Direttore del Dipartimento Cardiopneumologico e Unità subintensive dell’OSCB di Milano Amaducci.Sandro@sancarlo.mi.it

SINTOMATOLOGIA www.cdc.gov/h1n1flu -I sintomi della nuova influenza H1N1 sono simili a quelli della influenza stagionale: febbre, tosse,mal di gola, naso gocciolante o chiuso,dolori agli arti, cefalea,brividi e astenia. Un numero significativo di infettati ha riportato diarrea e vomito. Il gruppo ad alto rischio per H1N1 non è noto al momento ma è verosimile che sia lo stesso di quella stagionale. Le persone ad alto rischio sono,nella stagionale,sono quelle > 65 anni, i bambini < 5 anni,le gravide, persone di tutte l’età con malattie croniche (come asma,BPCO, diabete, o cardiopatie), e pazienti immunodepressi.

Emergency Warning Signs WWW.CDC.GOV/h1n1flu In children, emergency warning signs that need urgent medical attention include: DISPNEA O TACHIPNEA Colore della pelle blu o grigia Non beve abbastanza Vomito severo o persistente Non cammina o non interreagisce Talmente irritabile da non poterlo calmare I sintomi influenzali migliorano ma poi riappaiono con tosse e febbre

Emergency Warning Signs www.flu.gov/h1n1flu In adults, emergency warning signs that need urgent medical attention include: Dispnea o tachipnea Dolori o oppresione toraco/addominale Improvvise vertigini Confusione Severo o persistente vomito I sintomi influenzali migliorano ma poi riappaiono con tosse e febbre

PERCORSI OSPEDALIERI

H1N1 ricovero dove? I pazienti con patologia influenzale, sospetti o certi per influenza A/H1N1 possono* essere ricoverati presso le UU.OO. di degenza del nostro Ospedale *La scelta del ricovero deve avvenire sulla base della severità clinica riscontrata e delle patologie concomitanti

U.U.O.O. Medicina Generale Criteri di scelta della U.O. Soggetti con insufficienza respiratoria lieve Non comorbilità attive U.U.O.O. Medicina Generale Mancanza posti letto: “restano valide le disposizioni relative a “appoggi”, trasferimenti attualmente in riferimento”

Criteri di scelta della U.O. Quadro influenzale Comorbilità “attive”: BPCO, Asma bronchiale Insufficienza respiratoria (ipossiemia severa/ ipercapnia) U.O. Pneumologia Mancanza posti letto: Medicina d’Urgenza

Criteri di scelta della U.O Semiintensiva Cardiologica Soggetti con sospetta influenza H1N1 Comorbilità “attive”: scompenso cardiaco o metabolico Insufficienza respiratoria acuta U.O. Medicina d’Urgenza Mancanza posti letto + indicazione a NIV Semiintensiva Cardiologica

Criteri di scelta della U.O Soggetti con sospetta influenza H1N1 Insufficienza respiratoria acuta severa Indicazione a ventilazione meccanica (posta dal RR) U.O. Terapia Intensiva

Valutazione livello gravità Insufficienza respiratoria lieve Area riservata PS Valutazione livello gravità Comorbilità Distress respiratorio Acidosi respiratoria severa No comorbilità Insufficienza respiratoria lieve Allertare rianimatore Ricovero RR Medicina Generale

U.O. Pneumologia Area riservata PS Valutazione livello gravità Comorbilità Distress respiratorio Acidosi respiratoria severa Pneumopatie scompensate Ipossiemia severa /ipercapnia Allertare rianimatore Ricovero RR U.O. Pneumologia

U.O. Medicina Urgenza U.O. Subintensiva cardiologica Area riservata PS Valutazione livello gravità Comorbilità Distress respiratorio Acidosi respiratoria severa Comorbilità cardiaca - metabolica scompensata Allertare rianimatore Ricovero RR NIV U.O. Medicina Urgenza U.O. Subintensiva cardiologica

Cosa fare quando il paziente giunge in reparto (in aggiunta alle Precauzioni Standard) ricoverare il paziente in stanza singola se non disponibile stanza singola, ricoverare il paziente nella stanza di un altro paziente/i con infezione attiva provocata dallo stesso microrganismo e non affetto/i da altre infezioni (cohorting) se non stanza singola e “cohorting” non realizzabile mantenere uno spazio di almeno 1 metro tra il paziente infetto / altri pazienti / visitatori non sono necessari particolari sistemi di ventilazione la porta può restare aperta limitare l’accesso e segnalare la limitazione

Influenza H1N1 : terapia Terapia antivirale Terapia delle complicanze batteriche

Treatment is Available for those who are seriously www.cdc.gov/h1n1flu -I farmaci antivirali potrebbero essere somministrati ai pazienti di grado severo. -I farmaci raccomandati sono oseltamivir (trade name Tamiflu ®) and zanamivir (Relenza ®). -Se l’influenza si estende i farmaci antivirali potrebbero scarseggiare. Per cui i farmaci dovrebbero essere dati ai pazienti ospedalizzati o ad alto rischio di complicazioni severe. Il farmaco funziona in modo ottimale se dato entro 2 giorni dall’inizio della sintomatologia ma può essere somministrato anche più tardi se la sindrome è severa o il paziente è ad alto rischio di complicanze.

PAZIENTI RICOVERATI

PAZIENTE NON RICOVERATO

CDC ATLANTA www flu.gov 16 Sept.2009 Updated Interim Recommendations for the Use of Antiviral Medications in the Treatment and Prevention of Influenza for the 2009-2010 Season. CDC ATLANTA www flu.gov 16 Sept.2009 Il giudizio clinico è un importante fattore nella decisione di somministrare un farmaco antivirale in un paziente con influenza. Il trattamento deve essere iniziato appena possibile:studi dimostrano che iniziare entro le 48 ore dà risultati consistenti. Si deve iniziare il trattamento senza attendere il responso del laboratorio : la attesa può danneggiare il successo terapeutico e la sensibilità del test rapido oscilla dal 10 al 70% .Un test rapido negativo non è significativo. IL test rRT-PCR dovrebbe prioritariamente essere riservato a pazienti con sospetta influenza ricoverati e deve essere eseguito secondo protocolli diagnostici locali.

OSELTAMVIR: : fino 150 mg/die: EFFETTI COLLATERALI Nausea (25%) Dolori addominali (20%) Cefalea (12%) Drop out (20%) (B.M.J 2009,339 letters) DISTURBI NEUROPSICHIATRICI: DISTURBI COGNITIVI/COSCIENZA,CONVULSIONI,DELIRIO NEGLI ANZIANI,DEPRESSIONI ( Drug Safety 2008,31 Colite acuta emorragica (J.Infect.Chemoter. 2007) Reazioni anafilattiche (Allergy 2008) Asma,broncospasmo in BPCO (ERS 2009 VIENNA) Sandro Amaducci

Per os Per via inalatoria

Influenza H1N1 : terapia Terapia antivirale Terapia delle complicanze batteriche

“If grippe condemns, the secondary infections execute” Cruveilhier L “If grippe condemns, the secondary infections execute” Cruveilhier L. « Action du sérum antipneumococcique au cours de la pneumonie et dans les complications de la grippe ». Annales de l’Institut Pasteur 1919; 33:448–61.

Alcuni tra gli antibiotici potenzialmente utili nel trattamento delle complicanze batteriche dell’influenza ANTIBIOTICO Streptococcus pneumoniae PRSP ERSP Haemophilus influenzae H.influenzae betalattamasi + Staphylococcu s aureus MRSA di comunità MRSA ospedaliero Orali amoxicillina  *   Amoxi-clav Cefalosporine III generazione orali (es. Cefixima) Tetracicline (es. doxiciclina) Azitromicina PRSP= Streptococcus pneumoniae penicillino-resistente ; ERSP= Streptococcus pneumoniae eritromicino-resistente; MRSA = Staphylococcus aureus meticillino-resistente; *ad alta dose (1g ogni 8 ore) potenzialmente attivo fino a MIC di 4

Alcuni tra gli antibiotici potenzialmente utili nel trattamento delle complicanze batteriche dell’influenza ANTIBIOTICO Streptococcus pneumoniae PRSP ERSP Haemophilus influenzae H.influenzae betalattamasi + Staphylococcu s aureus MRSA di comunità MRSA ospedaliero Claritromicina    Ciprofloxacina Moxifloxacina Levofloxacina Trimethoprin- sulfametossazolo

Iniettabili       ANTIBIOTICO Streptococcus pneumoniae PRSP ERSP Haemophilus influenzae H.influenzae betalattamasi + Staphylococcu s aureus MRSA di comunità MRSA ospedaliero Cefalosporine di III generazione (es. Ceftriaxone)    Carbapenemici (es. Imipenem)    Aminoglicosidi (es. amikacina) Vancomicina Teicoplanina Linezolid

Inpatient, non-ICU treatment Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults Inpatient, non-ICU treatment respiratory fluoroquinolone (strong recommendation; level I evidence) b-lactam plus a macrolide (strong recommendation; level I evidence) Empirical monotherapy with a macrolide alone cannot be routinely recommended. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Inpatient, ICU treatment Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults Inpatient, ICU treatment a) b-lactam (cefotaxime, ceftriaxone, or ampicillin-sulbactam) plus either azithromycin (level II evidence) or a fluoroquinolone (strong recommendation ;level I evidence) For community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection, add vancomycin or linezolid. (Moderate recommendation; level III evidence.) Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Inpatient, ICU treatment : Pseudomonas infection or Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults Inpatient, ICU treatment : Pseudomonas infection antipneumococcal, antipseudomonal b-lactam (piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem, or meropenem) plus either ciprofloxacin or levofloxacin (750-mg dose) or the above b-lactam plus an aminoglycoside and azithromycin the above b-lactam plus an aminoglycoside and an antipneumococcal fluoroquinolone (for penicillin-allergic patients, substitute aztreonam for the above b-lactam). (Moderate recommendation; level III evidence.) Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

SIAMO NEL 2009 : PENSIAMO POSITIVO!