CPAP e OXYLOG 3000

Insufficienza respiratoria PaO2 < 50-60 mmHg P/F < 300 (valutare sull'EGA: PaO2/FiO2) pCO2 > 45 mmHg pH < 7,35 IRA parenchimale o lung failure IRA ventilatoria o pump failure

Valutazione del paziente con I.R. Andrebbe fatta per 1 minuto valutando: Pattern respiratorio: volume corrente frequenza respiratoria profondità dell'atto respiratorio prolungamento della fase espiratoria Muscoli respiratori: coordinazione uso muscoli accessori La presenza di cianosi varia molto da paziente a paziente e non rispecchia in modo attendibile il grado di insuff. respiratoria

Scala di Kelly 1. pz sveglio: esegue 3 ordini complessi 2. pz sveglio: esegue ordini semplici 3. pz sonnolento: risvegliabile al comando verbale 4. pz soporoso: esegue ordini semplici al comando vigoroso 5. pz in coma: senza alterazioni del tronco encefalico 6. pz in coma: con alterazioni del tronco encefalico

Classificazione: Insufficienza cardio-respiratoria estrema Indicazione: intubazione OT + farmaci scala di Kelly > 4 mancata protezione delle vie aeree fr. resp. < 9 o gasping PA < 90 mmHg

Insufficienza cardio-respiratoria severa Indicazione: CPAP/PSV + farmaci Scala di Kelly ≤ 4 fr. resp. > 25 atti/min fatica respiratoria (uso dei mm. accessori) con SpO2 ≤ 90 (FiO2 21 % cioè aria ambiente) o > 90 % (FiO2 > 21 %) PAS ≥ 90 mmHg all'obiettività: stasi, broncospasmo o silenzio respiratorio

Insufficienza cardio-respiratoria moderata Indicazione: O2 + farmaci (quadri clinici di insuff. respiratoria non compresi nelle categorie di moderata e severa)

Sistemi di somministrazione di ossigeno A basso flusso: occhialini nasali → FiO2 = 20 + (4 x Litri O2/min) maschere con reservoir → FiO2 = 60-90 % Ad alto flusso: sfruttano l'effetto Venturi: maschera di Venturi ventilatori e generatori di flusso

OXYLOG 3000 Premessa Le differenze pressorie con cui si lavora sono piccolissime e rispecchiano quelle presenti nell'apparato respiratorio; lavoreremo sempre con variazioni dell'ordine di 5-10 cmH2O o mbar promemoria: 1 cmH2O o mbar = 0,76 mmHg 1 bar = 760 mmHg = 1 atm ogni atto respiratorio a riposo in volume equivale a circa 7 ml/kg di peso (es. in un uomo di 70 Kg circa 500 ml)

Controindicazioni alla CPAP scala di Kelly > 4 apnea o f.r. < 9 atti/min pnx instabilità emodinamica (PA < 90 mmHg) impossibilità di adattamento della maschera (traumi facciali, secrezioni abbondanti e persistenti) interventi chirurgici gastro-esofagei o laringo- tracheali nei 7-10 gg precedenti

Effetti della CPAP aumenta la capacità funzionale residua riduce il postcarico riduce il ritorno venoso migliora la ventilazione alveolare controbilancia lo shift del SIV nel cuore scompensato controbilancia la PEEP intrinseca (che è aumentata nel BPCO) riduce la gittata cardiaca riduce la pressione transparietale

C-PAP e PSV (pressure support ventilation): Impostazione dei parametri Trigger ***: 3 L/min PEEP: 5 mbar + 2 → max 10 mbar ΔASB (supporto inspiratorio): 5 mbar + 2 → ΔASB + PEEP (= IPAP) max 30 mbar per EPA e 18 mbar per BPCO FiO2: titolare all'effetto per SpO2 ≥ 90 % NIV: On se ΔASB = 0: C-PAP semplice, se ΔASB > 0 C-PAP ΔASB o PSV *** il trigger determina l'inizio dell'inspirazione e può essere a tempo, a pressione e a flusso (come nell'Oxylog) → quando il pz inspira causa una variazione di flusso nel circuito superiore ad un valore preimpostato; 3 L/min è il valore preimpostato ed il minimo previsto nell'Oxylog

C-PAP e PSV (pressure support ventilation): Impostazione dei parametri Indicativamente: IRA parenchimale (es. EPA): CPAP: PEEP max 10 mbar e FiO2 ≥ 30 % CPAP + ΔASB (PSV o Bilevel): PEEP max 10 mbar, ΔASB 5-20 mbar IRA ventilatoria (es. BPCO): CPAP: PEEP 5 mbar con FiO2 < 40 % CPAP + ΔASB (PSV o Bilevel): PEEP max 5 mbar, ΔASB 5-13 mbar

C-PAP: Impostazione degli allarmi PSV Pmax 5-10 mbar superiore a Paw (P alveolare) Videata allarmi: limite max VM limite min VM freq. respiro spontaneo (fspn) settaggio automatico al valore attuale (quando il pz si è stabilizzato)

Monitoraggio clinico in CPAP Ogni 5 min valutare la presenza di miglioramento con: stato di coscienza: miglioramento Kelly grado di dispnea: ridotto uso mm. accessori: ridotto respiro paradosso: ridotto freq. respiratoria: ridotta PA: stabile sO2 > 90 % P/F: aumentato F.C.: ridotta FiO2 dev'essere sempre nota EGA: eseguirla prima della terapia e poi a 30'-1 h dall'inizio ad adattamento avvenuto

Monitoraggio clinico in CPAP Se invece: peggioramento scala di Kelly, non miglioramento dello stato di coscienza a 30' dall'inizio della CPAP bradipnea con F.R. < 9 atti/min o apnea P/F < 150 intolleranza alla protesi e non gestione delle secrezioni bisogna cambiare strumento di ventilazione e passare a quella invasiva (intubazione orotracheale)

Criteri di svezzamento FR < 24 atti/min FC < 110 bpm pH > 7,35 FiO2: 30 % → SpO2 ≥ 90 % sostituire ventilazione con m. di Venturi a FiO2 40 % Verificare stabilità di: FR < 35 atti/min FiO2: 40 % → SpO2 ≥ 90 %

IPPV (Intermittent positive pressure ventilation): nei pz intubati Impostazione parametri: VT = 7 ml/kg Freq. Respiratoria = 10-20/min nell'adulto Pmax = 5-10 mbar sopra la P di picco in fase inspiratoria O2 = FiO2 desiderata (100 % se in arresto) Trigger: off (preimpostato) PEEP quando indicata I/E = 1: 1,5 (preimpostato) Tplat = max 1/3 tempo inspiratorio (lasciare il preimpostato) Allarmi: analoghi a quelli della modalità CPAP