DIAGNOSTICA E NUOVE TERAPIE NEL MIELOMA MULTIPLO Dr. ssa Carla Breschi UO di Oncologia Ospedale del Ceppo, Pistoia DIAGNOSTICA E NUOVE TERAPIE NEL MIELOMA MULTIPLO Pistoia 10 Novembre 2012 Dr. ssa Carla Breschi

APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO MIELOMA INDAGINI DI LABORATORIO (I) Protidemia totale + elettroforesi (iper o ipogammaglobulinemia) Dosaggio Ig Proteinuria delle 24 ore con dosaggio quantitativo della escrezione delle catene leggere libere monoclonali Caratterizzazione della CM (Immunofissazione sierica e urinaria) Dosaggio delle catene leggere libere nel siero

COMPONENTE MONOCLONALE IMMUNOGLOBULINE COMPLETE CATENE LIBERE LEGGERE EMATICHE (IG INCOMPLETE ) Limitandosi a richiedere elettroforesi sieroproteine,IFE sieroproteine è frequente il fenomeno del “ free light chain escape” per cui è fondamentale anche il dosaggio delle catene leggere libere (FLC)ematiche

Basis of the Free Light Chain Assay

APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO MIELOMA PROTEINE TOTALI ELETTROFORESI DELLE SIEROPROTEINE IMMUNOFISSAZIONE SIERICA DOSAGGIO CM DOSAGGIO IG DOSAGGIO CATENE LEGGERE LIBERE ( FLC ) RICERCA BJ URINARIA E SUA QUANTIFICAZIONE SE POSITIVA

APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO MIELOMA INDAGINI DI LABORATORIO (II) Aspirato midollare Biopsia ossea Analisi delle alterazioni cariotipico-molecolari delle plasmacellule

Aspirato midollare di MM

APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO MIELOMA INDAGINI DI LABORATORIO (III) Esame emocromocitometrico Funzionalità renale (creatinina, VFC) Calcemia Albumina, PCR,VES, 2 microglobulinemia,LDH

APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO MIELOMA INDAGINI STRUMENTALI: METODICHE DI IMAGING Rx scheletro in toto (cranio, omeri, emicostati, rachide, bacino, femori) RMN 18F-FDG-PET/TC Fondamentali per una corretta stadiazione

CRITERI DIAGNOSTICI DEL MIELOMA SINTOMATICO DANNO D’ORGANO Calcemia > 10.5 mg/L Insufficienza renale (creat. > 2 mg/dl) Anemia (Hb <10 g/dL o 2 g< normale) Lesioni ossee (osteolitiche o osteoporosi)

MIELOMA MULTIPLO ESAMI CON VALORE PROGNOSTICO ALLA DIAGNOSI: ALBUMINA BETA2MICROGLOBULINA ( ISS) ALTRI ESAMI CON VALORE PROGNOSTICO: CATENE LEGGERE (FLC) LDH CM DI TIPO IgA

LE GAMMAPATIE MONOCLONALI

Tali Ig prendono il nome di Componente monoclonale (CM) DEFINIZIONE DELLE GAMMAPATIE MONOCLONALI quadri clinico-laboratoristici con: accumulo nel midollo osseo di linfociti B e plasmacellule sintetizzanti Ig identiche per caratteristiche isotipiche (stessa classe di Ig) e idiotipiche (stesso sito di legame con l’antigene nella regione variabile), complete o incomplete, rilevabili nel siero e/o nelle urine. Tali Ig prendono il nome di Componente monoclonale (CM)

CLASSIFICAZIONE DELLE GAMMAPATIE MONOCLONALI GAMMAPATIE MONOCLONALI NEOPLASTICHE Mieloma multiplo Plasmacitoma localizzato Leucemia plasmacellulare Macroglobulinemia di Waldenstrom GAMMAPATIA MONOCLONALE DI SIGNIFICATO NON DETERMINATO (MGUS) Istituto “Seragnoli”-Bologna

LA GAMMAPATIA MONOCLONALE DI SIGNIFICATO NON DETERMINATO (MGUS) Diagnosi occasionale in corso di accertamenti laboratoristici La clinica è per definizione assente (nessun sintomo o danno d’organo) L’incidenza aumenta con l’età Non necessita di terapia Può essere “di accompagnamento” a patologie infiammatorie, autoimmuni e neoplastiche

INCIDENZA DELLA MGUS SECONDO L’ETA’ 14 4,5 3 1 ANNI

CRITERI DIAGNOSTICI DELLA MGUS Concentrazione della componente monoclonale 3 g/dL Infiltrazione plasmacellulare midollare 10% Normale concentrazione delle restanti classi immunoglobuliniche

DIAGNOSI DIFFERENZIALE: MGUS/MM I STADIO/MM SINTOMATICO CM PC midollari (%) Restanti classi Ig Danno d’organo MGUS  3g/dL  10 Normali Assente MM smouldering/asintomatico > 3 g/dL > 10, < 30 MM sintomatico / > 10 Spesso alterate Presente

Criteri diagnostici M-GUS/smoldering myeloma(SMM) Componente monoclonale < 3 gr/dl > 3 gr/dl > 6 gr/dl Plasma cellule midollari < 10% > 10% > 30% Anemia Assente Presente Marcata Ipercalcemia Lesioni litiche Assenti Presenti Insufficienza renale Debole

M-GUS/Smoldering Myeloma Decorso clinico: Simile alle SMD; si comportano come una sindrome preneoplastica con un variabile grado di evoluzione in MM (20%). Nel 50% si ha aumento della componente M senza necessariamente avere un evoluzione in MM Terapia: Generalmente non necessaria. Solo monitoraggio indefinito per la componente M ogni 3-6 mesi

MGUS SMM MM M-protein <10% plasma cellule <3gm/dL M protein cells . ≥3 gm/dL M protein ≥10% plasma Cells. >6gm/dl Asintomatico Non danno d’organo Sintomatico Con danno d’organo Asintomatico Non danno d’organo Observation only Observation only Therapy required *Hypercalcemia, anemia, renal failure or lytic bone lesions attributable to plasma cell disorder Kyle RA. N Engl J Med June 21, 2007

PROBABILITA’ DI PROGRESSIONE TRA 1384 PAZIENTI CON MGUS Kyle RA, NEJM 2002

FLC assay Free kappa: 0.33-1.94 mg/dL (3.3-19.4 mg/L) Free lambda: 0.57-2.63 mg/dL (5.7-26.3 mg/L) Normal K/L ratio: 0.26-1.65

Rischio di progressione della M-GUS in MM basato sul rapporto delle catene leggere libere sieriche Anomalo rapporto catene libere kappa/lambda (< 0.26 o > 1.65) Normale rapporto catene libere kappa/lambda

Diagnosi del MM Richiede la presenza di: Immunoglobuline monoclonali (generalmente a livelli > 3 gr/dl) Almeno 10% di plasma cellule nel midollo che devono tuttavia formare “aggregati” (la mancanza di tale reperto è frequente anche nelle M-GUS e forme reattive). La presenza di plasma cellule potrebbe essere “spotty” (localizzata) nel midollo (necessaria la diagnosi delle lesioni litiche ossee) Rari pazienti possono avere un MM non secretorio (stesse condizioni cliniche ma senza immunoglobuline monoclonali)