Ittero neonatale Cause dell’iperbilirubinemia fisiologica neonatale: poliglobulia e diminuzione della vita media dell’eritrocita immaturità del sistema epatico di trasporto e di glicuroconiugazione della bilirubina

Metabolismo della bilirubina La bilirubina indiretta si lega all’albumina; nell’epatocita essa si lega alle proteine Y e Z e viene poi coniugata all’acido glicuronico: bilirubina diretta Quindi passa nella bile e da qui nell’intestino dove diviene stercobilinogeno e urobilinogeno, viene in parte eliminata con le feci ed in parte riassorbita. Una buona parte torna al fegato, nel succo biliare, mentre una parte viene escreta per via renale.

Ittero nucleare La bilirubina indiretta è liposolubile ed ha notevole affinità per il tessuto cerebrale Essa, oltre determinate concentrazioni, supera la barriera ematoencefalica ed occupa la sostanza grigia corticale, il bulbo e i nuclei della base: ittero nucleare o encefalopatia bilirubinica

Ittero patologico comparsa nelle prime 24 ore di vita incremento della bilirubina di oltre 5 mg/24 ore bilirubina diretta superiore a 1 mg/dl urine iperpigmentate e feci ipocoliche Dobbiamo comunque considerare patologica ogni iperbilirubinemia che supera la soglia di protezione della barriera ematoencefalica

Malattia emolitica del neonato da incompatibilità Rh (MEN Rh) Neonato Rh positivo con madre Rh negativo (padre DD oppure Dd) Questa evenienza è certa quando il padre è omozigote DD, e possibile (50%) quando il padre è eterozigote Dd Le emazie del bambino, soprattutto durante il parto, possono entrare in contatto con il sangue materno inducendo la formazione di anticorpi Anti-D Anche un aborto può provocare la sensibilizzazione della gestante In una gravidanza successiva con feto Rh+ le IgG anti-D passano il filtro placentare, entrano nel torrente ematico del feto, e provocano emolisi massiva

MEN Rh Già durante la gravidanza si verifica un eccesso di emolisi la bilirubina in eccesso viene smaltita efficacemente dalla placenta alla nascita il meccanismo di smaltimento della bilirubina è meno efficace Diversi quadri clinici: Anemia e ittero lievi nei primi giorni di vita, e dopo 2-4 settimane Anemia tardiva del neonato per la persistenza di Anticorpi Anti-D (Test di Coombs) Ittero grave Idrope feto-placentare, iperplasia tessuto eritropoietico, epatosplenomegalia, scompenso cardiaco ed anasarca.

Ittero grave L’ittero è chiaramente visibile entro le prime 36 ore, associato a pallore Talora è presente epatosplenomegalia per esaltata eritropoiesi Test di Coombs positivo Hb alla nascita <14 gr/dl Ematocrito ed eritrociti ridotti Aumento di reticolociti ed eritroblasti Bilirubina elevata fino a valori di 20-30 mg/dl Ittero nucleare Segni neurologici gravi Morte o gravi sequele neurologiche

Fattori che favoriscono ed aggravano l’ittero grave Prematurità Ipoglicemia Farmaci che competono con l’albumina nel legame con la bilirubina: - Diazepam - Salicilati - Alcuni antibiotici - Acidosi Asfissia ed ipossia Infezioni Digiuno

Trattamento dell’ittero grave Profilassi Immunoglobuline anti-D in occasione di ogni contatto della donna Rh- con globuli rossi Rh+ Trattamento Exsanguino trasfusione Fototerapia: converte la bilirubina in derivati idrosolubili, non tossici e facilmente eliminabili con l’urina Infusione di albumina Fenobarbital

Ittero da ridotta capacità di glicuroconiugazione (Crigler – Najjar) Ittero a differente eziologia Ittero da incompatibilità ABO: possibile anche alla prima gravidanza meno grave più difficile da diagnosticare Ittero da deficit di G6PD Ittero da ridotta capacità di glicuroconiugazione (Crigler – Najjar) - forma grave: fototerapia a vita - trapianto di fegato

Ittero da latte materno Gli acidi grassi del latte materno inibiscono la UDPGT Incremento del riassorbimento intestinale di bilirubina, per attività beta-glicuronidasica del latte materno, che fa aumentare la bilirubina indiretta E’ UNA CONDIZIONE BENIGNA E L’ALLATTAMENTO NON DEVE ESSERE SOSPESO