Percorsi di partecipazione attiva Alessandro Bazzoni DEAL Course 14/16 novembre 2011

La valutazione civica LAudit civico è un esempio di valutazione civica definibile come una ricerca-azione di carattere comparativo, sostenuta da metodologie dichiarate e controllabili, realizzata dai cittadini per far valere il proprio punto di vista mediante lemissione di giudizi motivati sulle realtà rilevanti per la tutela dei diritti e la qualità della vita

La valutazione civica comprende: Una raccolta dati dinteresse per il cittadino, Trattamento dei dati e elaborazione delle informazioni ottenute, Emissione di giudizi basati su queste informazioni e rappresentative del punto di vista del cittadino

La valutazione civica può riguardare: LEvaluation: è un processo strutturato che ha il fine di verificare il livello di corrispondenza della realtà ad un insieme di criteri predefiniti (ad es. lAudit civico) LAssessment : processo non strutturato, senza criteri predefiniti, ma orientata a valutare lefficacia degli interventi, la coerenza con la mission (ad es. le Carte dei diritti del malato)

La valutazione civica può essere condotta: Per iniziativa autonoma: la valutazione viene effettuata in tutte le sue fasi solo dai cittadini (es. il progetto Ospedale sicuro) In partnership: le fasi della valutazione vengono condotte in partnership con gli operatori delle istituzioni sanitarie (es. Audit civico)

La valutazione civica:aspetti operativi Deve essere condotta da una rappresentanza dei cittadini (espressione della cittadinanza attiva) Deve essere aperta a tutti i cittadini interessati (tenendo conto delle loro risorse e disponibilità) I cittadini coinvolti devono essere disponibili a diffondere lesperienza presso la comunità

La valutazione civica: rappresenta il punto di vista del cittadino Il punto di vista del cittadino non è unopinione soggettiva, ma uno specifico punto di osservazione (standpoint) Mette in luce aspetti della realtà attraverso informazioni non altrimenti ottenibili, e integrabili con le informazioni degli operatori e della direzione

È in grado di formulare giudizi che esprimono le priorità e le preoccupazioni dei cittadini Anche se i cittadini che partecipano non rappresentano la comunità in senso lato, -la loro attivazione rispetto ad un problema -la responsabilità di studiarlo e valutarlo rientra sotto il principio di affectedness riconosciuto nel mondo come base dei processi di consultazione La valutazione civica: punto di vista del cittadino

LAudit civico LAudit civico è una analisi critica e sistematica dellazione delle aziende sanitarie promossa dalle organizzazioni di cittadini per: -Dare una forma concreta al punto di vista del cittadino -Rendere trasparente lazione della aziende sanitarie -Contenere i rischi della federalizzazione della Sanità nei confronti del rispetto dei Diritti

Nasce nel 2000 allinterno di una partership tra Cittadinanzattiva e Astra Zeneca, con la collaborazione dellISS, sulla base dellesperienza del Tribunale per i Diritti del Malato LAudit civico Tribunale per I Diritti del Malato

LAudit civico Lobiettivo era fornire ai cittadini un metodo in grado di realizzare una valutazione sulla qualità dei servizi sanitari rispetto alle aree da loro considerate significative

LAudit civico La sperimentazione si è rapidamente diffusa sul territorio nazionale coinvolgendo un numero crescente di A. S. e di Regioni che hanno adottato la metodologia, come ad es. lEmilia – Romagna, Puglia, ecc. nel 2003 è stato redatto il 1° Rapporto Nazionale

LAudit civico Lefficacia della metodologia è stata testata e verificata tra il 2000 e il 2005 in 156 ospedali e 410 strutture territoriali ( Distretti sanitari, Poliambulatorii, CSM e SERT); Protocollo dintesa Regione Cittadinanzattiva Protocollo dintesa Regione Cittadinanzattiva

LAudit civico l Audit Civico ha una posizione particolare allinterno dei metodi tradizionali di valutazione esterna della qualità: Accreditamento istituzionale (requisiti minimi), Accreditamento da società scientifiche (EFQM, ISO, Joint Commission ecc.) Accreditamento prof. tra pari, allecc.

Tutti hanno anche la finalità di rendicontare al cittadino la qualità del servizio erogato, ma lAudit effettua tutto il processo attraverso un gruppo misto operatori-cittadini: si tratta di una valutazione partecipata secondo il punto di vista del cittadino LAudit civico

LAudit civico ha come protagonisti i cittadini, e come quadro di riferimento la collaborazione tra organizzazioni civiche e aziende sanitarie; Dopo una prima fase sperimentale, lAudit civico ha avuto una espansione su tutto il territorio nazionale con 7 cicli nazionali e 10 regionali, e il coinvolgimento di 175 realtà sanitarie (dati inizio 2010) LAudit civico

Novembre 2007: collaborazione del Ministero della Salute con Cittadinanzattiva per lapplicazione in tutta Italia dellAudit civico

La struttura dellAudit La metodologia dellAudit si caratterizza per il suo carattere civico Le funzioni di auditor sono svolte da unaequipe mista locale costituita da cittadini volontari e da operatori designati dalla direzione aziendale

I cittadini vengono reclutati attraverso un bando pubblico e attraverso le Associazioni di volontariato che vogliono estendere il loro coinvolgimento anche nel campo della valutazione Lequipe mista locale riceve una formazione per svolgere le seguenti funzioni: -redigere il piano locale di applicazione -rilevare i dati La struttura dellAudit

-Redigere il Report di valutazione effettuato sulla base dellanalisi dei dati -Proporre un Piano di eliminazione delle non conformità rilevate -Concordare con la direzione aziendale un Piano di azioni correttive -Comunicare i risultati alle strutture interessate e alla comunità locale La struttura dellAudit

La struttura di valutazione La struttura di valutazione è costruita per dare risposte a 3 domande: 1. Quali sono le azioni promosse dalle aziende sanitarie per mettere concretamente i cittadini e le loro esigenze al centro dellorganizzazione dei servizi sanitari?

2. Quale priorità assumono nellazione delle aziende sanitarie alcune politiche di particolare rilievo sanitario e sociale come il risk management e il sostegno ai malati cronici? 3. Definire il ruolo della partecipazione dei cittadini nelle aziende sanitarie: è una risorsa per il miglioramento dei servizi o solo un adempimento burocratico?

Il sistema di valutazione riguarda 3 livelli: Le politiche aziendali Le cure ospedaliere Le cure primarie

La struttura di valutazione stabilisce una gerarchia tra: Componenti articolate in Fattori di valutazione, associati a Indicatori

3 componenti 19 fattori di valutazione 350 indicatori (Questionari e check list per osservazione diretta)

Le 3 componenti dellazione delle aziende sanitarie: 1.Lorientamento ai cittadini 2. Impegno della azienda sanitaria nel promuovere alcune politiche di particolare rilievo sociale e sanitario 3. Il coinvolgimento delle organizzazioni civiche nelle politiche aziendali

I fattori della prima componente, lorientamento ai cittadini: I fattori della prima componente, lorientamento ai cittadini: Accesso alle prestazioni sanitarie Tutela dei diritti e miglioramento della qualità Personalizzazione delle cure, privacy e assistenza ai degenti Informazione e comunicazione Comfort

I fattori della seconda componente: limpegno dellazienda nel promuovere alcune politiche di particolare rilievo sociale e sanitario: Sicurezza dei pazienti, La sicurezza delle strutture e degli impianti Le malattie croniche e loncologia La gestione del dolore prevenzione

I fattori della terza componente: il coinvolgimento delle organizzazioni civiche nelle politiche aziendali: Attuazione e funzionamento degli istituti di partecipazione degli utenti nel SSN previsti dalla legislazione vigente; Altre forme di partecipazione dei cittadini e di interlocuzione cittadini/azienda sanitaria;

Gli indicatori Ogni fattore di valutazione è collegato ad un insieme di indicatori; Questi sono stati individuati sulla base delle esperienze di Cittadinanzattiva-TDM, dai dati provenienti dalle società scientifiche, dalle fonti normative, da documenti prodotti dalle associazioni civiche... ; La matrice degli indicatori, in quanto variabili quantitative o parametri qualitativi che consentono di esprimere un giudizio sui fattori osservati, sono circa 350;

La raccolta dei dati avviene attraverso: Losservazione diretta dellestrutture attraverso luso di una specifica griglia; Intervista effettuata ai responsabili aziendali delle strutture individuate attraverso uno specifico questionario

Direzione Generale Direzione Ospedale Direzione Distretto Questionari utilizzati Q. per la Direzione generale e per la Direzione sanitaria aziendale (livello 1) Q. per la Direzione sanitaria di Presidio (livello 2) Q. per la Direzione sanitaria di distretto (livello 3 modulo A) Q. per la Direzione sanitaria di distretto (livello 3 modulo B) Q. per la Direzione sanitaria e resp. CSM e SERT (livello 3 modulo C) NO AZIENDA OSPEDALIERA OPPURE

Direzione Generale Direzione Ospedale leggono in anticipo i rispettivi questionari Direzione Distretto li compilano con il Gruppo Audit con eventuale visione delle evidenze documentali Eventuale relazione con punti in sospeso NO AZIENDA OSPEDALIERA

Il benchmarking e lAudit Civico È prevista una valutazione comparativa delle aziende, al fine di confrontare le performance aziendali. Nel concreto, questa comparazione avviene attraverso lelaborazione di un Indice di adeguatezza agli standard (IAS).

Gli indici di adeguamento agli standard Si ricavano: Confrontando i singoli indicatori con i rispettivi standard, Attribuendo il valore 100 agli standard rispettati e zero a quelli ignorati (possibili stati intermedi), Facendo la media;

La stessa metodologia è stata applicata in 14 stati membri dell U.E. per la realizzazione del 1° monitoraggio sullapplicazione della Carta europea dei diritti del malato (2007)

Audit civico è un esempio di applicazione della riforma il Titolo V della Costituzione che prescrive il principio della sussidiarietà e della partecipazione attiva dei cittadini alle politiche istituzionali (art. 118 ultimo comma) In quanto: forma partecipata per la valutazione congiunta della qualità dei servizi

La sussidiarietà: lintegrazione dei punti di vista come la sfida della partecipazione Punto di vista degli operatori Punto di vista dei cittadini Punto di vista integrato: valore aggiunto per la Direzione aziendale

Verso una nuova prospettiva: Integrazione dei punti di vista Nuova prospettiva nel rapporto con i cittadini: Cittadino competente nella rilevazione, alla valutazione congiunta, programmazione, progettazione condivisa, riesame dei risultati Verso una nuova cultura: la gestione condivisa della salute nel rispetto dei diversi ruoli e responsabilità

Gli esiti dellAudit nelle Aziende sanitarie 1. Applicazione di un nuovo metodo di rilevazione della qualità dei servizi attraverso criteri, indicatori e standard fondati sulla prospettiva dei cittadini 2. Visibilità della loro partecipazione attraverso un rapporto trasparente di partnership con la Direzione aziendale, i servizi e gli operatori;

3. Costituzione di un Tavolo di lavoro aziendale per lo sviluppo della partecipazioneattraverso il coinvolgimento dei cittadini e le Associazioni civiche che lo rappresentano non solo nella fase della monitoraggio/valutazione ma anche nella pianificazione, programmazione e riesame delle misure correttive e dei progetti di miglioramento

Gli esiti dellAudit nelle Aziende sanitarie 4. Integrazione degli obiettivi di miglioramento allinterno della programmazione aziendale (obiettivi vincolanti e budget operativo);

5. Miglioramento della trasparenza dellazione dellAzienda sanitaria attraverso la diffusione dei risultati della rilevazione: il Rendere noto premessa per il Rendere conto a tutti i portatori dinteresse primo passo verso la Rendicontazione sociale 6. Partecipazione al benchmarking con le altre Aziende sanitarie

Gli esiti dellAudit nelle Aziende sanitarie Ma lAudit civico ha soprattutto aperto nuovi scenari: ha messo in luce la grande potenzialità del contributo dei cittadini allinterno di una collaborazione strutturata con gli operatori sanitari, finalizzata al miglioramento dellazione complessiva dellazienda Sanitaria,

Gli esiti dellAudit nelle Aziende sanitarie ha creato le premesse per lo sviluppo di una nuova cultura locale fondatasullazione comune attraverso la valorizzazione della disponibilità delle Associazioni a collaborare in ambiti e con modalità anche innovative con i servizi sociosanitari, nonché ad apprendere le competenze specifiche per lo scopo;

Ha dimostrato che è possibile passare dalparadigma bipolare Cittadino/Pubblica Amministrazione al paradigma della sussidiarietà fondato sulla collaborazione per la gestione condivisa della salute intesa come bene comune; Ha evidenziato la necessità per il cittadino di assumere o aggiungere al ruolo di volontario, anche quello civico, con lacquisizione di competenze di ruolo necessarie;

ruolo civico come evoluzione dello status del cittadino da : paziente, a cittadino-utente, allattuale di partner attivo non solo nella condivisione del progetto diagnostico-clinico-terapeutico che lo riguarda, ma anche nella rilevazione e soluzione di problemi sanitari, fino ad un contributo alla gestione della politica sanitaria aziendale e regionale;

Gli esiti dellAudit nelle Aziende sanitarie: nuovi scenari possibili 1.Ladozione stabile della metodologia dellAudit allinterno della programmazione aziendale 2. Creazione di un Tavolo di lavoro permanente per la partecipazione civica in staff alla Direzione aziendale

3.Lelaborazione del progetto DallAudit civico alla Carta europea dei diritti del malato per la sua adozione progressiva in tutte le strutture sanitarie Il progetto prevede ladozione progressiva dei 14 diritti della Carta da parte delle strutture aziendali che hanno precedentemente partecipato allAudit;

Altre esperienze di Cittadinanzattiva Progetto Ospedale sicuro (1998) primo esempio di valutazione civica, progettata, strutturata e finalizzata per permettere ai cittadini di valutare il livello della sicurezza strutturale del proprio ospedale con la rilevazione di 160 indicatori e 22 indici di adeguatezza;

La Carta della qualità in chirurgia(2007) ha lo scopo di garantire ai cittadini, dal ricovero alla dimissione la massima qualità e sicurezza attraverso lassunzione da parte del servizio di 54 impegni riguardanti accoglienza, informazione organizzazione, consenso informato, sicurezza e igiene, innovazione e dimissioni. Hanno aderito circa 100 reparti di chirurgia in Italia Altre esperienze di Cittadinanzattiva

Carta della qualità Cartella Clinica(2009) individua gli indici di qualità rispetto alla documentazione prodotta nel corso del ricovero, che consente di favorire lo scambio e lintegrazione tra le varie figure professionali, garantendo trasparenza, sicurezza e continuità assistenziale anche dopo la dimissione Altre esperienze di Cittadinanzattiva

Carta della qualità in Medicina Interna(2009) contiene 48 impegni relativi allaccoglienza, informazione organizzazione, consenso informato, sicurezza e igiene, innovazione e dimissioni, che consentono ad un reparto non solo di curare ma anche di prendersi cura, permettendo ai cittadini di essere attivi, consapevoli e capaci dinteragire con il personale e la struttura. Altre esperienze di Cittadinanzattiva

Osservatorio su federalismo e sanità(2011) che ha lobiettivo di fotografare gli effetti del federalismo regionale in ambito sanitario; ha prodotto un Rapporto che ha messo in luce le differenze strutturali presenti nelle Regioni (Regione che vai sanità che trovi) Altre esperienze di Cittadinanzattiva

Ciò che emerge è che ogni regione si organizza come vuole con violazione di alcuni diritti sanciti dalla Costituzione e dalla normativa in merito a: -Liste di attesa -Piani regionali di contenimento dei Tempi di attesa -Attività intramoenia -Rete oncologica -Percorso nascita -Consultori Altre esperienze di Cittadinanzattiva

Considerazioni finali La diffusione e il successo della valutazione civica della qualità e dellAudit civico in particolare, smentiscono la visione che considera i cittadini privi delle competenze necessarie ad occuparsi della cosa pubblica perché ciò richiede saperi per loro inattingibili; (Giovanni Moro, Azione civica, 2005 )

La valutazione civica e lAudit civico sono esempi di empowerment organizzativo che consente ai cittadini di intervenire in varie fasi del ciclo delle politiche pubbliche: -Azioni correttive di adeguamento agli standard -Limpatto culturale prodotto allinterno di una azienda -Linserimento dellAudit nella governance regionale(Lazio) ed aziendale Considerazioni finali

la salute del futuro: dallaziendalizzazione alla collaborazione e al sostegno della società civile alle Aziende sanitarie per una sanità a misura duomo?