NEFROPATIE INTERSTIZIALI

Introduzione Si tratta di una patologia renale, di varia eziologia, a carattere infiammatorio, nella quale la lesione è primitivamente localizzata nell’interstizio. Dal punto di vista istologico il quadro è caratterizzato da un infiltrato interstiziale linfo-monocitario di varia entità, accompagnato da edema nelle forme acute e da fibrosi interstiziale nelle forme croniche.

Introduzione 2 L’alterazione strutturale interstiziale determina secondariamente alterazioni della funzione tubulare in rapporto alla sede della lesione. Successivamente compaiono alterazioni della filtrazione glomerulare, tanto maggiori quanto più estesi sono l’edema interstiziale nelle forme acute e la fibrosi interstiziale nelle forme croniche.

Classificazione Nefrite interstiziale acuta Nefrite interstiziale cronica

NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA La nefrite interstiziale acuta è caratterizzata da un coinvolgimento infiammatorio dell’interstizio e clinicamente da insufficienza renale acuta. E’ presente in circa il 15 % dei casi sottoposti a biopsia renale per un improvviso deterioramento della funzione renale.

NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA classificazione Esistono quattro forme fondamentali: da infezioni batteriche (pielonefrite acuta) da farmaci da lupus idiopatica

NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA Pielonefrite acuta Si tratta di un infezione localizzata nel rene, spesso monolaterale, caratterizzata da: Urinocoltura positiva Sintomi generali ( malessere generale, brividi, febbre, cefalea, nausea e vomito ) Sintomi locali ( dolori lombari, disuria, stranguria, tenesmo, pollachiuria, ematuria macroscopica) Dolorabilità in sede paravertebrale In presenza di batteriemia brivido e febbre elevata

PIELONEFRITE ACUTA Epidemiologia L’incidenza varia con l’età e il sesso: il sesso femminile è più colpito nel sesso maschile è rara, fatta eccezione per l’età superiore a 50 anni per la maggiore frequenza di fenomeni ostruttivi legati ad ipertrofia prostatica

PIELONEFRITE ACUTA Epidemiologia 2 Condizioni predisponenti legate al sesso femminile: brevità dell’ uretra posizione del meato uretrale esterno che è posto anteriormente alla vagina e ricoperto dalle piccole labbra minore forza di contrazione dello sfintere uretrale interno femminile vicinanza anatomica dell’ orifizio urinario e anale.

PIELONEFRITE ACUTA Epidemiologia 3 Per quanto riguarda l’età , la frequenza è maggiore nella età avanzata: nell’ uomo questo è legato alla maggiore frequenza di ipertrofia prostatica e fenomeni ostruttivi nella donna è legato alla menopausa e alle carenze ormonali caratteristiche

PIELONEFRITE ACUTA Fattori di rischio GRAVIDANZA Dal 4% al 10% delle donne in gravidanza ha una batteriuria asintomatica. Se non trattata, nel 60% dei casi può dare luogo a cistiti e pielonefriti acute. Nella gravidanza le infezioni urinarie sono favorite da: 1) diminuzione dell’ attività peristaltica dell ’uretere distale per ipotonia muscolare legata all’aumentata produzione di progesterone; 2) comparsa di reflusso vescico-ureterale per compressione da parte dell’utero gravido; 3) ridotto potere antibatterico delle urine per proteinuria o glicosuria.

PIELONEFRITE ACUTA Fattori di rischio 2 B) DIABETE MELLITO Il paziente diabetico è a rischio maggiore per le alterazioni metaboliche e per la ridotta fagocitosi C) PAZIENTE TRAPIANTATO Il paziente trapiantato è a rischio a causa della terapia immunosoppressiva D) OSTRUZIONE VESCICALE Il paziente con fenomeni ostruttivi è a rischio per la stasi e per la riduzione del potere battericida della mucosa vescicale E) CATETERISMO A PERMANENZA

PIELONEFRITE ACUTA eziologia - Nel 70-90% dei casi è presente un quadro infettivo sostenuto da E. Coli - Molte infezioni ospedaliere sono supportate da Pseudomonas, Proteus, Klesbiella - Nel periodo estivo frequente è lo Stafilococco saprofita - Nelle sepsi Stafilococco Aureo, Pseudomonas, Salmonella - Tra i miceti il più frequente è la Candida Albicans, frequente nelle cistiti dei diabetici - La Clamidia può dare una sindrome uretrale acuta e il Micoplasma una infezione genitale

PIELONEFRITE ACUTA patogenesi Dal punto di vista patogenetico la trasmissione può avvenire per: via ematogena via ascendente via linfatica per contiguità Fattori che favoriscono le infezioni urinarie sono: virulenza batterica fattori anatomici che favoriscono l’ adesione dei germi alle cellule epiteliali

NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA DA FARMACI I farmaci più frequentemente in causa sono: Penicilline Cefalosporine Sulfamidici Rifampicina Diuretici Antiinfiammatori non steroidei

NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA DA FARMACI patogenesi La presenza di linfociti T, monociti ed eosinofili nell’infiltrato infiammatorio interstiziale è indice del ruolo dell’immunità cellulo-mediata. Inizialmente si ha attivazione in loco di elementi mononucleati attivati dal farmaco responsabile, concentrato in sede interstiziale per passaggio attraverso la membrana tubulare. Segue un incremento della reazione infiammatoria con produzione di radicali ossidanti,citochine e fattori di crescita. Vi è anche un meccanismo umorale con produzione di anticorpi anti-membrana basale tubulare, con depositi di IgG e C3.

NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA DA FARMACI clinica Improvviso e inaspettato deterioramento della funzione renale. Sintomi generali ( febbre, rash cutaneo, artralgie diffuse). Talvolta dolore lombare da distensione della capsula per edema interstiziale. Nelle urine: microematuria, leucocituria sterile, modesta proteinuria, macroematuria nel 30% dei casi; una proteinuria nefrosica fa pensare ad un meccanismo umorale di tipo anticorpale.

NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA DA FARMACI Clinica 2 Segni di disfunzione tubulare prossimale ( acidosi tubulare, glicosuria, aminoaciduria, uricosuria, fosfaturia) Segni di disfunzione tubulare distale ( deficit di acidificazione, isostenuria, ridotta escrezione di potassio ) La terapia si basa su steroidi, terapia sintomatica e rimozione del farmaco.

NEFRITE INTERSTIZIALE CRONICA Nell’ambito di questa definizione rientra un gruppo eterogeneo di malattie che esitano nella necessità di terapia dialitica nel 20% dei casi. Esistono : forme primitive legate a sostanze tossiche od a infezioni batteriche recidivanti forme secondarie legate a patologie primitive glomerulari o vascolari. L’aspetto morfologico comune è la fibrosi interstiziale con infiltrazione di cellule mononucleate, accompagnata da fenomeni degenerativi fino all’ atrofia tubulare. In oltre 2/3 dei casi, la nefrite interstiziale cronica è legata a farmaci, in primo luogo ad antiinfiammatori non steroidei.

NEFRITE INTERSTIZIALE CRONICA Nefropatia da analgesici La nefropatia da analgesici è frequente ed è legata all’assunzione protratta di acido acetilsalicilico e fenacetina. Il danno tubulo-interstiziale è proporzionale alla dose e alla durata dell’esposizione al farmaco. L’acido acetilsalicilico e i metaboliti della fenacetina si concentrano nel tessuto interstiziale midollare con danni legati a - produzione di radicali ossidanti ischemia (per inibizione della sintesi di prostaglandine vasodilatatrici) interferenza con il metabolismo del glutatione che inattiva i metaboliti della fenacetina.

NEFRITE INTERSTIZIALE CRONICA Altri quadri Il litio può provocare un diabete insipido nefrogeno per tossicità sui tubuli collettori. Può provocare anche fibrosi interstiziale diffusa. La ciclosporina determina fibrosi interstiziale localizzata o diffusa, per l’ azione di vasocostrizione a livello delle arteriole glomerulari ( soprattutto a livello della efferente ). Una fibrosi interstiziale cronica può essere determinata da alcune alterazioni metaboliche ( iperuricemia, ipercalcemia, cistinosi). Un’altra causa di nefrite interstiziale cronica è quella legata a infezioni batteriche croniche, reflusso vescico-ureterale, fenomeni ostruttivi.

NEFRITE INTERSTIZIALE CRONICA patogenesi, clinica ed evoluzione Dal punto di vista patogenetico, queste forme non sono legate a cronicizzazione di forme acute (forme croniche d’embleè), che in assenza di condizioni predisponenti guariscono completamente. Clinicamente ci sono i segni dell’ interessamento tubulare prossimale e distale, alterazioni midollari con deficit del potere di concentrazione e poliuria, proteinuria tubulare a basso peso molecolare ( β2- microglobulina). All’ urografia reni ridotti di volume con calici smussati e dilatati e cicatrici sulla corticale. Nelle fasi successive della cronicizzazione si ha riduzione del filtrato glomerulare, ipertensione , anemia.