIURETICI Solitamente a basso dosaggio e per brevi periodi di trattamento Indicazioni nei quadri di linfedema associato a flebedema o altre patologie quali cardiopatie, nefropatie, ascite,patologie dei vasi chiliferi, ecc. Eliminano soltanto la componente idrica della linfa, non quella proteica

DIETA Non è stata dimostrata la validità di un apporto limitato di liquidi. Nei soggetti obesi , al fine della sola riduzione del linfedema, è raccomandata una dieta iposodica ed ipoproteica In pazienti obesi, la riduzione dell’apporto calorico, in associazione ad un idoneo programma di attività fisica, ha una sua specifica efficacia nella riduzione del volume dell’arto linfedematoso

ESEMPIO DI FITOTERAPICI COMPOSTI Calendula Ø CondurangoD2 PhytolaccaD2 CarduusmarianusD1 ChelidoniumD2 HydrastisØ LeptandraØ TaraxacumØ ArsenicumalbumD8 EchinaceaØ LycopodiumD2 Sanguinaria

CALENDULA OFFICINALIS (MARIGOLD) Droga: erba al tempo dellafioritura Componenti(alcuni):flavonoidiglicosidi,, saponine triterpeniche, carotenoidi, polisaccaridi, oli essenziali Effetti fitoterapici:•antiflogistico•anti-edemigeno• stimola i granulociti• immunostimolante

PHYTOLACCA (POKEWEED) Droga:Radice fresca raccolta in autunno Componenti (tra gli altri):Alcaloidi phytolaccine, Saponine triterpeniche,phytolaccoside, lectine Effetti fitoterapici:•Anti-edemigeno • promuove la diuresi• Fornisce protezioni contro gli edemi

HYDRASTIS (CANADIAN GOLDENSEAL) Drug: dried rootstock Components (amongst others): Alkaloids including hydrastin, berberin,canadin Phytotherapeutic effect: • antidyscrasic• antistiptic• spasmolytic

ECHINACEA PALLIDA (SUNHAT) Drug: the whole fresh plant in blossom Components (amongst others): Glycoside echinacoside, resin, ethereal oil Phytotherapeutic effect: • antibacterial• immunomodulating• antiphlogistic

Carduus marianus (Our-Lady´sthistle) Drug: ripe fruit freed from the aigrette Components (amongst others): Flavanolignane (= silymarin), Silybin Silychristin,Flavonoids Phytotherapeutic effect: • protects the liver, promotesregeneration• choleretic• stabilizes membranes

AZIONI Aumento della detossificazionee Stimolazione linfangiomotoria ed aumento del transito della linfa Incremento del flusso linfatico Controllo dell‘infiammazione Intensificazione dell’attività macrofagica Stimolazione delle anastomosi linfo – venose Aumento dell’attività metabolica Miglioramento dell’omeostasi endoteliale nella stasi microcircolatorio Efficacia nel miglioramento di tutti i parametri microcircolatori flebologici

ALTRI FITOTERAPICI IMPIEGATI NEL TRATTAMENTO DEL LINFEDEMA CUMARINA ESTRATTA DAL MELILOTO OFFICINALIS ESCINA ESTRATTA DALL’AESCULUS HIPPOCASTANUM CENTELLA ASIATICA VITIS VINIFERA URTICA URENS ALOE

ESCINA AESCULUS HIPPOCASTANUM Saponine Bioflavonoidi Proantocianidina a2 Cumarina Esculina Vit. B Vit. C Vit. D

ESCINA AESCULUS HIPPOCASTANUM Effetto tensioattivo sugli eritrociti Effetto inibitorio su jaluronidasi e collagenasi con conseguente protezione del tessuto connettivale Normalizzazione degli scambi fra fluidi intra ed extracellulari Inibizione della degradazione dei peptidoglicani Stimolazione diretta della corteccia surrenalica

CUMARINA MELILOTO OFFICINALIS Saponine, bioflavonoidi, glicosidi cumarinici Si usa l’estratto secco standardizzato e titolato al 17-20% in cumarina Trattamento di elezione dell’edema venoso linfatico Le Cumarine naturali, da somministrare a dosaggi di 8 mg/die per 60 giorni, hanno dimostrato una significativa efficacia terapeutica

AZIONI ED EFFICACIA Miglioramento della sintomatologia soggettiva, del recupero funzionale dell’arto linfedematoso, Effetto miotropico con aumento della pompa linfatica e venosa Inibizione sui mediatori della flogosi ed attivazione macrofagica Diminuizione di concentrazione delle macroproteine Attivazione di cellule muscolari striate e conseguente stimolo sulla circolazione capillare Riduzione della consistenza dell’edema, Potenziamento della riduzione del volume in eccesso ottenuta dopo trattamento fisico e/o microchirurgico, senza determinare alcun effetto tossico sul fegato. L’efficacia della cumarina naturale è sensibilmente superiore a quella della cumarina sintetica