Università degli Studi di Roma “Sapienza” Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore Dolore lombare acuto Dott. Arceri Valerio

Definizione di dolore lombare acuto Dolore situato nella regione lombare (parte inferiore della colonna vertebrale), causato da lesioni a carico delle strutture ossee e fibrose della colonna stessa. In forma acuta  si presenta come un risentimento intenso, improvviso e paralizzante, capace di impedire anche il minimo movimento. DURATA < A 6 SETTIMANE il più comune tra tutti i sintomi muscoli-scheletrici la causa più frequente di richiesta per prima visita dal MMG e dallo specialista ortopedico.

Definizione di dolore lombare acuto 85-90% dei casi guarigione nell’arco di 6 settimane a prescindere dal tipo di trattamento 40-50% recidiva 10-15% diverrano lombalgie croniche con diverso grado di invalidità Waddel GA. New clinical model for treatment of low-back pain, Spine 1987; 12:632-44

Segmento motore 3 articolazioni 2 vertebre 1 disco intervertebrale Tessuti molli: Capsule articolari, muscoli, legamenti: interspinoso, sovraspinoso, intertrasversario, giallo, longitudinale anteriore e posteriore. La patologia di uno di tali componenti si ripercuote inevitabilmente sulla meccanica del segmento compromettendo progressivamente gli altri e causando DOLORE. Postacchini F. Ortopedia e Traumatologia; Biomeccanica; A. Delfino editore 2006

Le cause meccaniche Spondilolisi e spondilolistesi Spondiloartrosi Ernia discale Fratture vertebrali Traumi (ossa e tessuti molli) Scoliosi

Le cause reumatologiche Spondiliti sieronegative Spondilite anchilosante Artrite psoriasica Sindrome di Reiter Artite reumatoide Polimialgia reumatica

Le cause neoplastiche Tumori primitivi Metastasi Osteoma osteoide Granuloma eosinofilo Angiomi Metastasi (polmone, fegato, prostata, rene, linfoma, melanoma) Dolore lombare sintomo d’esordio nel 90% dei pazienti con metastasi vertebrali In fase precoce TC, la RMN può evidenziare le metastasi non visibili in TC Scintigrafia

Altre cause Dolore riflesso Endocrino-metabolico Infezioni Endometriosi, Prostatiti, Cistiti, Pancreatite, Ulcera duodenale posteriore, Patologie coxofemorali Endocrino-metabolico Osteoporosi primitiva o secondaria, M. di Paget Infezioni Osteomieliti, Spondilodisciti, Ascesso epidurale Cause vascolari ed ematologiche Aneurismi A. addominale, Ematoma epidurale, Ematoma retroperitoneale, Emoglobinopatie con infarti ossei Psicosomatico

La Clinica Anamnesi Considerare sempre la lombalgia acuta Insorgenza del dolore Localizzazione e Qualità Irradiazione e Parestesie Caratteristiche temporali Severità ed influenza sulla quotidianità Fattori che aggravano e/o riducono i sintomi Caratteristiche del paziente (età, attività, comorbidità..) Considerare sempre la lombalgia acuta come un SINTOMO e non di per se una MALATTIA. Orlandini G. La semeiotica del dolore; L’Anamnesi; A. Delfino editore 2005

VALUTAZIONE DEL DOLORE LOMBARE Verifica della topografia del dolore Verifica della cronologia del dolore Verifica dei caratteri del dolore

…verificare la topografia del dolore… …su una figura del corpo si traccia l’area interessata dal dolore…

…verificare la cronologia del dolore… Durata Modalità di esordio Evoluzione (andamento dell’intensità) Periodicità Senza remissioni Periodico Continuità-intermittenza Continuo (Sempre presente nell’ambito di un episodio) Intermittente (Con fasi sintomatiche e asintomatiche o intervalli liberi) Fattori che aggravano, migliorano o provocano il dolore

…verificare i caratteri del dolore… carattere superficiale o profondo carattere dell’andamento dell’intensità Uniforme Parossistico Uniforme e parossistico carattere qualitativo-temporale Non incident Incident carattere qualitativo-soggettivo Puntorio–Lancinante, Tenebrante, Gravativo–Costrittivo, Folgorante (a scossa elettrica), Pruriginoso, Disestesico, Pulsante, Urente, Aching

Dolore lombare acuto Locale Lombalgia Contrattura Muscolare Radicolare Provocato dalla irritazione delle terminazioni nervose delle strutture muscolo –scheletriche rachidee Locale Contrattura Muscolare Radicolare Riferito

Dolore lombare acuto Contrattura Muscolare Lombalgia Locale Radicolare Difensiva Locale Contrattura Muscolare Radicolare Riferito

Dolore lombare acuto Lombalgia Stiramento Compressione Irritazione Locale Contrattura Muscolare Radicolare Riferito

Dolore lombare acuto Lombalgia Locale Contrattura Muscolare Radicolare Riferito Patologie di Organi Extravertebrali

La Clinica Orientamento Bambino < 10 aa Adolescente (lombalgia rara e di solito transitoria) Spondilolisi o spondilolistesi, Spondilodiscite ematogena, Osteoma osteoide. Adolescente Infezioni, Spondilolistesi, Osteoma osteoide, Osteoblastoma, Osteosarcoma o Sarcoma di Ewing (rare), Patologie degenerative (ernia discale)

La Clinica Orientamento Adulto <40 aa 40aa< Adulto <60aa Patologie degenerative (ernia discale), Spondilite anchilosante o altre patologie reumatiche, Tumori maligni (osteo e/o condrogenetici, intradurali). 40aa< Adulto <60aa Patologie degenerative discali, Spondiloartrosi, Spondilolistesi degenerativa, Mieloma, Metastasi. Adulto >60aa Patologie degenerative, Fratture osteoporotiche Mieloma, Metastasi, Altre patologie internistiche.

La Clinica Esame Obiettivo Ispezione e mobilità Scoliosi lombare antalgica Movimenti attivi (flettere/estendere il rachide a ginocchia estese) Palpazione Digitopressione apofisi spinose a pz prono Valutare apofisi prominenti o ventralizzate (spondilolistesi istmica o degenerativa) Punti di Valleix

Considerare sempre la possibilità di altre patologie. La Clinica Esame Obiettivo Manovre Lasègue Wassermann Knee flexion test Valsalva Dandy ROT Forza muscolare Considerare sempre la possibilità di altre patologie. Colica renale Aneurisma a. addominale Pancreatite Patologie annessiali Ulcera duodenale posteriore Massa retroperitoneale Cistiti Spondiliti

MANOVRA SRL Sollecita L5-S1 Manovra di sollevamento dell'arto esteso: questa manovra è in grado di evocare dolore sia nelle gambe che nella schiena. Si esegue sollevando una gamba per volta afferrando il calcagno con una mano e mantenendo esteso il ginocchio con l'altra

Manovra di Wassermann O Laségue Inversa Sollecita L2-L3

Validità TA

Validità EPA

Riflesso Rotuleo

Riflesso Achilleo

Valutazione del paziente RED FLAG 1 Escludere casi gravi TUMORE FRATTURA INFEZIONE STENOSI ANEURISMA Storia di K Perdita di peso Età avanzata Dolore notturno ingravescente Trauma maggiore in soggetto a rischio Dolore da carico Sensazione di crack Febbre Infezioni Droghe HIV Terapie Dolore a riposo Claudicatio neurologica Disturbi sfinterici Anestesia a sella Età avanzata Arterio sclerosi Massa pulsante Dolore continuo New Zeland Acute Low Back Pain Guide. Wellington. 1997

2 Valutazione del paziente Escludere patologie internistiche Retroperitoneo Reno-uretrale Utero-annessiale Lombalgia infiammatoria Lombalgia non specifica Età < 45 aa Subdolo Durata > 3 mesi Notturno/mattutino Rigidità Migliora con il movimento Sensibile ai FANS Storia e familiarità Precedenti episodi Sede Insorgenza Rapporto postura/dolore Dolore alla flex/est Distanza dita suolo Dolore alla palpazione art. posteriori e/o apofisi spinose Dolore crampiforme, compressivo Nessuna influenza da parte di postura e movimenti European Guidelines for the Management of Acute non-specific low back pain in primary care

Valutazione del paziente YELLOW FLAG 1 Ricercare le: Fattori psico-sociali che possono determinare persistenza, ricorrenza e cronicizzazione della lombalgia Credere che il dolore sia nocivo Pensare di tornare a lavoro solo dopo la completa regressione del dolore Bassa compliance alla terapia fisica Partners o familiari iperprotettivi che gestiscono il dolore del paziente Frequenti visite ambulatoriali Scarsa compliance all’ esame obiettivo

Accertamenti VES, PCR e formula leucocitaria Radiografie del rachide in toto sotto carico TC, RMN SCINTIGRAFIA OSSEA MOC EMG/ENG Ricerca anticorpale

AD ESCLUSIONE DI ALCUNE PRECISE INDICAZIONI

Scala di progressione per il controllo del dolore Celecoxib

assunto regolarmente sino alla dose massima di 3-4 grammi al giorno, di solito assicura una adeguata analgesia per un semplice mal di schiena.

IBUPROFENE Se il paracetamolo dovesse risultare insufficiente, si può ricorrere ad un FANS come l'ibuprofene, alla dose di 400 mg 3 volte al giorno o 600 mg 2 volte al giorno. A questo dosaggio, l'ibuprofene presenta il miglior rapporto beneficio-rischio rispetto agli altri FANS

Altri FANS come il diclofenac o il naproxene, in virtù della migliore tollerabilità gastrica rispetto ad altri composti analoghi

Paracetamolo + codeina (95% =cause biomeccaniche)

Gli oppiacei vengono usualmente sconsigliati perché non si dimostrano più efficaci del paracetamolo e dei FANS, rallentano i tempi di reazione e producono una fastidiosa sonnolenza. Nel caso si decida di utilizzarli, vanno impiegati per il periodo più breve possibile (massimo 2 settimane).

Se vi è associato uno spasmo muscolare MIORILASSANTE ma solo per un periodo limitato (meno di una settimana) per il pericolo di abuso. I miorilassanti risultano più efficaci del placebo, ma non vi sono ragioni valide per preferire l'uno o l'altro farmaco.

Infiltrazioni epidurali (steroidi, lidocaina, oppioidi) LOW BACK PAIN - FARMACOTERAPIA LOCALE Infiltrazioni epidurali (steroidi, lidocaina, oppioidi) Infiltrazioni delle faccette articolari Infiltrazioni nei trigger/tender points e nei legamenti

FISIOTERAPIA

LOW BACK PAIN – FISIOTERAPIA Crioterapia Ionoforesi TENS (Stimolazione Nervosa Elettrica Transcutanea) Tecarterapia Mesoterapia

LOW BACK PAIN – CHINESITERAPIA (low back school)

Corsetti Fasce Fasce e corsetti Solette e rialzi Letti e sedie LOW BACK PAIN – SUPPORTI ORTESICI Corsetti Fasce Fasce e corsetti Solette e rialzi Letti e sedie

CONCLUSIONI Raccomandazioni per il DOLORE LOMBARE ACUTO Evitare il riposo a letto prolungato Continuare, per quanto possibile, le normali attività Dare informazioni sulle cause Rassicurarlo sulla natura benigna · Esercizi specifici per la schiena non sono raccomandati nella LOMBALGIA ACUTA Paracetamolo e FANS sono i farmaci di prima scelta Manipolazione: efficace per ridurre il dolore nel singolo episodio; utile se non c'è miglioramento con farmacoterapia entro le prime 6 settimane;può essere efficace nelle riacutizzazioni della lombalgia cronica

GRAZIE