Allergie ed Intolleranze

Presentazione sul tema: "Allergie ed Intolleranze"— Transcript della presentazione:

1 Allergie ed Intolleranze

2 Nel 1994 il Comitato Europeo dell’EAACI (Accademia
Europea di Allergologia e Immunologia Clinica) ha classificato le patologie legate a reazioni avverse agli alimenti in base al meccanismo biologico coinvolto Le reazioni avverse sono state suddivise in due categorie:

3 Reazioni tossiche comprendono tutte le reazioni avverse ad alimenti indipendenti dalla sensibilità individuale, l’intensità della reazione è sempre dipendente dalla concentrazione di tossine nell’alimento (dose), comprendono: 1. Tossinfezioni alimentari: causate da una contaminazione degli alimenti da parte di organismi patogeni salmonelle presenti nelle uova e carni crude o poco cotte 2. Intossicazioni alimentari: provocate dall’assunzione di alimenti contenenti sostanze tossiche naturali es. veleno dei funghi non commestibili, solanina presente nei germogli e nelle parti verdi delle patate, acido cianidrico presente nelle mandorle, metalli quali il mercurio, i fertilizzanti chimici

4 Reazioni non tossiche comprendono tutte le reazioni avverse
ad alimenti legate alla suscettibilità individuale per particolari tipi di cibo di solito innocui, sono generalmente indipendenti dalla dose ingerita, sono suddivise in: immunologiche ovvero mediate dal sistema immunitario ALLERGIE non immunologiche INTOLLERANZE

5 Reazioni non tossiche

6 INTOLLERANZE (non immunomediate)
1) Enzimatiche: intoll.lattosio, favismo, galattosemia, fenilchetonuria 2) Farmacologiche: (pseudoallergie) - nei cibi: tiramina, sindrome sgombroide - additivi: glutammato, solfiti (vino, frutta secca, crostacei) benzoati (E ) - coloranti (caramelle, bibite): tartrazina, giallo arancio, eritrosina, rosso cocciniglia.

7 Le intolleranze alimentari
Qualsiasi reazione avversa al cibo che si manifesta da qualche ora a qualche giorno dopo l’ingestione di uno o più alimenti La reazione è sempre riproducibile e dose-dipendente,non è modulata dal sistema immunitario,ma da meccanismi biochimici specifici Si classificano in tre sottogruppi: ENZIMATICHE FARMACOLOGICHE INDEFINITE

8 Intolleranze Enzimatiche
Causate dalla mancata o scarsa produzione di specifici enzimi indispensabili per metabolizzare e rendere assimilabili alcune componenti alimentari Questi deficit enzimatici sono responsabili di un gruppo di patologie legate ad alterazioni del metabolismo dei carboidrati e si manifestano con sintomi diversi in funzione dello specifico enzima assente

9 Intolleranza al lattosio:
Le intolleranze più frequenti sono: Intolleranza al lattosio: Ridotta capacità di digestione e assorbimento del lattosio legato ad una diminuita produzione dell’enzima lattasi da parte delle cellule della mucosa intestinale. Il mancato assorbimento e la permanenza del lattosio nell’intestino ne promuovono la fermentazione ad opera della flora batterica intestinale che causa sintomi quali: meteorismo,distensione dell’addome,crampi,diarrea. Una volta diagnosticata, gli alimenti che contengono lattosio devono essere assunti in quantità controllata a seconda della tolleranza individuale.

10 Galattosemia: Grave malattia ereditaria dovuta alla mancanza di un enzima deputato al metabolismo del galattosio. Tale zucchero,non potendo essere assimilato,si accumula nel fegato e nei reni,danneggiandoli. Alterazioni epatiche, grave malnutrizione, cataratta, ritardo mentale sono i sintomi caratteristici che si manifestano progressivamente dai primi giorni di vita. La precoce sostituzione del latte materno,o del latte artificiale,con latte di soia o di altri preparati privi di galattosio,blocca l’insorgere della malattia.

11 Favismo: Malattia congenita ereditaria determinata dalla mancanza nei globuli rossi della G6PD,enzima necessario per la metabolizzazione del glucosio. Tali soggetti quando ingeriscono fave,piselli o inalano tali pollini,vanno incontro a emolisi,cioè distruzione dei globuli rossi,anemia,ittero. Tale patologia è presente tra le popolazioni dei Paesi mediterranei,in Italia è la Sardegna la regione più colpita.

12 Intolleranze Farmacologiche
L’assunzione di quantità elevate di alimenti contenenti sostanze farmacologicamente attive può essere causa di reazioni abnormi. L’istamina,la tiramina, la feniletilamina (amine biogene),la caffeina,la teofillina, l’alcol. L’orticaria e l’angioedema sono i sintomi tipici, ma possono associarsi anche dispepsia, dolori addominali e diarrea

13 Le possibili cause sono:
Ridotta tolleranza individuale per l’istamina ↑ sintesi endogena di istamina da parte della flora batterica intestinale (dieta ricca di carboidrati) ↑ assunzione di cibi ricchi di istidina e sua trasformazione in istamina nel processo digestivo ↑ assunzione di amine biogene attraverso il cibo Produzione di amine biogene durante la cottura degli alimenti, per trasformazione termica degli aa da cui derivano

14 Amine biogene Composti organici presenti in alimenti prevalentemente proteici (carne, salumi, formaggi) come prodotti della loro degradazione: Istamina: induce vasodilatazione,ipotensione,edema,orticaria, crampi addominali , diarrea e raramente shock anafilattico Tiramina: contenuta nei formaggi fermentati, nelle salse ottenute dalla soia, in alcuni pesci affumicati, vino rosso e cioccolato Feniletilamina: contenuta nei cibi fermentati, cioccolato vino rosso.

15 Xantine Sostanze contenute in bibite a base di caffé ,thé, guaranà , cioccolato, dotate di attività farmacologica che stimolano il sistema nervoso centrale, il cuore e i reni. Nei soggetti intolleranti inducono nausea, vomito, tachicardia, mal di testa. Caffeina: agisce prevalentemente sul SNC, aumenta la resistenza alla fatica e riduce la sonnolenza, stimola la secrezione gastrica e la diuresi. Teofillina: contenuta soprattutto nel thè Teobromina: contenuta nella cioccolata in tazza

16 Alimenti a elevato contenuto di istamina:
Formaggi fermentati e stagionati Cibi fermentati (crauti) Bevande fermentate (vino, birra) Salumi e salsicce Aringhe e salmone,sardine,alici,tonno Conserve Pomodori,spinaci, banane, avocado cioccolato Alimenti che liberano istamina: Pomodoro,fragole Crostacei,frutti di mare Albume d’uovo Cioccolato Cibi in scatola Salumi ,carne di maiale Formaggi stagionati Frutti esotici(ananas, papaya)

17 Alcol etilico deriva dalla fermentazione degli zuccheri presenti in vari frutti o piante, e conferisce alle bevande una sprecifica gradazione alcolica, in relazione alla sua concentrazione. L’etanolo , specie se assunto a stomaco vuoto, è velocemente assorbito e utilizzato a scopo energetico ( 7 kcal/g). Alcuni soggetti predisposti sviluppano crisi asmatiche con l’assunzione di bevande alcoliche.

18 Intolleranze Indefinite
Ogni alimento,al termine dei processi di produzione e di trasformazione, può contenere oltre ai principi nutritivi anche additivi alimentari e, talvolta, contaminanti immessi non intenzionalmente. Alcuni soggetti possono sviluppare intolleranze agli additivi, molecole naturali o di sintesi usate nell’industria alimentare allo scopo di migliorare l’aspetto e il gusto degli alimenti e la loro conservazione, consentite dalla legge. I sintomi si manifestano con prurito, orticaria, rinite, asma, cefalea ed emicrania

19 Sin dai tempi antichi la necessità di conservare i cibi ha stimolato la ricerca di procedure capaci di prolungare i tempi di utilizzo degli alimenti:l’affumicatura, l’essiccamento, la salatura, la cottura, la conservazione in aceto Nel XIX secolo queste antiche tecniche furono usate dalle prime industrie alimentari sorte in Europa e furono, in breve tempo, affiancate da nuove tecniche, scaturite dallo sviluppo della chimica e della tecnologia alimentare. Tali tecniche unite alle modificazioni dello stile di vita e all’aumentata richiesta di cibi già pronti, hanno favorito la realizzazione e l’uso di sostanze, additivi alimentari, utilizzate dall’industria di trasformazione degli alimenti allo scopo di garantire la sicurezza e l’igiene, contrastarne la degradazione e migliorarne l’aspetto.

20 ALLERGIE (immunomediate)
IgE MEDIATE 1) cute: orticaria e angioedema 2) digerente: vomito, diarrea, s. orale allergica 3) respiratorio: rinite, asma, anafilassi NON IgE MEDIATE 1) dermatite atopica ed erpetiforme 2) celiachia, gastrite eosinofila, proctite 3) asma, emosiderosi polmonare

21 facilmente riconoscibile difficilmente riconoscibile
ALLERGIA ALIMENTARE IgE MEDIATA NON IgE MEDIATA FAMILIARITÀ +++ +-- SINTOMI ACUTI CRONICI ALIMENTI PICCOLE QUANTITÀ facilmente riconoscibile GRANDI difficilmente riconoscibile REMISSIONE RAPIDA LENTA PRICK / RAST --- IgG-IgA SPECIFICHE ++- TEST SENSIBILITÀ LINFOCITARIA DURATA LUNGA BREVE 21

22 22

23 - il 92% dei bambini che soffre di allergia alle proteine del latte vaccino, presenta almeno due sintomi (es.orticaria, vomito) il 49% ha all’anamnesi una storia familiare di atopia e nel 23% dei casi la familiarità atopica riguarda entrambi i genitori. l’allattamento al seno previene lo sviluppo di allergie alimentari in generale. fattori esogeni come il fumo materno in gravidanza facilita lo sviluppo di allergie alimentari in bambini a rischio. 23

24 ANAFILASSI - malessere generale, senso di caldo e mancamento, formicolii, flushing - prurito diffuso e palmo-plantare - edema palpebrale  angioedema tardivo - edema della glottide, broncospasmo - dolori addominali - collasso (>FC, <PA, sudore freddo) - perdita di coscienza

25 Sindrome orticaria-angioedema
sede derma sottocute prurito intenso assente diffusione tutta la cute tessuti molli evoluzione Poussèes per 1-2 giorni Rapida scomparsa

26 Patogenesi La maggiore frequenza dell’allergia alimentare nel bambino piccolo potrebbe essere giustificata dall’immaturità sia immunologica sia strutturale del tratto gastrointestinale che nei bambini geneticamente predisposti dopo l’ingestione dell’antigene può portare ad una risposta immunologica anomala. La maturazione del sistema immune e della barriera intestinale spigherebbe pure la frequente acquisizione della tolleranza nei primi anni di vita. Treg CD4+ CD25+ 26

27 La manifestazione più tipica è caratterizzata dal
Clinica. La manifestazione più tipica è caratterizzata dal malessere del bambino, che dopo pochi minuti vomita il latte appena ingerito. Compare l’orticaria diffusa a tutto l’ambito cutaneo, particolarmente nelle parti di cute venute a contatto con il latte vomitato. Può seguire l’angioedema al volto, associato ad importante ed improvvisa rinorrea. Il test cutaneo (prick test) con il latte intero o con le tre proteine maggiori del latte ci darà la certezza della diagnosi. All’episodio fa seguito giocoforza una attenta eliminazione del latte dalla dieta. 27

28 Il Test di Provocazione (Challenge)
Il test di provocazione viene considerato il solo test che permette di formalizzare la diagnosi di allergia alimentare. Negli adulti e nei bambini più grandi il test dovrebbe essere sempre fatto con la metodica del doppio cieco contro placebo che rappresenta il “gold standard” per questa diagnosi. Condizioni in cui il test di scatenamento non può essere evitato nel bambino: Quando il prick test o il RAST è positivo, ma il bambino non ha “mai mangiato il latte” (es. il bambino allattato al seno con dermatite atopica). Quando si vuol sapere se, dopo un lungo periodo di dieta, questo bambino ha superato o meno la sua allergia. Nel primo caso si tratta di fare la diagnosi di allergia “clinica”, poiché allo svezzamento, soltanto una parte (circa 50%) di questi lattanti cutipositivi avrà una reazione allergica. Nel secondo caso il bambino ha già ben sperimentato la sua “allergia”, e il challenge viene fatto per sapere se ha raggiunto o meno la tolleranza (ancora allergico?). 28

29 PIERO, 5 mesi (1982) Biberon in attesa della montata lattea
Al seno fino ai 4 mesi Orticaria al primo biberon Dermatite atopica dopo qualche giorno. SEMPRE PIU’ ROSSO, SEMPRE PIU’ ESSUDANTE CORTISONE ? “IL MENO POSSIBILE!! “DIETA DI ESCLUSIONE? ” “MANIE DA PEDIATRI” PASSA ALLA SOIA “UN FIORE” IN QUALCHE SETTIMANA. 29

30 GIOVANNA, 4 ANNI (1993) Dermatite atopica nei primi 8-9- mesi, poi bene Verso i tre anni ricompare la dermatite flessurale Prick latte, uovo, acaro positivi “Subito” in dieta: nessuna efficacia “Cortisone” locale “ragionato”, profilassi dell’acaro: migliora…………… guarisce! 30

31 3 livelli di esami diagnostici
Primo livello: anamnesi e test cutanei Secondo livello: Prist e Rast test Terzo livello: Test di provocazione

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33 Anamnesi e test cutanei
L’anamnesi raccolta strutturata delle informazioni del paziente. Test cutanei – rappresentano i mezzi diagnostici di prima scelta: consentono quasi sempre la diagnosi della malattia allergica.

34 Allergie alimentari L’allergia alimentare è
“un’alterazione immunitaria” in cui una sostanza normalmente innocua viene percepita come una minaccia, un allergene, e quindi viene attaccata dalle difese immunitarie dell’organismo

35 Come nasce un allergia Ad ogni pasto assumiamo migliaia di particelle diverse, ognuna è un potenziale allergene e nei soggetti predisposti può fungere da promotore di una reazione allergica I principali allergeni sono proteine e glicoproteine In condizioni fisiologiche la barriera gastrointestinale impedisce l’assorbimento degli antigeni alimentari grazie all’azione chimica dei succhi digestivi e all’azione meccanica della mucosa intestinale La barriera immunologia infine blocca la penetrazione di eventuali sostanze estranee ingerite grazie alla produzione di Ac IgA specifici

36 Come nasce un allergia In condizioni fisiologiche il sistema immunitario impara a riconoscere le varie molecole alimentari come innocue e sviluppa nei loro confronti la tolleranza In alcuni soggetti a causa di un’anomala relazione tra il sistema immunitario intestinale ed alcune sostanze alimentari verso le quali non si è instaurata o si è interrotta la tolleranza, si sviluppano allergie alimentari

37 Come nasce un allergia Affinché l’allergia si sviluppi è necessario che l’organismo si sensibilizzi nei confronti dell’allergene Tale sensibilizzazione prevede: un primo contatto con l’allergene (di solito una proteina) che avviene a seguito di assunzione diretta, in quantità anche piccolissima, dell’alimento con produzione di IgE specifiche Un secondo contatto con l’allergene induce il suo riconoscimento da parte degli Ac IgE specifici Presenza di mastociti (cellule tissutali) e cellule basofile (del sangue) che, quando sono a contatto con le IgE, rilasciano istamina o altre sostanze come leucotrieni e prostaglandine, provocando i sintomi allergici

38 Come nasce un allergia Le reazioni negative sono immediate e di solito localizzate Alcune reazioni impiegano ore o addirittura giorni a manifestarsi dopo l’esposizione ad una proteina estranea, in tal caso si parla di reazioni di ipersensibilità ritardata In un numero limitato di persone si può verificare una reazione allergica violenta che può essere letale detta anafilassi

39 Principali sintomi Respiratori: Cutanei: Gastrointestinali: Sistemici:
Congestione nasale Starnuti Asma Tosse Respiro affannoso-sibilante Cutanei: Gonfiore labbra, bocca, lingua, faccia, gola Orticaria Eruzioni cutanee o rossori Prurito Eczema Gastrointestinali: Crampi addominali Diarrea Nausea Vomito Coliche Gonfiore Sistemici: shock anafilattico

40 Alimenti responsabili
In teoria tutti gli alimenti possono scatenare reazioni allergiche, tuttavia solo pochi ricorrono come causa Gli alimenti responsabili sono quelli consumati più frequentemente e in quantità consistente in una dieta Non tutto l’alimento, ma solo alcune sue frazioni proteiche circoscritte fungono da allergeni, i trofoallergeni, e inducono sensibilizzazione nei soggetti predisposti

41 Allergeni Sono stati identificati due  tipi di allergeni:
Allergeni stabili o sequenziali: l’allergenicità è legata alla successione degli aa nel segmento proteico Ricordiamo gli allergeni dell’arachide, del merluzzo, la β-lattoglobulina del latte, l’ovoalbumina dell’albume d’uovo, sono tutti resistenti al calore e attivi dopo cottura Allergeni labili o conformazionali: l’allergenicità è legata alla forma della proteina Il calore altera la struttura proteica, perciò questi allergeni presenti in frutta, verdura, carni, spesso perdono la loro allergenicità con la cottura

42 Allergie alimentari più comuni
Allergia al latte Allergia alle uova Allergia alle arachidi Allergia alla soia Allergia alla frutta oleosa Allergia a frutta e verdura Allergia al Nichel

43 Allergia IgE mediata ALLERGIA AL FRUMENTO
Tra i cereali coltivati e consumati in Italia (riso, orzo, avena, segale, mais), il grano supera tutti gli altri, ma è anche quello maggiormente implicato in reazioni allergiche grano duro, coltivato soprattutto nell’Italia meridionale, ha contenuto in proteine leggermente maggiore rispetto alle altre specie ed è usato in prevalenza per la produzione di pasta il grano tenero, coltivato nell’Italia centrale e settentrionale, trova largo impiego nella produzione di pane e prodotti da forno

44 Allergia al frumento Nei soggetti sensibili sono state ritrovate IgE specifiche verso numerose componenti del chicco, soprattutto proteine (12% del totale) di vario tipo: albumine e globuline (nel germe e nel pericarpo) gliadine e glutenine (nell’endosperma) rappresentano la componente proteica prevalente ed a contatto con l’acqua danno origine al glutine, sostanza indispensabile nel processo di panificazione per conferire volume ed elasticità all’impasto

45 Allergia al frumento Oltre che allergie IgE mediate, il frumento e gli altri cereali contenenti glutine possono scatenare, nei soggetti predisposti, un altro tipo di reazione allergica, non IgE mediata, denominata celiachia, grave sindrome da malassorbimento L’allergia al frumento non va confusa con la celiachia In caso di allergia al frumento la dieta dovrà essere strutturata con l’esclusione completa del grano e dei suoi derivati (biscotti, dolci, pane, pizza, crackers, grissini, cereali da colazione, germe di grano, couscous, pasta, semola, semolino, spaghetti), in caso di celiachia l’esclusione si estende a tutti i cereali contenenti glutine (frumento, orzo, segale, avena…)

46 Allergia al frumento Trattamento dietetico: escludere grano e alimenti che lo contengono; l’apporto di nutrienti analoghi deve essere mantenuto tramite il consumo di altri cereali, come il riso, il mais, avena, orzo, verso i quali esiste tolleranza Per i soggetti allergici è reale il rischio di incorrere in un tipo di alimentazione monotona e ripetitiva, con ricadute psicologiche negative Il frumento in etichetta: amido, amido vegetale, amido di frumento, crusca, farina di grano tenero, farina di grano duro, germe di grano, idrolizzato proteico vegetale, glutine

47 DIAGNOSI. La diagnosi viene effettuata dal medico specialista, dopo un’accurata anamnesi, gli strumenti diagnostici utilizzati sono test cutanei, test di laboratorio su siero, diete di eliminazione e diete di provocazione. TEST DIAGNOSTICI SPECIFICI. vengono allestiti per cercare di individuare la causa scatenante l’allergia e comprendono test cutanei e di laboratorio. TEST CUTANEI. Sono il primo strumento di indagine . Il loro vantaggio è di essere semplici, di basso costo, testano più allergeni contemporaneamente e forniscono risposte rapide e sufficientemente affidabili. si dividono in: Skin Prick Test: si utilizzano estratti di fluidi commerciali dei vari alimenti. Lo specialista mette sulla cute dell’avambraccio del paziente una goccia d ogni tipo di estratto e punge con una apposita lancetta monouso in corrispondenza di ognuna di esse. La lettura avviene dopo venti minuti, se si ha la comparsa di un leggero gonfiore e arrossamento vuol dire che c’è sensibilizzazione verso l’alimento. Prick by prick:ha gli stessi principi del precedente ma si utilizzano gli alimenti freschi, con la lancetta si punge prima l’alimento e poi la cute. La lettura sempre dopo venti minuti. Vantaggio:consente di testare anche alimenti dei quali non esiste estratto fluido,Svantaggio: può dare risultati falsamente negativi per la frutta a guscio

48 TEST SIEROLOGICI (test di laboratorio eseguiti sul sangue prelevato al paziente)
Dosaggio delle IgE totali: questo esame consente di dosare tutti i tipi di IgE presenti nel sangue del paziente, ovvero la loro concentrazione totale, questo test indirizza geneticamente sull’allergia ma non fornisce la causa. Dosaggio delle IgE specifiche: esame eseguito per confermare o integrare test cutanei positivi e permettere di evidenziare sia qualitativamente che quantitativamente Ac di tipo IgE prodotti con un certo alimento e presenti nel sangue. È uno strumento di indagine obbligatorio in caso di lesioni cutanee, uso di farmaci antistaminici, gravi forme allergiche per le quali si sospetti che il contatto con quantità anche piccole dell’alimento rischi di scatenare gravi reazioni. Questo test è indice predittivo circa la possibile ricomparsa di reazioni avverse al momento della riassunzione dell’alimento . Il limite di questo test è di avere dei risultati falsamente positivi a causa dei meccanismi di cross-reattività, cioè di reazioni crociate tra alimenti o tra alimenti e pollini. Il costo di questo esame è elevato e la risposta non immediata.

49 Quando la storia clinica del paziente e e i risultati dei test cutanei e di laboratorio sono discordanti tra loro si procede a fare altre prove diagnostiche quali la dieta di eliminazione e il test di esposizione orale. TEST DI PROVOCAZIONE Dieta di eliminazione-scatenamento: utilizzate in soggetti con sintomatologia cronica e con un quadro di allergopatia alimentare nei quali l’alimento responsabile non è individuabile possono essere: → Dieta di eliminazione mirata : consiste nell’esclusione per due settimane, dell’alimento o del gruppo di alimenti sospettati . L’assenza o la riduzione dei sintomi rappresenta una prova indiretta sulla natura alimentare della patologia. Successivamente gli alimenti sospetti vengono reintrodotti ,uno alla volta, in quantità definite e a intervalli regolari. l’eventuale comparsa del sintomo consente di riconoscere l’alimento responsabile e di fare uno schema dietetico alternativo che sia equilibrato sotto il profilo nutrizionale → Dieta di eliminazione ipoallergenica o estensiva: in questa è ammesso per circa una settimana solo il consumo degli alimenti meno frequentemente responsabili di episodi allergici. Se i sintomi migliorano , la dieta si prolunga per altri sette giorni,poi gli alimenti esclusi iniziano a essere reintrodotti. Questo tipo di test consente di valutare la tolleranza del soggetto a singolo alimento.

50 Alimenti consentiti nella dieta di eliminazione ipoallergenica
Carne di tacchino e di agnello Olio di oliva extra vergine Pere sbucciate Sale Riso Lattuga Acqua Zucchero di canna Sono da escludere anche i preparati che anche se contengono questi elementi sono stati aggiunti ad essi additivi (coloranti, conservanti,etc.)

51 Test di esposizione orale: il paziente assume per bocca l’alimento sospettato e la presenza o meno di una qualche reazione organica conferma o smentisce l’ipotesi di allergia alimentare. C’è da dire però che in caso di positività si possono avere reazioni molto gravi. Test di stimolazione orale controllato in doppio cieco contro placebo (DBPCFC, Double Blind Placebo Controlled Food Challenge): consiste nella somministrazione alternata dell’estratto liofilizzato del cibo sospettato di provocare la sintomatologia allergica, o di un placebo, senza che né il medico né il paziente conoscano la sequenza della somministrazione. L’uso del placebo(= sostanza inerte che non produce reazioni di alcun tipo) consente di selezionare i sintomi e di documentarli in modo oggettivo.

52 CYTOTEST: Si preleva sangue venoso e dopo aver isolato i globuli bianchi tramite centrifugazione vengono posti su appositi vetrini e messi a contatto con l’alimento, dopo un breve periodo di incubazione si passa all’osservazione al microscopio dove si rileveranno le eventuali modifiche.SVANTAGGI: può dare falsi negativi; necessita di cellule vive, quindi i campioni di sangue devono essere utilizzati in un tempo breve (72 ore); la lettura della reazione è soggettiva, dipende quindi dalla bravura del tecnico. VEGATEST: si basa sulla misurazione tramite agopuntura mediante una apparecchiatura con un puntale (per le misurazioni), con un manipolo(che mette in circuito il soggetto da esaminare) ed un pozzetto ove porre le fiale test o direttamente frequenze elettromagnetiche. Viene effettuata una misurazione su un punto specifico di agopuntura, successivamente, vengono poste le fiale test nel circuito; se la misurazione iniziale varia con l'introduzione di un determinato cibo, abbassandosi, la variazione rappresenta un indice di intolleranza alimentare. SVANTAGGI: richiede elevata manualità e le misurazioni possono essere influenzate da molte variabili (orologi, secchezza della cute, sudore, campi magnetici ect.).  IRIDOCHINESI: È un metodo che si basa sul movimento della pupilla come indicatore del tono simpatico-parasimpatico ,consiste nell'individuare una abnorme risposta pupillare in seguito ad un imput alimentare specifico

53 GESTIRE UN’ALLERGIA ALIMENTARE
L’individuazione dell’alimento responsabile dal vitto quotidiano rappresenta l’unico trattamento efficace. Ma l’esclusione non è facile per varie cause: le frequenti difficoltà di interpretazione delle etichette la non sempre completa descrizione degli ingredienti contenuti nei cibi consumati fuori casa. l’uso promiscuo di mestoli, tegami, olio di frittura. Tutti questi sono fattori che comportano il rischio di assunzioni involontarie degli alimenti dannosi

54 La messa in atto di un regime dietetico di eliminazione si realizza meglio se l’esclusione riguarda un solo alimento o un alimento di uso sporadico. L’esclusione rigorosa degli alimenti che contengono l’allergene comporta spesso nel soggetto allergico,ricadute psicologiche. La dieta di esclusione deve essere sempre successiva a una corretta diagnosi di allergia ad alimenti. In alcuni casi la dieta di esclusione,condotta per più anni, può indurre lo sviluppo di tolleranza. La probabilità di sviluppare tolleranza dipende da vari fattori, quali l’età del paziente (i bambini sono favoriti), il tipo di alimento responsabile (arachidi,noci,nocciole sviluppano allergie permanenti), l’intensità della risposta allergica. Nel caso di allergia al glutine l’esclusione dei cereali che lo contengono deve durare tutta la vita

55 I FARMACI Il tipo di farmaco varia a seconda della sintomatologia. Antistaminici:nei casi di allergia orale o orticaria/angioedema non grave; bloccano l’azione dell’istamina e la sintomatologia caratteristica Corticosteroidi: con azione antinfiammatoria e inibente il sistema immunitario;efficaci nel trattamento delle allergie alimentari, anche se gli effetti collaterali ne impongono un uso prudente Cromoni: capaci di stabilizzare la membrana dei mastociti e di prevenire la liberazione di istamina;impiegati nel trattamento di allergie respiratorie Adrenalina: usato in caso di shock anafilattico. Esistono preparati predosati e autoiniettabili di adrenalina che consentono un intervento tempestivo,nell’attesa di giungere al primo pronto soccorso

56 Allergie NON IgE mediate
Alcune reazioni al cibo a carico dell’apparato gastrointestinale, sono espressione di una risposta immunologica non legata però alla produzione di anticorpi di tipo IgE I sintomi compaiono alcune ore dopo o anche alcuni giorni dopo l’assunzione dell’alimento cosicché questo ultimo risulta difficilmente individuabile

57 Allergia non IgE mediata:
Celiachia L’enteropatia da glutine o malattia celiaca è una sindrome clinica caratterizzata dall’atrofia della mucosa duodeno-digiunale provocata dalla presenza di glutine nella dieta, e reversibile con l’esclusione di esso, in particolari soggetti geneticamente predisposti

58 Cosa è la Celiachia?  “intolleranza” permanente al glutine
complesso proteico presente in avena, frumento, farro, kamut, orzo, segale, spelta e triticale In Italia l’incidenza di questa patologia è stimata in un soggetto ogni 100/150 persone Ogni anno vengono effettuate cinque mila nuove diagnosi ed ogni anno nascono nuovi celiaci, con un incremento annuo del 9%

59 LA CELIACHIA E’ una patologia multifattoriale,
legata principalmente a due fattori: Predisposizione genetica, fattore intrinseco al paziente Presenza nella dieta di una proteina: IL GLUTINE, fattore esogeno o meglio ambientale. 59

60 = Grano È composto dalle seguenti proteine:
albumine, globuline, gliadine, gluteine GLIADINE + GLUTENINE = GLUTINE 80-90% di tutte le proteine del grano GLIADINE  alla categoria delle prolamine, come le altre proteine tossiche per i celiaci: secalina della segale ordeina dell’orzo

61 LA CELIACHIA LA GLIADINA
In particolare la frazione tossica del glutine è rappresentata dalla sua componente alcool solubile: LA GLIADINA 61

62 CEREALI Bambusoideae Panicoideae Chloridiodeae Pooideae
/ 4 gruppi principali: Bambusoideae Panicoideae Chloridiodeae Pooideae Triticeae: grano, farro, spelta segale, orzo, kamut, triticale Avenae: avena Riso, miglio, sorgo, mais  altre sottofamiglie di Graminaceae GRANO / 2 tipi geneticamente distinti: grano tetraploide (duro) pasta grano esaploide (tenero) pane e biscotti

63 LA CELIACHIA Glutine Orzo Farro Frumento Segale 63

64 LA CELIACHIA Il glutine non è presente SESAMO RISO MIGLIO MAIS LEGUMI
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65 Cosa avviene? Il sistema immunitario di questi soggetti riconosce il glutine come sostanza pericolosa e instaura una risposta abnorme Il contatto del glutine con la parete intestinale attiva meccanismi immunologici complessi non IgE dipendenti a seguito di cui i linfociti T liberano sostanze tossiche per le cellule intestinali, danneggiandole

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67 La proteina glutine viene endocitata dagli enterociti (le cellule dell'intestino tenue deputate a digestione e assorbimento) e viene frammentata nel citoplasma in peptidi più piccoli Alcuni di questi complessi peptidici vengono esposti sulla superficie cellulare I linfociti T citotossici "sbagliano" il loro bersaglio riconoscendo come non-self i peptidi (che infatti sarebbero innocui) e inducono l'apoptosi dell'enterocita Così facendo, l'enterocita ucciso riversa nel lume intestinale tutto il suo contenuto, tra cui la gliadina stessa (Anticorpi anti-Gliadina) e gli enzimi intracellulari come la TransGlutamminasi che di norma stanno all'interno della cellula e quindi non sono stati "conosciuti" dal sistema immunitario L'enzima TransGlutamminasi è attaccato dalle IgA, che lo riconoscono come non-self, sbagliando una seconda volta (Anticorpi antiTransGlutamminasi) Per finire, la membrana basale resta scoperta, e vengono prodotti anche Anticorpi anti-Endomisio (EMA)

68 Quel che deriva è che la mucosa intestinale piano piano va in atrofia
I villi si appiattiscono (in senso cranio-caudale); gli enterociti assumono forma cuboidale anziché cilindrica ed aumentano i linfociti nel lume intestinale Tutto ciò determina malassorbimento ingravescente con carenze nutrizionali ed energetiche, Si ha deperimento, deficit vitaminici, carenze di ferro, di calcio e di altri oligoelementi La mucosa intestinale si ricostruisce in almeno 6 mesi da quando viene intrapresa una dieta priva di glutine

69 La degenerazione dei villi conduce al malassorbimento di:
Carboidrati (diarrea, proliferazione batterica) Proteine (deficit proteico, soprattutto AA essenziali, scarso accrescimento) Lipidi (steatorrea: accumulo di grassi e nitrogeno nelle feci Ferro e vit. B12 (Hb bassa, anemia sideropenica) Question 2, 3 69

70 Forme cliniche della malattia
TIPICA: diarrea e arresto di crescita (esordio subito dopo lo svezzamento) ATIPICA: esordio tardivo con sintomatologia sia intestinale, sia extra-intestinale (es: anemia) SILENTE: assenza di sintomatologia eclatante POTENZIALE: esami sierologici positivi, ma biopsia intestinale normale

71 Diagnosi, testing, screening
Quanto è frequente Diagnosi, testing, screening IL PRESENTE Frequente 1:100/1:250 Quadro clinico: polimorfo; enteropatia NON necessaria silente/latente/potenziale G.I. = “casi atipici” Patogenesi: alterata risposta immune geneticamente determinata. Diagnosi: semplificata; autoanticorpi (EMA, htTG) 1 (o NO?) biopsia. “Genetic gluten Intolerance” Prevenzione: glutine “tanto e subito” Screening di massa? 71

72 Alimenti privi di glutine
Che cosa comporta enteropatia Alimenti privi di glutine 72

73 VILLI INTESTINALI NORMALI ATROFIA DEI VILLI (SPRUE CELIACA)
73

74 Frequenza della Celiachia
Agli inizi degli anni ‘90: :1000 Screening italiano nel 1994: :200 Attualmente, per l’affinamento delle metodiche diagnostiche: :100/1:150 In Italia i casi diagnosticati sono circa 45000 I soggetti “allergici” al glutine, ma che non sanno di esserlo sarebbero da 380 a 400 mila

75 ma solo dopo l’introduzione del glutine con l’alimentazione
Si nasce o si diventa celiaci? Chi è geneticamente predisposto diventa celiaco, ma solo dopo l’introduzione del glutine con l’alimentazione Da diversi anni si conosce il marcatore genetico della predisposizione alla celiachia (sistema HLA geni DQ2-DQ8)

76 La Celiachia nel bambino
SINTOMI TIPICI Diarrea Vomito Distensione addominale Perdita di peso Anemia Anoressia Magrezza Edemi Irritabilità SINTOMI ATIPICI Ipoplasia smalto dentario Dermatite erpetiforme (IgA) Stipsi Dolori addominali Aftosi recidivanti (mucosa orale e genitale) Ipertransaminasemia Ritardo puberale Bassa statura

77 77

78 Anemia epatite C, EMA+, tTG+ “sempre stanca”, 2 aborti EMA+, tTG+
Che cosa comporta Malattie associate I:1 I:2 II:1 II:2 II:3 II:4 II:5 III:1 III:2 III:3 III:4 IV:1 IV:2 IV:3 V:1 V:2 Sjögren EMA+, tTG+ Alopecia Diarrea cronica Tiroidite, Alopecia 1 aborto EMA+, tTG+ Ca intestino Anemia epatite C, EMA+, tTG+ “sempre stanca”, 2 aborti EMA+, tTG+ diarrea 78

79 Alimenti privi di glutine
Che cosa comporta Malattie associate Alimenti privi di glutine MALASSORBIMENTO AUTOIMMUNITA’ ALTRO Anemia sideropenica Duhring dermatitis Down syndrome Bassa statura Atassia Autoimmune Williams syndr Osteopenia Coeliac Hepatitis Turner syndr CEC Difetto IgA Multipli aborti Difetti smalto dentale Alopecia Cirrosi biliare Diabete I tipo Tireopatia autoimmune Sjogren, JCA Epatite Autoimmune Macroamilasemia Cardiomiopatia Idiopatica dilatativa Infertilità 79

80 80

81 Diagnosi, testing, screening
Quanto è frequente Diagnosi, testing, screening IL PASSATO Rara 1:1000/ 1:10000 Quadro clinico: ben caratterizzato; enteropatia glutine-dipendente Patogenesi: non compresa Diagnosi: lungo iter; 3 biopsie “Celiachia” Prevenzione: ritardare l’introduzione del glutine. 81

82 Quando si presenta nel bambino
Generalmente dopo alcuni mesi dall’introduzioni del glutine nella dieta Il suo esordio è caratterizzato da diarrea, inappetenza, distensione addominale, alterazione dell’umore Come conseguenza del malassorbimento vi è arresto della crescita, calo ponderale e anemia

83 Il protocollo diagnostico
si effettua mediante dosaggi sierologici: Dosaggio degli anticorpi antigliadina (AGA-IgA e IgG) Poco specifico Dosaggio degli anticorpi antiendomisio (EMA) : esame molto sensibile e specifico, risente della esperienza dell’operatore Dosaggio degli anticorpi anti- transglutaminasi (IgA): Molto sensibile e specifico, automatizzato Biopsia intestinale: è l’esame per la diagnosi definitiva la diagnosi definitiva prelievo di un frammento di tessuto per esame istologico

84 Patologie associate alla Celiachia
Diabete mellito tipo 1 o altre malattie autoimmunitarie (es.: tiroidite, sclerosi multipla, artrite reumatoide) Malattie genetiche: S. di Down o S. di Turner Malattie neurologiche (epilessia) o turbe psichiatriche Deficit di IgA sieriche

85 Celiachia e Diabete 1 I celiaci non diagnosticati, esposti a lungo alla dieta contenente glutine, hanno un rischio molto elevato di sviluppare il diabete (fino al 25% dopo 30 anni di dieta contenente glutine) Questo rischio si azzera quasi completamente nei soggetti celiaci diagnosticati precocemente, e quindi a dieta, indicando che un alimentazione senza glutine è in grado di prevenire in essi lo sviluppo di diabete Questi dati suggeriscono che, in soggetti con il substrato genetico della celiachia il glutine sia in grado di favorire una risposta autoimmune anti-pancreas ed infine il diabete conclamato Coerente con questi dati è l'osservazione che gli anticorpi antipancreas, quando presenti in soggetti celiaci, tendono a scomparire a dieta senza glutine

86 Trattamento dietetico
Per curare la celiachia occorre escludere dalla dieta pane, pasta, biscotti, pizza, ma anche eliminare le più piccole tracce di farina da ogni piatto L’assunzione di glutine, anche in piccole dosi, può causare danni La dieta senza glutine, condotta con rigore, è l’unica terapia per garantire un buon stato di salute

87 La dieta senza glutine è al
momento attuale l’unica terapia per la celiachia Scopi della dieta: migliorare le condizioni della mucosa intestinale ed eliminare il malassorbimento eliminare i sintomi prevenire le complicanze

88 E’ necessario eliminare dalla dieta tutti i cereali contenenti glutine
La dieta senza glutine E’ necessario eliminare dalla dieta tutti i cereali contenenti glutine Grano Orzo Segale Farro Spelta Kamut Triticale Avena (?)

89 Cereali naturalmente privi di glutine e loro derivati
riso miglio mais sorgo

90 La dieta senza glutine Include inoltre: avena ? grano saraceno
Questi alimenti infatti, pur essendo naturalmente privi di glutine, vengono lavorati, stoccati, trasformati in ambienti dove è presente anche il frumento, e quindi possono essere contaminati

91 La dieta senza glutine Alcuni alimenti possono inoltre rappresentare una valida fonte alternativa di carboidrati: patate fecola di patate legumi farina di ceci farina di castagne

92 Cereali, Farine e Derivati
J Riso J Mais (granoturco) J Grano saraceno J Miglio ? Farine, amidi ? Farina per polenta precotta ed istantanea, polenta pronta ? Cialde, gallette ? Cereali soffiati, in fiocchi ? Fibre vegetali ? Popcorn confezionati ? Risotti pronti (in busta, surgelati, aromatizzati) L Frumento (grano), segale, orzo, avena, farro, spelta, kamut, L Farine, amidi, semolini, creme e fiocchi dei cereali vietati LPaste, paste ripiene, gnocchi di patate LPane, pancarrè, pan grattato, focaccia, pizza, piadine, panzerotti, grissini, cracker, fette biscottate, taralli

93 Carne, Pesce e Uova J Tutti i tipi di carne e pesce, freschi o congelati J Pesce conservato: al naturale, sott'olio, affumicato privo di additivi, aromi e altre sostanze J Uova J Prosciutto crudo ? Salumi (bresaola, coppa, cotechino, mortadella, pancetta, prosciutto cotto, salame, salsiccia, speck, würstel, zampone, ecc.) ? Conserve di carne e pesce in scatola ? Piatti pronti o precotti a base di carne o pesce ? Tuorli e albumi in polvere L Carne o pesce impanati (cotoletta, bastoncini, frittura di pesce ecc.) o infarinati o miscelati con pangrattato (hamburger, polpette, ecc) o cucinati in sughi e salse addensate con farine vietate

94 Latte e derivati J Latte fresco (pastorizzato) ed a lunga conservazione (UHT, sterilizzato, ad alta digeribilità) J Latte per la 1^ infanzia J Yogurt naturale (magro o intero) J Panna fresca (pastorizzata) e panna a lunga conservazione (UHT) J Formaggi freschi e stagionati ? Panna a lunga conservazione (UHT) condita (ai funghi, al salmone, ecc.) ? Yogurt alla frutta, cremosi ? Formaggi a fette ? Formaggi fusi da spalmare ? Creme e budini ? Panna montata ? Latte in polvere per uso industriale ? Bevande a base di latte L Piatti pronti a base di formaggio impanati con farine vietate L Yogurt al malto, ai cereali, ai biscotti

95 Verdura e Legumi J Tutti i tipi di verdura (fresca, essiccata, congelata, surgelata, liofilizzata) J Verdure conservate (in salamoia, sott'aceto, sott'olio, sotto sale, ecc.) prive di additivi, aromi e altre sostanze J Tutti i legumi (freschi, secchi e in scatola) ? Patatine confezionate in sacchetto (snack) ? Piatti pronti a base di verdura surgelata precotta (es. verdure e formaggio) ? Purè istantaneo o surgelato ? Patate surgelate prefritte, precotte ? Verdure conservate ed addizionate con altri ingredienti L Verdure (minestroni, zuppe, ecc.) con cereali L Verdura impanata, infarinata, in pastella

96 Alimenti dietoterapeutici
Sono alimenti detti “sostitutivi” in quanto sostituiscono quelli classici a base di farina di frumento (pane, pasta, biscotti, crackers…) Sono costituiti da farine naturalmente prive di glutine (di mais, riso, patate…)

97 Alimenti dietoterapeutici
Gli alimenti dietoterapeutici hanno contribuito ad un miglioramento della qualità di vita del celiaco che adesso dispone di una vasta gamma di prodotti Questo permette al celiaco di seguire una alimentazione varia ed equilibrata Va posta però la giusta attenzione ad alternare gli alimenti dietoterapeutici a quelli naturalmente privi di glutine in modo da assicurare il giusto apporto quotidiano di carboidrati (raccomandato dai LARN) senza incorrere in squilibri nutrizionali …………………

98 Alimenti dietoterapeutici
... che a lungo termine potrebbero causare incrementi ponderali eccessivi o alterazione dei valori ematici lipidici e glucidici (soprattutto nei celiaci adulti) ……… Diventa quindi necessaria, dopo la diagnosi di celiachia, una corretta educazione alimentare (strutture ospedaliere, associazioni di pazienti e suoi canali informativi) In tal modo il celiaco e/o i suoi familiari potranno acquisire la capacità di alternare adeguatamente le fonti glucidiche disponibili

99 Alimenti dietoterapeutici
Gli alimenti dietoterapeutici contengono nei loro ingredienti sostanze aggiunte con lo scopo di migliorare la loro lavorabilità e la loro palatabilità Le farine senza glutine infatti si aggregano con più difficoltà in quanto manca la “colla“ che tiene insieme l’impasto Le sostanze aggiunte sono spesso grassi di origine vegetale che inevitabilmente rendono i valori nutrizionali di questi alimenti differenti da quelli tradizionali

100 Per tutti gli alimenti industriali è necessario
leggere sempre bene le etichette …… amido farina malto proteine vegetali germe di grano fibra …… ……… potrebbero nascondere il glutine se non ne viene specificata la provenienza botanica

101 E tutti gli altri alimenti?
verdura frutta pesce uova carne latte, formaggi freschi, yoghurt al naturale prosciutto crudo ……… ……… Fortunatamente, per loro natura, questi alimenti non contengono glutine e perciò sono concessi nella dieta del celiaco

102 Il glutine nascosto Tracce di glutine possono essere presenti in molti alimenti, per questo motivo l’AIC (Associazione Italiana Celiachia) ha predisposto un prontuario dei prodotti del commercio “sicuri” ed uno dei farmaci La CEE ha nel frattempo stabilito che tutti gli alimenti allergizzanti ed il glutine siano segnalati sulle confezioni

103 La contaminazione COSE DA NON FARE (1)
1 Infarinare gli alimenti con farine vietate 2 Mettere farine vietate in salse e sughi di cottura (es. arrosti) 3 Inquinare il cibo con mani infarinate o con utensili sporchi di farina (es. pentole, scolapasta, mestoli, teglie da forno, ecc.) 4 Appoggiare il cibo direttamente su superfici contaminate 5 Utilizzare carta da forno o fogli di alluminio su piani di lavoro, teglie infarinate, griglie dove si abbrustolisce il pane comune

104 La contaminazione COSE DA NON FARE (2)
6 Appoggiare il cibo direttamente su superfici contaminate, come il piano di lavoro, le teglie, la base del forno, la piastra o la griglia 7 Utilizzare olio di frittura già usato per friggere cibi infarinati o impanati 8 Utilizzare l'acqua di cottura già usata per la pasta normale, cuocere il riso in cestelli per cotture multiple o in uno stesso pentolone dove vi è contaminazione con la pasta 9 Preparare caffè utilizzando la stessa macchinetta in cui esce quello d'orzo

105 I pasti IN e FUORI casa Non magiare riso cotto nell’acqua della pasta
Diffidare di piatti contenenti salse Fare attenzione a pesce e carne (che non vengano infarinati) Le patate devono essere fritte a parte Attenzione ai gelati e agli sciroppi di frutta Al ristorante parlare con il cuoco Ricordarsi che nei paesi nordici l’amido di frumento è consentito Portare all’estero materiale tradotto in varie lingue Insegnare ai bambini cosa possono mangiare Avvertire il personale delle mense scolastiche

106 Dopo la diagnosi E’ indispensabile modificare il proprio stile di vita
Seguire rigorosamente la dieta priva di glutine Effettuare controlli periodici per valutare la corretta adesione alla dieta Cercare di convivere con questa condizione senza sentirsi “diversi”

107 Qualità della vita E’ simile a quella del non celiaco
Bisogna evitare coinvolgimenti psicologici La celiachia va considerata una condizione e non una malattia in quanto non necessita di farmaci Sfatare il concetto comune : cibo = benessere e limitazione al cibo = diversità Educazione alimentare anche per la “sfera” del celiaco: genitori, parenti, amici, conoscenti

108 Conclusione È necessario conoscere il contenuto di glutine degli alimenti in modo da sostituire quelli che lo contengono con prodotti che ne sono assolutamente privi e consumare regolarmente gli altri Il problema principale per cui occorre un intervento dietetico mirato è rappresentato da tutte le complicanze della celiachia: dimagrimento, malnutrizione per difetto, problemi intestinali, diabete…