SANITA’ PUBBLICA E ERRORI

Perché occuparsi degli errori in ambito sanitario? Quali sono gli attori coinvolti? E ... quale specifico ruolo hanno i sanitari nella gestione dell’errore?

Esito di una azione che non raggiunge i risultati che erano stati prefissati Evento Avverso

Le cause dell’errore Raramente vengono indagate le cause sottostanti, come, per esempio, un sovraccarico di lavoro nel reparto nel quale l’incidente si è verificato.

MALPRACTICE un operatore sanitario che ammette un grave errore non ha certo la comprensione ed il conforto dei colleghi e dei parenti del paziente. Come vengono considerati gli errori, gli incidenti, gli eventi indesiderati, le omissioni? Sono il fallimento dell’obiettivo prefissato dall’agire medico. Il sistema legale ha ben sostenuto il concetto di responsabilità individuale , da provare o da escludere, ma sempre incombente quando si parla di errore.

L’importanza dei sistemi organizzativi “le cose vanno per il verso giusto se sono ben pianificate, e gli sbagli invece succedono quando le cose sono lasciate andare per se stesse”. L’85% dei errori sono derivati da difetti nei sistemi organizzativi e non da incompetenza degli operatori. È come aver messo nelle mani di un gruppo di contadini con i loro valori, la loro antica saggezza ed i loro principi, una macchina produttiva industriale con le sue regole, sconosciute ai più. Con una aggravante: la fabbrica è quasi sempre stravecchia e tutti invece vorrebbero una produzione moderna.

Chi sbaglia ,quando e perchè? Una ricerca americana afferma che il 20% di errori deriva da orari di lavoro innaturali (pubblicata da Accident Analisys and Prevention) Ricerca effettuata dalla ASL 11 di Empoli Il 55% delle segnalazioni di errore è relativo al trattamento dei pazienti da parte del personale infermieristico

Chi sbaglia ,quando e perchè? Nel 61% dei casi vi è stata una trascrizione errata della terapia Nel 15% una preparazione non corretta del paziente per gli esami diagnostici Nel 13% cadute accidentali Nel 6% prelievi ematici non eseguiti Nel 5% smarrimento delle provette

monitoraggio degli Eventi Sentinella Ministero della Salute DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III Protocollo per il monitoraggio degli Eventi Sentinella

Eventi Sentinella Evento avverso di particolare gravità, Indicativi di un serio malfunzionamento di sistema Il principio su cui si basano è che tali eventi non dovrebbero verificarsi e il loro verificarsi è indice di per sé di una qualità insufficiente che richiede immediate indagini (per individuarne le cause) e interventi migliorativi.

LISTA EVENTI SENTINELLA Procedura in paziente sbagliato; Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte); Suicidio in paziente ricoverato; Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure; Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO ; Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati all’uso di farmaci; Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o parto; Abuso su paziente ricoverato; Mortalità in neonato sano di peso >2500 g. entro 48 ore dalla nascita; Altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema

RISCHIO CLINICO DA FARMACO Evento avverso da farmaco Errore di terapia Si intende un avvenimento prevedibile che può portare ad un uso inappropriato del farmaco o a pericolo per il pz Le proiezioni delle casistiche internazionali applicate alla sanità italiana rivelano che: Su 8.000.000 di persone ricoverate ogni anno, 340.000 (circa il 4%) sono dimesse dall’ospedale con danni dovuti ad errori di terapia

Rischio clinico da farmaco Vengono riconosciuti 5 categorie di errore: Errore di prescrizione Errore di trascrizione/interpretazione Errore di distribuzione Errore di preparazione Errore di somministrazione

Errore in pediatria

Errore in geriatria

Come garantire una terapia sicura al paziente Raccomandazioni: Invio diretto delle prescrizioni attraverso un sistema informatizzato Introduzione dei codici a barre nei processi di utilizzo del farmaco Sviluppo dei sistemi di monitoraggio delle reazioni avverse Adozione della dose unitaria e miscelazione centralizzata dei farmaci endovena Collaborazione diretta del farmacista con i medici prescrittori e con gli infermieri

Sicurezza nell’uso del sangue Segnalazione degli errori trasfusionali

Nei reparti, in sala operatoria e in terapia intensiva Per evitare che il sangue sia trasfuso alla persona sbagliata o che sia trasfuso sangue non compatibile con quello del paziente da trasfondere verificare sempre, da parte di due operatori, che: • nome e cognome del paziente riportati sulla unità di emocomponente corrispondano all’identità del paziente da trasfondere, come da cartella clinica, consenso informato e richiesta; • il gruppo sanguigno del ricevente, come riportato nella documentazione rilasciata dalla ST, corrisponda al gruppo sanguigno indicato sull’etichetta dell’emocomponente da trasfondere. Laddove le condizioni del paziente lo consentano, è opportuno chiedere al paziente il nome ed il cognome immediatamente prima di effettuare la trasfusione.

La comunicazione degli operatori Numerosi studi sottolineano l’importanza di garantire un ambiente che renda facile la comunicazione e che si crei un buon clima di lavoro

Non corretta preparazione del prodotto da infondere Raccomandazione n. 1, Aprile 2005 Gli errori che più frequentemente si associano all’uso improprio di KCL sono: Scambio di fiala Mancata diluizione Non corretta preparazione del prodotto da infondere Errata identificazione del paziente

Conservazione delle soluzioni concentrate di KCL ed altre soluzione ed elevato contenuto di K Prescrizione delle soluzioni contenenti K Controllo della corretta preparazione e somministrazione delle soluzioni contenenti K

Raccamandazione n. 2, luglio 2006 Il materiale più frequentemente ritenuto è rappresentato da garze e da strumentario chirurgico, ad esempio aghi, lame da bisturi, pinze o loro parti Il materiale estraneo ritenuto può determinare ampio spettro di esiti clinici che variano da casi asintomatici a casi con gravi complicanze, quali perforazione intestinale, sepsi , danno d’organo sino alla morte; Si stima un tasso di mortalità compresa tra l’11% e il 35%

VARIABILITA' PROFESSIONALE FORMAZIONE INTEGRAZIONE

pianificazione dell'assistenza strumenti pianificazione dell'assistenza Linee guida Procedure Protocolli

PROTOCOLLO Situazione assistenziale Situazione organizzativa Schema di comportamento predefinito che si rivolge a professionisti o ad operatori predefiniti Situazione assistenziale Situazione organizzativa Fornire indicazioni di comportamento validate e piuttosto rigide in situazioni definite e in contesti specifici (lasciano un margine di discrezionalità professionale limitato)

essere disposti al cambiamento Il riconoscimento sociale delle professioni dipende dal comportamento dei professionisti. essere disposti al cambiamento

Documentazione infermieristica e qualità La qualità per essere espressa, valutata, confrontata, modificata, deve poter essere misurata. Per farlo è necessario disporre di dati attendibili, la cui provenienza può essere ricondotta a fonti diverse e differentemente caratterizzate. Tra queste, la Documentazione infermieristica assume un peso indiscutibilmente significativo

La Riunione Bisogna capire come e quando cambiare i contenuti - le modalità – ed i tempi del loro lavoro Quasi tutti pensiamo di sapere in che cosa siamo bravi ! Capita di fermarsi a pensare in che cosa non siamo bravi ? No ! Non possiamo più costruire la nostra competenza individuale senza conoscere il gap che esiste tra questi due punti . Senza sapere quali sono le lacune da colmare .

[ F. Kavaler e A.D. Spiegel ] Risk Management: definizione E’ un complesso di procedure organizzate per identificare, valutare e ridurre, laddove possibile, i rischi dei pazienti, dei visitatori, dei dipendenti e di tutta l’organizzazione. E’ un programma finalizzato a ridurre l’incidenza di eventi indesiderati preventivabili e la perdita economica che ne deriva. [ F. Kavaler e A.D. Spiegel ]

Responsabilità professionale Clinical Governance Qualità Risk Management Responsabilità professionale

Vantaggi del Risk Management Maggiore efficacia della programmazione Efficiente ed efficace erogazione delle prestazioni Efficiente ed efficace allocazione delle risorse Elevato standard delle prestazioni, orientate al cliente Elevato standard di responsabilità nell’organizzazione Creatività e innovazione organizzativa Miglioramento della capacità competitiva Miglioramento del morale dell’organizzazione Flessibilità nella gestione degli obiettivi [ Australian / New Zealand Standard Risk Management AS/NZS 4360:1999 ]

Gli strumenti del ‘rischio clinico’ Incident Reporting Screening e Revisione cartelle cliniche Uso di dati amministrativi (SDO) Gestione dei reclami e dei risarcimenti IDENTIFICAZIONE RISCHIO FMEA – FMECA Root cause analysis ANALISI RISCHIO

Incident Reporting Metodica standardizzata di segnalazione spontanea di eventi indesiderati, finalizzata alla rilevazione di criticità del sistema o delle procedure esistono sistemi di incident reporting obbligatori: -segnalazione di eventi avversi da farmaci o da dispositivi medici

[ classificazione degli eventi da segnalare ] Incident Reporting [ classificazione degli eventi da segnalare ] Adverse events Eventi che causano: morte, malattia, menomazione, disabilità, sofferenza transitoria Es.: reazione anafilattica a un farmaco No harm events Procedura potenzialmente lesiva, ma che non ha causato un danno Es.: somministrazione di cefalosporina a paziente allergico alla penicillina, senza alcuna conseguenza Near misses Procedura potenzialmente lesiva, interrotta prima che si concretizzi il danno Es.: rilevazione di un errore di prescrizione, prima della somministrazione di un farmaco

[ ostacoli alla realizzazione ] Incident Reporting [ ostacoli alla realizzazione ] Percezione della procedura: riservatezza della segnalazione (?) sanzioni disciplinari (?) Sono segnalati solo dal 5% al 30% degli eventi che dovrebbero essere segnalati. [ American College of Surgeons ]

Incident Reporting Risk Manager a) riservatezza Il report non deve essere inserito nella cartella clinica o in documenti destinati all’utente [ Garante Privacy, 3 settembre 1999: “Accesso ai documenti amministrativi - Rapporti tra l.n. 675/96 e l.n. 241/90” ] b) responsabilità Deve essere garantita l’impunità dell’estensore

La Scheda INCIDENT REPORTING (prima parte) elementi “anagrafici” dove, quando, a chi, è occorso l’evento elementi “oggettivi descrittivi” descrizione, classificazione evento, fattori contribuenti

La Scheda (seconda parte) elementi di valutazione dell’evento stima esito evento stima rischio futuro incremento dei costi attività intraprese lezioni apprese

Il percorso della scheda Operatori (segnalano gli eventi compilando la scheda) Responsabile UO (valuta l’esito e il rischio futuro degli eventi) Gestione del caso Referente di Risk management aziendale (classifica gli eventi per tipologia e cause e li registra nel database) Analisi delle cause e proposte di miglioramento (GRUPPO DI RISK MANAGEMENT AZIENDALE ) ASR-RER (invia report aggregati alle Aziende/ Case di cura)

Chi segnala Anestesia Medici anestesisti 65% Infermieri di SO 29% Medico in formazione 1% Non segnalato 5% Ospedali privati Medici 16% Infermieri 74% Tecnico 1% Medico in form. 0,5% Altro 6% Non segnalato 2,5% Incident Reporting generale Ospedali privati – AIOP - Report Febbraio 2005

Il contributo dell’infermiere per il risk management Identificazione sistematica degli errori (o quasi errori) e delle loro cause: Organizzative (fasi del lavoro, personale, clima lavoro) Legate alla conoscenza (nuovi farmaci, nuovi pazienti, nuove procedure) Legate alla comunicazione (tra infermieri, tra medici ed infermieri, mancanza di continuità…) Attivazione-proposta di soluzioni Formazione specifica/aggiornamento

Dagli errori bisogna imparare K. Popper