Accreditamento Sanitario in Toscana

Presentazione sul tema: "Accreditamento Sanitario in Toscana"— Transcript della presentazione:

1 Accreditamento Sanitario in Toscana

2 Accreditamento: l’etimologia
È una attestazione della capacità di operare che un soggetto di riconosciuta autorità rilascia nei confronti di chi svolge un ruolo in un determinato contesto sociale. In generale, il soggetto che opera in un campo particolarmente importante (nella sanità, nella sicurezza sociale, nelle transazioni commerciali), dove è necessaria competenza, indipendenza, onestà, capacità organizzativa, rispetto di standard elevati, viene ritenuto “custode” della qualità delle prestazioni fornite. Il significato letterale di accreditamento assume quindi, in questo contesto, il suo reale valore: attribuire (o attestare) la credibilità di chi dichiara la conformità ad una norma di qualità, ambientale, di igiene o di sicurezza.

3 Che cosa è l’Accreditamento
L’accreditamento è l’atto con cui una Pubblica Amministrazione riconosce ad un’organizzazione (pubblica o privata) la possibilità di “proporre e realizzare” per conto del Servizio sanitario Nazionale (SSN). Attraverso l’accreditamento il soggetto “accreditato” viene dichiarato capace ed adeguato allo svolgimento di prestazioni sanitarie e come tale può considerarsi un “fornitore verificato”. Pertanto il cittadino può rivolgersi tranquillamente al soggetto “accreditato” , perché si è dimostrato in grado di garantire gli standard organizzativi ed operativi richiesti dalle norme. Il cittadino che riceve le prestazioni sanitarie da un soggetto accreditato, ha la “garanzia” di ottenere servizi dotati di certi standard qualitativi, periodicamente verificati, e sottoposti a processi di controllo amministrativi, quindi in linea generale , più affidabili ed efficaci.

4 Accreditare i propri servizi significa, sottoporsi ad un regime di controllo amministrativo, il cui obiettivo non è quello di verificare il rispetto delle normative di base ma indagare la sostanza del modello organizzativo adottato, delle competenze utilizzate, delle tecnologie e delle strutture messe a disposizione e quindi, complessivamente, della qualità che tutti questi fattori, interagendo fra loro, imprimono al servizio. L’accreditamento dei servizi non sostituisce altri percorsi di certificazione di qualità (es. ISO 9000) ma può ben integrarsi con questi, e pertanto non è ad essi alternativo né questi sono di ostacolo all’accreditamento

5 Che cosa è la Qualità La qualità dell’assistenza sanitaria è definita dalla natura del beneficio potenziale per la salute effettivamente fornito da una struttura sanitaria al gruppo di pazienti di sua competenza. La qualità riflette il divario tra ciò che potrebbe essere realizzato e ciò che effettivamente si verifica: quando il divario è piccolo la qualità è buona; quando il divario è grande la qualità è scadente. Il beneficio potenziale per la salute può non essere ottenuto a causa di svariati problemi di qualità, comprese iniquità della erogazione delle cure, mancato accesso alle cure, assistenza sanitaria inefficace e non sicura dannosa (Vincent, 2010)

6 DIMENSIONI DELLA QUALITA’ NELL’ASSISTENZA SANITARIA
eccellenza tecnica       accettabilità sociale       umanità        costo        equità        rispondenza al bisogno        sicurezza La SICUREZZA è al primo posto tra le dimensioni della qualità (rapporto “To Err is human” dell’Institute of Medicine, 1999;) Il senso è: evitare che i pazienti riportino danni dalle cure è la dimensione più critica e determinante per i pazienti (Vincent 2010).

7 Riferimenti normativi essenziali
D.Lgs. n. 502/1992 e successive modifiche D.P.R. 14 gennaio 1997 L.R.T. n. 8/1999 e successive modifiche Piano Sanitario Regionale 1999 – 2001 Deliberazione CRT n. 221/1999 e successive modifiche Deliberazione CRT n. 30/2000 e successive modifiche Deliberazione CRT N. 70/2005 Piano Sanitario Regionale 2002 – 2004 Piano Sanitario Regionale 2005 – 2007 Piano Sanitario Regionale 2008 – 2010 L.R.T. n. 51 del

8 L’accreditamento istituzionale toscano
2 capisaldi normativi La LRT n.8 del 10 anni di storia La LRT n.51 del

9 Riassumendo l’Accreditamento è
un’attività di valutazione periodica (triennale ex LRT n.8/99 – quinquennale LRT n.51/09) condotta da un soggetto terzo (commissione regionale ex LRT n.8/99 – gruppo tecnico regionale di valutazione LRT n.51/09) esterno all’Azienda ma non estraneo al Sistema Sanitario finalizzata alla verifica del possesso dei requisiti Organizzativi Strutturali Tecnologici previsti dalla normativa regionale

10 AUTORIZZAZIONE all’esercizio ACCORDI con la Regione e con le
La Scala delle 3 A AUTORIZZAZIONE all’esercizio (obbligatoria per le strutture pubbliche e private) A ACCREDITAMENTO istituzionale (obbligatorio per le strutture pubbliche e facoltativo per le strutture private) A ACCORDI con la Regione e con le Aziende Sanitarie (obbligo di compatibilità con la programmazione Regionale e con le risorse economiche delle Aziende Sanitarie) A

11 LRT n.51/2009 – Strutture Pubbliche
1. Autorizzazione all’esercizio (obbligatoria) 2. Accreditamento istituzionale (obbligatorio) 3. Accreditamento all’eccellenza (volontario) 4. Accreditamento professionale (volontario) Validità triennale per l’autorizzazione Validità quinquennale per l’accreditamento istituzionale Attestazione del DG riguardo al possesso dei requisiti Controllo successivo sia per l’autorizzazione che per l’accreditamento Oggetto dell’accreditamento è la struttura organizzativa FUNZIONALE

12 L’accreditamento Istituzionale
L’accreditamento istituzionale è il riconoscimento, da parte della Regione, della possibilità che un soggetto, già autorizzato all’erogazione di prestazioni sanitarie, possa svolgere la propria attività per conto del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Nella nuova legge regionale, l’accreditamento si pone in linea di piena continuità con quanto introdotto più di 10 anni fa dalla LRT n. 8/99 e rappresenta uno standard di qualità di “primo livello”, la cui evoluzione è rappresentata da quello che la legge chiama Accreditamento di Eccellenza. L’accreditamento Istituzionale è dunque una condizione necessaria per tutti coloro che, siano soggetti pubblici o privati, intendono erogare le prestazioni del SSN. L’accreditamento è un percorso obbligatorio per le strutture pubbliche (ASL , Aziende Ospedaliere) è invece facoltativo e volontario per i soggetti privati, che se privi di accreditamento non possono erogare prestazioni in convenzione con il SSN. Ottenere l’accreditamento tuttavia non consente automaticamente di ottenere il diritto, per il soggetto privato accreditato, di svolgere prestazioni per conto del SSN; è infatti necessario che intervenga un accordo (tra il soggetto privato accreditato e ASL/Azienda Ospedaliera) che specifichi tempi, costi, modalità e quantitativi di prestazioni erogabili in convenzione con il SSN. Senza gli Accordi, l’essere accreditati garantisce al soggetto privato solo una potenzialità e non un diritto al convenzionamento

13 L’accreditamento Istituzionale
Istanza alla Giunta Regionale con attestazione del possesso dei requisiti previsti dal Regolamento 61/2010 Domanda Accertamento della funzionalità rispetto alla programmazione regionale Rilascio A campione realizzati dal Gruppo Tecnico Regionale di Valutazione 90 gg per adempiere nei casi più gravi Controlli 5 anni Rinnovo su domanda Durata

14 L’accreditamento di Eccellenza
L’accreditamento di eccellenza,dice la legge, esprime il livello di qualità e di eccellenza raggiunto da una struttura sanitaria nell’ambito di un processo valutativo dinamico orientato al miglioramento continuo, in relazione ad obiettivi predefiniti di performance, in termini di qualità e sicurezza delle cure sanitarie. Tale definizione sembrerebbe voler esprimere una sorta di “secondo livello” di accreditamento che riconosca a quelle strutture che saranno in grado di elevare la propria qualità al di sopra della media un “titolo di eccellenza”. Presumibilmente quelle strutture che si accrediteranno in eccellenza non avranno vantaggi di carattere giuridico , ma verranno individuate come punti di riferimento per la qualità delle prestazioni a tutti gli attori del sistema. I soggetti pubblici e privati richiedono l’accreditamento di eccellenza alla Giunta Regionale per le proprie strutture già in possesso dell’accreditamento istituzionale.

15 L’accreditamento di Eccellenza
Istanza alla Giunta Regionale con attestazione del possesso dei requisiti previsti dal Regolamento 61/2010 e gli ulteriori successivi aggiornamenti Domanda Valutazione dell’istanza da parte della Commissione Regionale per la Qualità Report di sintesi Attestazione di Accreditamento da parte della Giunta dietro parere VINCOLANTE della Commissione Rilascio A campione realizzati dal Gruppo Tecnico Regionale di Valutazione Eventuale revoca da parte della Commissione Controlli 5 anni Rinnovo su domanda Durata

16 Le differenze tra le due LRT per le strutture pubbliche
LRT n.8/1999 LRT n.51/2009 Autorizzazione all’esercizio e accreditamento istituzionale in unica soluzione (obbligatorio) 1. Autorizzazione all’esercizio (obbligatoria) 2. Accreditamento istituzionale (obbligatorio) 3. Accreditamento all’eccellenza (volontario) 4. Accreditamento professionale (volontario) Validità triennale per l’accreditamento istituzionale Validità triennale per l’autorizzazione Validità quinquennale per l’accreditamento istituzionale Domanda alla Regione di accreditamento Controllo preventivo e generalizzato Attestazione del DG riguardo al possesso dei requisiti Controllo successivo sia per l’autorizzazione che per l’accreditamento Oggetto dell’accreditamento è l’attività Oggetto dell’accreditamento è la struttura organizzativa FUNZIONALE

17 La Legge Regionale 5 agosto 2009 n
La Legge Regionale 5 agosto 2009 n.51 ed il regolamento di attuazione Le motivazioni al cambiamento Nell’applicazione della L. R. 8/99 sono emerse alcune criticità che hanno determinato la necessità di una modifica normativa che produca un aggiornamento delle regole in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie rispetto alle trasformazioni avvenute all’interno del servizio sanitario ed alle evoluzioni intercorse nei sistemi di qualità a livello nazionale e internazionale Con il Piano sanitario Regionale si è espressa con chiarezza la volontà di rafforzare il sistema di garanzie sulla qualità e sicurezza ponendo come linea strategica l’aggiornamento della normativa regionale in questa materia

18 La vision della nuova architettura
Separare il procedimento di accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche da quello di verifica dei requisiti di esercizio al fine di garantire in tempi più rapidi le azioni di accreditamento delle strutture delle aziende regionali. Prevedere procedure più snelle per favorire una maggiore semplificazione e celerità nelle verifiche dei requisiti di esercizio per le aziende sanitarie pubbliche e nell’ambito delle procedure di accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private e degli studi professionali. AUTOCERTIFICAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI

19 Il nuovo sistema di accreditamento per la qualità e la sicurezza
L’approccio Elementi innovativi del sistema Il processo di accreditamento Utilizzi e sviluppi futuri

20 L’approccio UTILIZZARE i manuali esistenti a livello internazionale, nazionale e regionale ( CAHO, Health Commission, European standard for self assessment, HPH, Certificazioni EFQM e ISO ) INTEGRARE i sistemi per la qualità e la sicurezza esistenti SEMPLIFICARE per essere più efficaci MANTENERE il focus sui percorsi clinico-assistenziale con una visione di sistema (focus sulle strutture organizzative-funzionali)

21 UTILIZZARE Nei sistemi esistenti a livello internazionale:
I requisiti indicano cosa fare e non come fare La valutazione supera l’evidenza per spingersi verso l’esito: indicatori di processo e di esito con definizione di soglie

22 Processo PROCESSO: ESITO:
è costituito da una sequenza di attività, tra loro interdipendenti e finalizzate al perseguimento di un obiettivo comune; esso riceve un certo input (materiali, istruzioni e specifiche del cliente), vi apporta delle trasformazioni che aggiungono valore, utilizzando risorse aziendali, ossia persone, materiali e strutture ed infine trasferisce all’esterno l’output richiesto, prodotto/servizio e/o informazioni. possibilità di misurazione Processo Entità in uscita Entità in ingresso T r a s f o r m a z i o n e c h e d à v a l o r e a g g i u n t o e c o i n v o l g e p e r s o n a l e e d a l t r e r i s o r s e ESITO: indica la prestazione/servizio come risultato di un processo

23 INTEGRARE : il sistema vigente
REQUISITI GENERALI Politica, obiettivi e attività Struttura organizzativa Gestione risorse umane Gestione risorse strutturali Gestione risorse tecnologiche Gestione, valutazione, miglioramento della qualità Linee guida regolamenti interni Sistema informativo Informazione all’utenza

24 INTEGRARE: il sistema di gestione del rischio clinico
Appropriatezza terapia antibiotica Rischio nutrizionale Prevenzione infezioni CVC Requisiti di accreditamento: rischio clinico. Integrazioni e modifiche alla DCR 30/2000 Ogni azienda è tenuta ad avere: Sistema di coordinamento aziendale per la GRC Programma di formazione Piano aziendale GRC Sistema informativo gestione dei sinistri e incident reporting Corretta identificazione paziente Audit clinico Gestione del dolore Igiene mani Segnalazione evento sentinella Incident reporting Gestione Terapia Anticoagulante Orale Scheda Teraputica Unica Rassegna mortalità e morbilità Prevenzione Trombosi Venosa Profonda Prevenzione distocia di spalla Emorragia post-partum Gestione farmaci antiblastici Prevenzione ulcere da pressione Adozione indice deterioramento cardiaco

25 INTEGRARE: il sistema di valutazione delle performance

26 SEMPLIFICARE: per essere più efficaci
Attestazione del possesso dei requisiti / autocertificazione controlli su un campione delle attestazioni e dichiarazioni sostitutive prodotte Possesso requisiti come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà La dichiarazione del DG ha valore legale

27 MANTENERE : il focus sui percorsi clinico-assistenziali con una visione di sistema
percorso di area chirurgica percorso di area oncologica (oncologia e screening) percorso di area medica percorso di area dipendenze patologiche percorso di area della salute mentale percorso di area critica percorso di area ortopedico-traumatologica percorso di area materno infantile (nascita e pediatrico) percorso di area cure primarie percorso di area riabilitazione percorso di area emergenza urgenza

28 Elementi innovativi del sistema: autonomia dell’accreditamento
Separazione: Requisiti di esercizio (struttura) Accreditamento istituzionale (organizzazione) Accreditamento di eccellenza (qualità singoli percorsi)

29 Elementi innovativi del sistema: focus sui percorsi organizzativi
Struttura organizzativa funzionale (dipartimento – aree funzionali) che eroga prestazioni sanitarie Servizi interni (es. farmacia, diagnostica, trasfusionale, …) e direzione sono valutati attraverso la macrostruttura Il focus è sulla dimensione organizzativa e non su quella clinica (accr. organizzativo vs accr. professionale)

30 Il processo di accreditamento: Il sistema dei requisiti di accreditamento
I requisiti sono concettualmente organizzati seguendo due logiche principali: La logica organizzativa per cui i requisiti sono distribuiti sui percorsi organizzativi delle diverse aree clinico-assistenziali La logica dei contenuti per cui i requisiti risultano raggruppati in alcune principali aree tematiche Comunque nel percorso di accreditamento la logica principale è quella organizzativa, per cui ogni struttura organizzativa funzionale fa riferimento al suo percorso organizzativo sul quale vedrà distribuiti i relativi requisiti e indicatori da misurare e gli standard di base da raggiungere ( tabelle da 1 a 11 per le strutture Pubbliche, tab. 12 per le strutture Private)

31 Il processo di accreditamento: a) i percorsi organizzativi delle aree clinico-assistenziali
Per ogni area clinico-assistenziale è descritto il percorso organizzativo e sono stati individuati i requisiti di qualità e sicurezza relativi. Tali requisiti sono distribuiti sulle diverse fasi del percorso descritte attraverso un diagramma di flusso. I percorsi organizzativi definiti sono: percorso di area chirurgica percorso di area oncologica (oncologia e screening) percorso di area medica percorso di area critica percorso di area ortopedico-traumatologica percorso di area materno infantile (nascita e pediatrico) percorso di area dipendenze patologiche percorso di area della salute mentale percorso di area emergenza urgenza percorso di area cure primarie percorso di area riabilitazione

32 Il processo di accreditamento: Le aree tematiche
Diritti e partecipazione Management Performance assistenziali Continuità assistenziale e cooperazione Equità e Accesso Umanizzazione Comunicazione e partecipazione Organizzazione del lavoro Sviluppo del sistema GRC Formazione Gestione dati Appropriatezza e qualità clinica Qualità e sicurezza per le attività clinico-assistenziali Continuità ospedale e territorio Cooperazione interna Sottocategorie Requisiti comuni Requisiti comuni Requisiti comuni Requisiti comuni Requisiti specifici Requisiti specifici Requisiti specifici Requisiti specifici Indicatori Standard base I requisiti relativi a ciascuna area clinico-assistenziale sono distribuiti secondo le fasi principali del percorso organizzativo così come rappresentato nello specifico diagramma di flusso. A ciascun requisito è inoltre associata l’area tematica di riferimento

33 Il processo di accreditamento: l’architettura di insieme
I requisiti relativi a ciascuna area clinico-assistenziale e distribuiti sui percorsi organizzavi sono rappresentati in tabelle alle quali è associato il diagramma di flusso che rappresenta le fasi principali del percorso. A ciascun requisito è inoltre associata l’area tematica di riferimento I requisiti ritenuti essenziali, il cui standard base deve essere raggiunto per ottenere il rilascio dell’accreditamento, sono contrassegnati con un asterisco (es. CA2*) sia nella tabella dei requisiti che nella tabella dei relativi indicatori e standard

34 Esempio: Area Chirurgica
DIRITTI E PARTECIPAZIONE Comunicazione e partecipazione C2.3.(M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione Umanizzazione C2.3.(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza Equità e accesso C2.3.(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio C2.3.(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche c2.3 accettazione e accoglienza PERFORMANCE ASSISTENZIALI Appropriatezza e qualità clinica C2.2.2 La presa in carico del paziente oncologico che deve effettuare intervento chirurgico è appropriata MANAGEMENT Organizzazione del lavoro C2.2.1 E' attivata la preospedalizzazione per i ricoveri chirurgici programmati c2.2 pre-ospedalizzazione

35 Il processo di accreditamento: la codifica dei requisiti
I requisiti contenuti nelle tabelle di ciascuna area sono stati classificati utilizzando codici che ne identificano l’appartenenza ad un percorso specifico, ad una specifica fase di questo percorso e un’eventuale trasversalità rispetto a tutti i percorsi ( esistono infatti un certo numero di requisiti che sono comuni a tutti i percorsi) I codici che identificano i requisiti delle diverse aree clinico assistenziali sono: requisiti area chirurgica C requisiti area oncologica ONC (oncologia) SCREE (screening) requisiti area medica ME requisiti area critica IC requisiti area ortopedico-traumatologica ORTO requisiti area materno infantile MAN (nascita) MAP (pediatrico) requisiti area dipendenze patologiche DP requisiti area salute mentale SM requisiti area emergenza urgenza ER requisiti area cure primarie CP requisiti area riabilitazione RIAB Il codice che identifica i requisiti comuni ai diversi percorsi è M Il codice che identifica requisiti di tipo aziendale, cioè che riguardano l’azienda nel suo insieme, è A

36 la codifica dei requisiti:
alcuni casi esemplificativi del percorso chirurgico C1. ACCESSO AL SISTEMA C1. (M18) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente Qualità e sicurezza per le attività clinico-assistenziali / Corretta identificazione del paziente PERFORMANCE ASSISTENZIALI C1. (M19) L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione Continuità ospedale e territorio CONTINUITA' ASSISTENZIALE E COOPERAZIONE C1. (M20) E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni Equità e accesso DIRITTI E PARTECIPAZIONE C2. PERCORSO PRE-INTERVENTO C2.1 inserimento Registro Prenotazione C2.1.1 E' garantita una modalità omogenea e trasparente per l'accesso alle prestazioni chirurgiche sia in modalità istituzionale che in libera professione C2.1.2 Il tempo di attesa per gli interventi chirurgici programmati ospedalieri e ambulatoriali è contenuto entro un periodo massimo. C2.1.3 La scheda con la proposta di intervento chirurgico è compilata correttamente dal chirurgo nelle sue parti, compreso il codice di priorità e l'attribuzione del setting assistenziale appropriato Appropriatezza e qualità clinica C2.2 pre-ospedalizzazione C2.2.1 E' attivata la preospedalizzazione per i ricoveri chirurgici programmati Organizzazione del lavoro MANAGEMENT C2.2.2 La presa in carico del paziente oncologico che deve effettuare intervento chirurgico è appropriata C2.3 accettazione e accoglienza C2.3.(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche C2.3.(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio C2.3.(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza Umanizzazione Requisiti specifici

37 la codifica dei requisiti
DP m IC m ONCO m SCREE m m ORTO

38 Il processo di accreditamento: VALUTAZIONE: indicatori e standard
Ad ogni requisito è attribuito ai fini della valutazione uno o più indicatori che possono essere: di processo :focalizzati sul modo in cui si realizza una certa attività di esito : focalizzati sul risultato che si ottiene relativamente ad una specifica dimensione Ogni indicatore ha uno standard di base (identificato attraverso il valor medio delle aziende che stanno sotto la media) che consente la determinazione del corrispondente livello di accettabilità Gli indicatori e gli standard sono corredati dall’indicazione sulla tipologia di fonte dati alla quale fare riferimento per la misurazione Ad ogni tabella da 1 a 12 relative ai requisiti sono correlate le tabelle da 1 a 12 dei relativi indicatori e standard

39 ESEMPIO: tabella 1 indicatori e standard di area chirurgica
C2.2 Pre-ospedalizzazione REQUISITO C2.2.1 E' attivata la pre-ospedalizzazione per i ricoveri chirurgici programmati INDICATORE Degenza media pre-operatoria per gli inteventi chirurgici programmati NUMERATORE Numero di giorni di degenza precedenti l’intervento chirurgico DENOMINATORE Numero di dimessi sottoposti a intervento chirurgico STANDARD BASE 1 giorno dall'ammissione TIPOLOGIA FONTE per il privato: monitoraggio interno; per il pubblico: sistema di valutazione delle performance (C3) C2.3 Accettazione e accoglienza REQUISITO C2.3 (M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche INDICATORE presenza di programmi e azioni per ridurre le differenze culturali STANDARD BASE si TIPOLOGIA FONTE documento aziendale

40 Indicatori e standard: la sicurezza dei pazienti
E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente

41 Il processo di accreditamento: la fonte dei dati
Sistema di valutazione delle performance Centro GRC: buone pratiche Flussi correnti Indagini rivolte ai pazienti Documento aziendale Monitoraggio interno aziendale Revisione cartelle cliniche

42 Quando si è ACCREDITATI ?
L’accreditamento istituzionale è rilasciato alle strutture sanitarie che raggiungono gli standard base per ogni singola struttura organizzativa funzionale per almeno il 70% dei requisiti. COMUNI sia dei requisiti SPECIFICI Devono comunque raggiungere gli standard base di alcuni REQUISITI definiti come ESSENZIALI A1* M5* M11* M25* M26* M31* M36* M40* M42* M47* M49* M51* * Tali indicatori sono identificati con l’asterisco

43 Il processo di accreditamento: la tempistica
È prevista l’attestazione del legale rappresentante della ASL del possesso dei requisiti di esercizio e di accreditamento relativi a tutte le strutture sanitarie pubbliche in esercizio alla data di entrata in vigore del regolamento. L’attestazione dei requisiti di esercizio per gli edifici e di accreditamento per le strutture organizzative funzionali deve avvenire: il 40% degli edifici ed il possesso dei requisiti di accreditamento delle strutture organizzative funzionali entro 6 mesi dall’entrata in vigore del regolamento un ulteriore 30% entro 9 mesi il rimanente 30% entro un anno.

44 Il governo strategico del sistema
Prevedere un nuovo sistema di governo dei processi di qualità costituito da un organismo all’interno del Consiglio sanitario regionale, in posizione di terzietà rispetto all’amministrazione, con funzioni di orientamento del sistema e di consulenza scientifica, e da un organismo tecnico regionale con funzioni di verifica delle strutture accreditate Garantire e promuovere la partecipazione dei cittadini per il miglioramento ed il controllo sociale della qualità dell’assistenza sanitaria e la sicurezza delle cure

45 Il forum dei cittadini La Commissione regionale per la qualità e la sicurezza Gruppo tecnico regionale di valutazione Gruppo operativo DG Resp. Qualità CRM AZIENDA REGIONE Direttore Dipartimento Facilitatori e RAQ

46 Utilizzi e Sviluppi futuri
Accreditamento di eccellenza Spingere sempre più la valutazione verso indicatori di esito Aggiornare in una logica di dinamicità gli indicatori Definizione delle valutazioni a campione

47 I requisiti dell’accreditamento
Sezione REQUISITO Organizzativo (A1) – Strutturale – Tecnologico (A2) generale A Organizzativo - Strutturale – Tecnologico specifico attività ambulatoriali specialistiche e diagnostiche(B1) di base(B2) B Organizzativo - Strutturale – Tecnologico specifico prestazioni ricovero (ospedaliero) continuativo e diurno fase per acuti C Organizzativo - Strutturale – Tecnologico specifico prestazioni ricovero (riabilitativo) continuativo e diurno fase post acuta D

48 DGRT 61/2010 “Regolamento di attuazione LRT 51/2009”
Per la parte generale nulla è cambiato ad eccezione dell’ampliamento della parte relativa all’informazione all’utenza Sezione A: Individua i requisiti organizzativi,strutturali e tecnologici generali che tutti i soggetti devono possedere per erogare prestazioni sanitarie, siano esse di tipo ambulatoriale, che di ricovero a ciclo continuativo per acuti e non acuti, riportati rispettivamente in : A1 -Requisiti Organizzativi Generali : Politica,Obbiettivi ed Attività Struttura Organizzativa Gestione Risorse Umane Gestione Risorse Strutturali Gestione Risorse Tecnologiche Gestione Valutazione e Miglioramento della Qualità, Linee Guida e Regolamenti Interni Sistema Informativo Informazione all’Utenza e Carta dei Servizi Pubblici Sanitari A2 -Requisiti Strutturali e Tecnologici Generali

49 Sezione B Individua i requisiti organizzativi,strutturali e tecnologici specifici richiesti per l’ erogazione di prestazioni sanitarie in regime ambulatoriale riportati rispettivamente in due sotto sezioni : B1 -Requisiti per l’erogazione di prestazione di specialistica e diagnostica B2 -Requisiti per l’erogazione di prestazioni di base Sezione C Individua i requisiti organizzativi,strutturali e tecnologici specifici richiesti per l’erogazione di prestazioni sanitarie a ciclo continuativo e diurno per acuti che completano quelli generali definiti nella sezione A ( A1 e A2 ) Sezione D Individua i requisiti organizzativi,strutturali e tecnologici specifici richiesti per l’erogazione di prestazioni sanitarie a ciclo continuativo e diurno in fase post-acuta che completano quelli generali definiti nella sezione A ( A1 e A2 )

50 Sezione A REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALI - A1
POLITICA, OBIETTIVI, ED ATTIVITA’ E’ adottato un documento in cui è esplicita la missione, e cioè la ragion d’essere dell’organizzazione ed i valori cui si ispira La Missione deve essere sottoposta a verifica ed aggiornamento periodico : ogni tre anni, qualora sia necessario, per sopravvenute esigenze di programmazione regionale E’ adottato un documento in cui sono esplicitate le politiche complessive, e cioè l’indirizzo dato dalla Direzione, che consiste nel definire i campi prioritari di azione e quali metodi adottare per raggiungere gli obbiettivi in termini di coerenza con gli indirizzi generali (legislazione), adozione di modelli organizzativi improntati a flessibilità, integrazione interazione tra professionalità, umanizzazione e personalizzazione dell’assistenza. E’ adottato un documento in cui sono esplicitati gli obbiettivi Gli Obbiettivi : Articolati nel tempo Formulati con l’apporto dei Responsabili delle Strutture organizzative - Ampio coinvolgimento del personale Interno dell’Azienda Rispetto del volume e dei tetti finanziari fissati Uniformità di accesso, per l’utente, alle prestazioni Sanitarie Qualità tecnica delle Prestazioni Qualità organizzativa Sicurezza degli Operatori e degli Utenti Valorizzazione professionale degli Operatori Diritti e Soddisfazione degli Utenti Misurabilità degli obbiettivi per mezzo di Indicatori tesi a monitorare l’efficacia e l’efficienza ed il grado di soddisfazione dell’utente.

51 Analisi Valutativa degli Scostamenti
Cause e motivi di tali Scostamenti Le eventuali misure correttive adottate Conoscenza degli obiettivi: Da parte di tutto il Personale con Riunioni Formali con tanto di Verbale Da parte dell’Utenza, delle Organizzazioni Sindacali, ordini e collegi professionali. Documento di Organizzazione Interna generale per Singolo Presidio: Organigramma Responsabili, Articolazioni Operative e di Supporto Tecnico-Amministrativo con : Livelli di Responsabilità Modalità di Erogazione dei Servizi Attività e Prestazioni Erogate All’Interno dell’Azienda Indirettamente Tariffe a carico per cittadino Sistema di Controllo di Gestione : Individuazione Centri di Responsabilità Attività di monitoraggio dei Costi e dei ricavi dell’Azienda Sistema di Rapporti tra Le strutture organizzative di Supporto e di Assistenza Le strutture organizzative presenti all’interno di uno stesso Presidio I Presidi Pubblici e privati ed i Medici di Medicina Generale

52 STRUTTURA ORGANIZZATIVA
La Direzione definisce ed esplicita l’organizzazione e le politiche di gestione delle Risorse umane ed economiche, generali e per singolo presidio, articolate per : attività ambulatoriali attività di ricovero a ciclo continuativo e diurno(acuti e post-acuti) La Denominazione del Presidio e delle Attività svolte deve essere tale da identificare chiaramente sia la natura pubblica o privata della Struttura che la tipologia sanitaria della Attività effettuate. La Dir. Definisce le procedure per: le prenotazioni, modalità di pagamento, accesso alle prestazioni, ecc. GESTIONE RISORSE UMANE La Direzione definisce il fabbisogno di personale : in termini numerici; per posizione funzionale; per qualifica; in rapporto ai volumi ed alle tipologie delle attività. Personale in possesso dei titoli previsti e prestazioni erogate nel rispetto delle competenze riconosciute dalla Normativa Vigente Aziende Private Documentare che non opera Personale del S.S.N. Personale in pianta organica commisurato alle prestazioni erogate. Piano Annuale di formazione ed Aggiornamento. Nomina di un responsabile della formazione aggiornamento. Formaz. Documentata in caso di acquisizione di nuova tecnologia

53 GESTIONE RISORSE STRUTTURALI E IMPIANTISTICHE
E’ individuato un Responsabile per interventi di Manutenzione della Struttura e degli Impianti. Esistenza di un Piano per la Manutenzione programmata e Correttiva ( opere Civili ed Impiantistiche) : Adeguamento funzionale Sicurezza Modalità operativa, risorse necessarie e destinate, Tempi di attuazione GESTIONE RISORSE TECNOLOGICHE Si devono prevedere specifiche procedure di programmazione degli acquisti delle apparecchiature biomediche e dei dispositivi medici che devono tener conto dell’obsolescenza, dell’adeguamento alle Norme tecniche, dell’eventuale disponibilità di Nuove Tecnologie per il miglioramento dell’assistenza Sanitaria Documentata disponibilità di adeguate risorse a livello strutturale, di personale, di materiale di cosumoe dei dispositivi medici in funzione dei bisogni (progr. Region. E Piano att. Loc) Il Responsabile della struttura organizzativaconsegnataria partecipa alla Definizione delle Specifiche tecniche dei prodotti ai fini della Redazione del Capitolato di gara, dei criteri per la scelta e della valutazione del materiale e delle forniture. Deve essere garantita la presenza, il funzionamento e l’utilizzazione degli apparecchi vitali (elenco obbligatorio aziendale) anche in caso di guasto prolungato, mediante sostituzione con altro apparecchio o analoga procedura. La Direzione adotta un Inventario delle apparecchiature in dotazione ed in particolare : l’inventario deve contenere i dati riassuntivi che permettono di gestire il patrimonio tecnologico, valutarne l’utilizzo, la congruità, lo stato di manutenzione al fine del rinnovo tecnologico e per la programmazione dei relativi interventi le informazioni devono essere disponibili sia in forma aggregata, per l’intero Parco macchine che in forma disaggregata per singola tipologia di apparecchiatura , centro di costo, classe di età, produttore Deve Esistere un piano per la Manutenzione ordinaria e straordinaria(*)delle appar.re. Biomediche. Pianificazione dei metodi e dei mezzi. Deve rispondere a protocolli definiti che tengano conto della specifica gerarchia funzionale e deve essere documentato. Documentata manutenzione Preventiva come garanzia del rispetto degli standard di qualità e sicurezza.

54 (*)Manutenzione Ord. e Straord.
Deve Esistere un piano per la Manutenzione ordinaria e straordinaria(*)delle appar.re. Biomediche. Pianificazione dei metodi e dei mezzi. Deve rispondere a protocolli definiti che tengano conto della specifica gerarchia funzionale e deve essere documentato. Documentata manutenzione Preventiva come garanzia del rispetto degli standard di qualità e sicurezza. Piano della manutenzione preventiva predisposto dall’Az. Specificando: metodi, mezzi (pers.,strumentazione, contratti) e strumenti di controllo dell’attività svolta. Predisposizione di protocolli che tengano conto della gerarchia funzionale: per le grandi apparecchiature (vedi elenco ministeriale); per gli apparecchi vitali; per gli apparecchi indicati come critici anche in relazione alle caratteristiche di funzionamento della struttura. Il piano di M.P, realizzato al fine di garantire standard qualitativi e sicurezza delle prestazioni, deve essere documentato per ciascuna apparecchiatura e reso noto a ciascun livello operativo per lo svolgimento dei compiti attribuiti ad ogni operatore (esempio: infermiere e tecnico sanitario finalizzato al buon uso, tecnico Lab. Man. Per azioni manutentive con cadenza superiore) Obbligo di fornire all’atto dell’acquisto la documentazione Tecnica(Manuale d’uso e manuale Service) relativa alla singola apparecchiatura (*)Manutenzione Ord. e Straord. Norma UNI 10147 Art 3.7:Manutenzione “ a Guasto “ o Manutenzione Correttiva La Manutenzione eseguita a seguito della rilevazione di una avaria e volta a riportare un’entità nello stato in cui possa eseguire una funzione richiesta Art 3.9:Manutenzione Preventiva La Manutenzione eseguita ad intervalli o in accordo a criteri e volta a ridurre la probabilità di guasto o le degradazioni del funzionamento di un’entità

55 Rapporto tecnico dettagliato di tutti gli interventi.
Registrazione intervento di Manutenzione Effettuato (cartaceo o elettronico). I dati registrati devono risultare idonei alla elaborazione di indicatori: tempo fermo macchina, tipo e frequenza dei guasti, costi di man, parti di ric:costo e tipo), etc Verifiche Periodiche di Sicurezza e relativi adeguamenti da portare a conoscenza di tutti gli operatori. Nomina di un Responsabile Interno o Esterno alla struttura che garantisca l’uso sicuro, appropriato ed Economicamente vantaggioso delle apparecchiature(U.O.T.S.) Prove strumentali periodiche sul funzionamento dei principali apparecchi biomedici utilizzati in condizioni critiche ed apparecchi che erogano radiazioni ionizzanti, per verificarne la taratura delle principali funzioni. Deve essere pianificata e documentata la realizzazione di un aggiornamento del personale Medico e non Medico Collaudo Tecnico ad ogni acquisizione Rischi Biologici (D.Lgs. 626/94 Sorveglianza e controllo delle infezioni Ospedaliere

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58 GESTIONE, VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’, LINEE GUIDA E REGOLAMENTI INTERNI
La Direzione è Responsabile della creazione delle Condizioni Organizzative che facilitano e consentono la promozione ed il Supporto ad attività valutative e di miglioramento dei processi di erogazione dei Servizi e delle Prestazioni Documento che delinea le politiche/strategie di qualità delle strutture organizzative presenti. Piano, almeno triennale, per il miglioramento continuo delle qualità che specifichi gli obbiettivi, le strategie, l’impegno della Dirigenza, la destinazione di risorse per la sua realizzazione e gli indicatori per la verifica dell’attività Struttura Organizzativa che presiede alle attività di valutazione e miglioramento della Qualità Annualmente ogni struttura effettua o partecipa ad almeno un progetto di valutazione, verifica e miglioramento della Qualità favorendo il coinvolgimento di tutto il personale. Studio dell’appropriatezza nell’utilizzo delle Risorse, con particolare riferimento agli episodi di ricovero ed all’utilizzo di tecnologie complesse(TAC, Angiografia, RMN) Programmi di Valutazione e miglioramento delle Attività: Nei Presidi di Ricovero : Valutazione della appropriatezza dei ricoveri Inoltre in generale : buon uso del Sangue, degli emocomponenti ed emoderivati infezioni Ospedaliere razionale utilizzazione dei farmaci monitoraggio degli eventi indesiderati Nei Presidi per prestazioni a livello ambulatoriale : accessibilità alle prestazioni appropriatezza delle indagini Assicurare la partecipazione interdisciplinare delle varie professionalità coinvolte

59 I Laboratori di Analisi, i Servizi di Anatomia -istologia-citologia, i centri trasfusionali ed i Servizi di Diagnostica Strumentale devono prevedere attività di controllo di qualità interno ed esterno e partecipare a programmi di miglioramento della qualità Linee Guida:in tutte le Articolazioni organizzative funzionali è favorita l’utilizzazione di linee guida predisposte dalle Società Scientifiche o gruppi di esperti.Il personale coinvolto in tutte le parti del processo assistenziale partecipa allo sviluppo delle linee guida Predisposizione di Regolamenti interni e linee guida, da parte di ogni struttura organizzativa aggiornati, almeno ogni tre anni.Il personale deve essere informato dell’esistenza di tale documentazione che deve essere facilmente accessibile per lo svolgimento delle procedure tecniche più rilevanti . Documenti per lo svolgimento delle principali attività di supporto tecnico-amministrativo: criteri e modalità di accesso dell’utente Trattamento materiali organici Modalità di pulizia ed igiene degli strumenti ed accessori nonché degli ambienti Trattamento documenti attività sanitaria

60 SISTEMA INFORMATIVO Il sistema informativo è finalizzato alla raccolta, rlaborazione ed archiviazione dei dati di struttura, processo ed esito, con gli obiettivi di: Sostanziare e ridefinire le politiche e gli obiettivi del presidio e dell’azienda; Fornire il ritorno informativo alle strutture organizzative necessario alle valutazioni di competenza comprese quelle dei dati necessari per le attività di verifica e miglioramento della qualità; Rispondere al debito informativo nei confronti dei livelli sovraordinati, in particolare: - le strutture che erogano prestazioni di ricovero (sez C) sono tenute ad adottare la scheda di dimissione ospedaliera - l’azienda si dota di strumenti di controllo per permettere il monitoraggio della completezza della scheda dimissione ospedaliera e della congruenza con la documentazione clinica La direzione, d’intesa con il livello sovraordinato, assicura: I fabbisogni informativi dell’organizzazione La struttura del sistema informativo Le modalità di raccolta, la diffusione ed utilizzo delle informazioni Tutti i documenti elaborati devono soddisfare criteri di riproducibilità, accuratezza, completezza, leggibilità in modo da rendere effettivamente utilizzabili le informazioni contenute. Individuazione di un referente del sistema informativo responsabile delle procedure

61 INFORMAZIONE ALL’UTENZA
La Direzione predispone, per ogni presidio, materiale informativo a disposizione dell’utenza, che specifici: tipologia delle prestazioni erogate; procedure relativo all’accesso ed all’erogazione; operatori responsabili delle prestazioni; prezzo e/o tariffe; Impegni e standard di qualità del servizio erogato; modalità di comunicazione all’utente delle informazioni che lo riguardano; modalità e tempi di consegna dei referti , anche ai fini della tutela dei dati personali; Modalità per inoltro reclami e/o segnalazioni. La direzione ha definito procedure al fine di garantire una adeguata informazione circa la prestazione diagnostica/terapeutica da erogare (descrizione, rischi connessi, possibili alternative …) nonché modalità di registrazione del relativo consenso E’ individuato un referente addetto ai rapporti con il pubblico Indicazioni e segnaletica (di facile interpretazione) per una facile e veloce accessibilità per l’utenza Tesserino di identificazione per il personale Garanzia della privacy all’utente

62 Sezione A REQUISITI STRUTTURALI IMPIANTISTICI E TECNOLOGICI GENERALI - A2
Tutti i Presidi, in relazione alla tipologia delle attività svolte, devono essere in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di: Caratteristiche ambientali di accessibilità Protezione antisismica Prevenzione incendi Protezione acustica Sicurezza elettrica e continuità di erogazione dell’energia elettrica Sicurezza anti-infortunistica igiene del luogo di lavoro protezione dai rischi di radiazione ionizzante eliminazione barriere architettoniche smaltimento dei rifiuti condizioni microclimatiche impianti di distribuzione dei gas materiali esplodenti

63 Sezione B Prestazioni Ambulatoriali
Specialistica e Diagnostica Ambulatoriale Assistenza di Base in Regime Ambulatoriale Per ambulatorio si deve intendere la struttura o luogo fisico, intra od extraospedaliero, preposto all’erogazione di prestazioni sanitarie di prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione, nelle situazioni che non richiedono ricovero neanche a ciclo diurno. Medicina di laboratorio (B1.1) Radiologia Diagnostica (B1.2) Medicina Nucleare (B1.3) Cardiologia (B1.4) Endoscopia (B1.5) Radioterapia (B1.6) Chirurgia Ambulatoriale (B1.7) Dialisi (B1.8) Medicina Fisica e Riabilitazione (B1.9) Medicina ad indirizzo estetico (B1.10) Procreazione medicalmente assistita (B1.11) Medicina dello sport (B1.12) Servizi di genetica medica (B1.13) Servizi di medicina trasfusionale (B1.14) Centri e Presidi ambulatoriali di Recupero e Riabilitazione Funzionale (B2.1) Centro di Salute Mentale (B2.2) Consultorio Familiare (B2.3) Centro Ambulatoriale per il trattamento dei Tossicodipendenti (B2.4)

64 Sezione B Requisiti Impiantistici Sezione B Requisiti Tecnologici
Dotazione minima : Illuminazione e ventilazione naturale assicurate in ogni locale salvo che necessità tecnico-operative richiedano soluzioni diverse Omissis Sezione B Requisiti Tecnologici Il Locale ambulatorio deve disporre di attrezzature e presidi medico chirurgici in relazione dell’attività svolta Non possono essere usate in contemporanea su pazienti diversi, risorse tecnologiche destinate a prestazioni diverse. Dotazione minima: Carrello per la Gestione dell’emergenza (defibrillatore; pallone autoespandibile corredato di maschere facciali e cannule orofaringee; apparecchio per la misurazione della pressione e fonendoscopio; laccio emostatico, siringhe e farmaci; materiale per medicazione). Ove vengano eseguite procedure invasive, ricerche diagnostiche con manovre complesse,oltre a quanto sopra, il carrello deve contenere (pulsiossimetro; aspiratore)

65 Sezione B1.2 Radiologia Diagnostica Requisiti Tecnologici
Le Strutture di Diagnostica per Immagini svolgono indagini strumentali ai fini diagnostici e/o di indirizzo terapeutico utilizzando sorgenti esterne di radiazioni ionizzanti ed altre tecniche di formazione dell’immagine ( Rx, Us, TC, RM, e termografia medica) Requisiti Tecnologici La dotazione strumentale minima , in relazione all’attività svolta, prevede: Rx dentarie: Ortopantomografo; sistema di rilevazione analogico o digitale. Mammografia: Mammografo; sistema di rilevazione analogico o digitale. Esami radiologici diretti: stativo pensile o a colonna con generatore ad alta frequenza, di potenza non inferiore a 50 KW, teleradiografo e tavolo orizzontale con dispositivo antidiffusione (Potter-Bucky); sistema di rilevazione analogico o digitale. Esami radiologici contrastografici: tavolo telecomandato con intensificatore di brillanza e impianto televisivo con seriografo (in alternativa detettore digitale dinamico), generatore ad alta frequenza, di potenza non inferiore a 50 KW; tubo radiogeno a doppia macchia focale e ad anodo rotante; dispositivo antidiffusione (Potter-Bucky); sistema di rilevazione analogico o digitale. Mineralometria ossea (MOC): apparecchiatura dedicata a raggi X o a ultrasuoni, con software di valutazione automatica di tipo quantitativo. Tomografia Computerizzata: apparecchio TC con tecnologia spirale (elicoidale, volumetrica). Le prestazioni di radiologia tradizionale specialistica devono essere eseguite con apparecchiature dedicate. La dotazione minima per erogare prestazioni ecografiche è costituita da: Un ecografo dotato di almeno due sonde dedicate rispettivamente allo studio delle parti profonde e delle parti superficiali. La dotazione strumentale per esami di diagnostica RM deve essere rispondente ai requisiti previsti dalla normativa vigente.

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67 Requisiti Tecnologici
Sezione B1.4 Cardiologia Le strutture organizzative che erogano prestazioni di cardiologia svolgono indagini cliniche e strumentali ai fini diagnostici e/o di indirizzo terapeutico utilizzando metodi fisici, per lo studio della struttura e della funzione del cuore e dell’albero circolatorio Requisiti Tecnologici La Dotazione Strumentale minima delle Strutture di Cardiologia prevede diverse tipologie : Ecocardiografia : Ecocardiografo Mono e Bidirezionale con sistema Doppler Pulsato, continuo ed a codice di colore, dotato di almeno due sonde, una a bassa ed una ad alta frequenza,con sistema automatico interno di misurazioni e con monitoraggio elettrocardiografico. Per le Strutture che effettuano Ecostress deve essere presente un elettrocardiografo a 3 canali ,uno sfigmomanometro a mercurio montato su colonna, mobile, con bracciali di varie dimensioni. Ergometria : Poligrafo con monitor minimo 3 canali monitorati in continuo e 12 derivazioni visualizzabili; possibilità di stampa immediata di ecg 12 derivazioni Sfingomanometro a mercurio montato su colonna, mobile, con bracciali di varie dimensioni Pedana scorrevole (elevazione fino al 20% velocità incrementabili, pedana >127x40cm, posapiedi laterali, ringhiera frontale e laterale, bottone per arresto d’emergenza, presa d’alimentazione dedicata) e/o cicloergometro (almeno 300 Watt di potenza) Elettrocardiografia Dinamica : Analizzatore; registratore/i; elettrocardiografo a 3 canali

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69 Requisiti Tecnologici
Sezione B1.5 Endoscopia Le attività di Endoscopia si caratterizzano per l’accesso alla cavità da esplorare che può essere o un orifizio naturale od un accesso chirurgico percutaneo. Nel caso di endoscopia tramite accesso chirurgico percutaneo valgono i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi definiti per la chirurgia ambulatoriale e/o per la day surgery, in riferimento alla complessità delle procedure. Le attività di endoscopia che utilizzano gli orifizi naturali ( endoscopia digestiva, ginecologica, otorinolaringoiatrica, tracheobronchiale, urologica) sono eseguibili sia in ambito ambulatoriale intra ed extraospedaliero, che di ricovero. Le Strutture che erogano prestazioni di endoscopia svolgono indagini strumentali ai fini diagnostici e/o terapeutici mediante strumentazione specificamente dedicata a cui possono essere associate altre strumentazioni a scopo diagnostico ( radiazioni ionizzanti o ultrasuoni) o terapeutico (sorgenti diatermiche, laser o altre). Requisiti Tecnologici Endoscopia Digestiva e Tracheobronchiale : Presenza di un numero di endoscopi, fonti di luce, accessori tale da permettere il completamento delle indagini terapeutiche anche in caso di guasti o rotture improvvise; Saturimetro digitale per sala Endoscopica Un lavaendoscopi o idonea attrezzatura per alta disinfezione Carrello per la gestione delle emergenze cardiovascolari e respiratorie completo di attrezzatura per monitoraggio

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71 Requisiti Tecnologici
Sezione B1.8 Dialisi La Dialisi è un trattamento terapeutico ambulatoriale per pazienti affetti da insufficienza renale in fase uremica, che può essere effettuata in ambito extraospedaliero e intraospedaliero, valutate le condizione cliniche del paziente da parte del medico nefrologo e comunque sotto la responsabilità dello stesso specialista. L’ambulatorio di dialisi si distingue in tre tipologie: Ambulatorio extraospedaliero che tratta pazienti uremici cronici stabilizzati clinicamente a rischio modesto; Ambulatorio intraospedaliero che tratta pazienti uremici cronici stabilizzati Ambulatorio intraospedaliero che tratta pazienti uremici cronici stabilizzati, ad alto rischio clinico e insufficienze renali acute. Requisiti Tecnologici Dialisi : Un letto bilancia o poltrona bilancia per posto dialisi Un preparatore singolo( rene artificiale) automatico per posto dialisi, in single pass, provvisto di modulo per ultrafiltrazione controllata e delle normali sicurezze per monitor per dialisi. La sua disinfezionepuò essere fatta a calore o chimicamente Trattamento dell’acqua con demineralizzatore o con osmosi inversa Deve essere garantita la continuità dell’alimentazione elettrica

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73 Classe A Classe C Classe B
Sezione C Regime di Ricovero Ospedaliero a Ciclo Continuativo e/o Diurno Per Acuti Classificazione dei Presidi : Modalità Operativa in Regime di elezione programmata o in Regime di Emergenza-Urgenza Distribuzione attività assistenziale lungo l’arco della giornata (presenza o assenza di pernottamento) Classe A Classe C Classe B

74 Classe A. Presidi di cura che assicurano prestazioni ospedaliere per acuti in regime di urgenza emergenza; Classe B. Presidi di cura che assicurano ordinariamente prestazioni ospedaliere per acuti solo in regime di elezione programmata; Classe C. Presidi autonomi di day surgery che assicurano prestazioni ospedaliere per acuti in regime di elezione programmata esclusivamente a ciclo diurno, limitate alle sole ore del giorno;

75 Pronto Soccorso Ospedaliero C11
Requisiti Minimi Pronto Soccorso Ospedaliero C11 Impiantistici : Impianto di illuminazione di emergenza Impianto di Gas Medicali (ossigeno e prese vuoto) Impianto di climatizzazione che garantisca specifiche caratteristiche igrometriche in funzione della destinazione d’uso dei vari ambienti Tecnologici : Elettrocardiografo Defibrillatore con stimolatore cardiaco transcutaneo Letto di Rianimazione Ventilatore/i per ventilazione non invasiva Ventilatore/i per alte prestazioni per pazienti intubati Lampada Scialitica Elettrobisturi Emogasanalizzatore Monitor multiparametrici per area valutazione e per area osservazione Pulsiossimetri portatili: almeno 1 per area triage e 1 per locali visita Fibrolaringoscopio

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77 Rianimazione e Terapia Intensiva (alta intensità di cure) C12
Requisiti Minimi Rianimazione e Terapia Intensiva (alta intensità di cure) C12 Tecnologici : Letto Tecnico attrezzato per la Rianimazione Ventilatore Polmonare(diverse modalità) Monitor parametri vitali (cardiologici, pressori incrementi e/o cruenti, respiratori compresi capnografia e pulsossimetria ) Sistema di riscaldamento Paziente Aspiratori per broncoaspirazione Lampada Scialitica o fonte illuminazione anche per piccoli interventi Diafanoscopio a parete o su carrello Frigoriferi separati per conservazione farmaci ed emoderivati Carrello di Emergenza/Urgenza dotato di monitor defiblillatore, pace maker esterno e sincronizzatore Emogasanalizzatore ed emossimetro Fibrobroncoscopio Sistema di infusione controllo dei farmaci Disponibilità in sede di apparecchiatura per emofiltrazione

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79 Il ruolo delle Ingegnerie Cliniche nel processo di accreditamento
L’ingegneria Clinica nel processo di accreditamento assume un ruolo di supporto alle Aziende Sanitarie per quanto riguarda il rispetto dei requisiti contenuti nelle Sez. A,B,C e D relativamente alla parte tecnologica : Inventario delle apparecchiature aggiornato continuativamente con controlli almeno annuali. Utilizzo dello stesso per la predisposizione dei piani di rinnovo, rendere i dati disponibili alle strutture interessate. Stesura di procedure relative alla programmazione degli acquisti di apparecchiature biomediche e dispositivi tenedo conto dell’obsolescenza, dello stato manutentivo e dell’innovazione tecnologica. Garantire presenza e funzionamento delle apparecchiature Vitali (predisposizione elenchi) anche in caso di guasto prolungato mediante possibilità di sostituzione apparato o procedura alternativa. Predisporre piani manutentivi delle apparecchiature biomediche, documentati e pubblicizzati a tutti i livelli operativi. Predisporre procedure e protocolli operativi per la gestione delle apparecchiature durante tutta la vita della stessa. Garantire la sicurezza e il corretto utilizzo delle stesse attraverso l’esecuzione delle verifiche di sicurezza elettrica, prove funzionali e programmi di formazione per il personale utilizzatore. Garantire la presenza delle apparecchiature previste nei requisiti tecnologici delle sez. A, B, C e D.

80 Dipartimento Ingegneria Clinica
Ing. Giuseppe Molea ESTAV Nord Ovest Dipartimento Ingegneria Clinica Tel: Mail:

81 Approfondimenti Legge Regionale 05 agosto 2009 , n (Bollettino Ufficiale n.30, parte prima del ) Decreto del Presidente della Giunta Regionale 24 dicembre 2010, n.61/R (Bollettino Ufficiale della Regione Toscana - Parte Prima n.52 del 28 dicembre SEZIONE I)

82 La Legge Regionale 5 agosto 2009 n°51 “Norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento”

83 La Legge Regionale n° 51/09 : articolato
CAPO I - Disposizioni generali CAPO II - Strutture sanitarie CAPO III - Studi professionali CAPO IV - Accreditamento istituzionale CAPO V - Accreditamento di eccellenza CAPO VI - La qualità dei professionisti CAPO VII - Gli strumenti del sistema CAPO VIII – Disposizioni finali e transitorie

84 L.R. 51/2009: CAPO II - Strutture sanitarie
Sezione I - Realizzazione strutture sanitarie e requisiti di esercizio Art. 2 Realizzazione strutture sanitarie Art. 3 Requisiti per l’esercizio di attività sanitarie Sezione II - Strutture sanitarie private Art. 4 Autorizzazione all’esercizio delle strutture sanitarie private Art. 5 Oggetto dell’autorizzazione Art. 6 Verifica sul possesso dei requisiti Art. 7 Mantenimento dei requisiti Art. 8 Linee guida regionali Art. 9 Comunicazione degli atti Art. 10 Adempimenti delle strutture sanitarie private Art. 11 Direttore sanitario Art. 12 Provvedimenti del comune Art. 13 Sanzioni amministrative pecuniarie Art. 14 Applicazione dei provvedimenti sanzionatori Sezione III - Strutture sanitarie pubbliche Art. 15 Attestazione del possesso dei requisiti Art. 16 Adeguamento delle strutture sanitarie pubbliche Il Comune acquisisce il parere positivo sulla compatibilità del progetto rispetto al fabbisogno regionale new Il Comune rilascia entro 90 gg new Attestazione possesso dei requisiti di esercizio con verifica svolta dalla Regione new new Piano di intervento con responsabilità e raccordo piani investimenti regionali monitorato dalla Giunta

85 L.R. 51/09 : CAPO III - Studi professionali
Art. 17 Autorizzazione studi professionali Art. 18 Requisiti per l’ esercizio degli studi professionali Art. 19 Dichiarazione di inizio attività Art. 20 Oggetto dell’autorizzazione o della dichiarazione di inizio attività Art. 21 Verifica sul possesso dei requisiti Art. 22 Mantenimento dei requisiti Art. 23 Linee guida regionali Art. 24 Comunicazione degli atti Art. 25 Adempimenti del titolare dello studio professionale Art. 26 Provvedimenti del comune Art. 27 Sanzioni amministrative pecuniarie Art. 28 Applicazione dei provvedimenti sanzionatori new

86 L.R. 51/09 :CAPO IV - Accreditamento istituzionale
Art. 29 Accreditamento istituzionale Art. 30 Requisiti per l’accreditamento istituzionale Art. 31 Verifica di funzionalità rispetto alla programmazione sanitaria Art. 32 Procedure per l’attribuzione dell’accreditamento istituzionale Art. 33 Funzioni di verifica e controllo new new new

87 L.R. 51/09 :CAPO V - Accreditamento di eccellenza
Art. 34 Accreditamento di eccellenza Art. 35 Requisiti per l’accreditamento di eccellenza Art. 36 Procedure per l’attribuzione dell’accreditamento di eccellenza Art. 37 Funzioni di verifica e controllo

88 L.R. 51/09 :CAPO VI – La qualità dei professionisti
Art. 38 L’accreditamento istituzionale dei professionisti titolari di studio professionale Art. 39 La promozione della qualità professionale dei professionisti operanti per il SSR

89 L.R. 51/09 :CAPO VII – Gli strumenti del sistema
Art La Commissione regionale per la qualità e la sicurezza Art Elenco regionale dei valutatori Art Gruppo tecnico regionale di valutazione Art La partecipazione dei cittadini per la qualità e la sicurezza dell’assistenza sanitaria Art Il coordinamento aziendale delle attività per il miglioramento della qualità e sicurezza delle cure Art La formazione Art Sistema informativo e comunicazione pubblica new new In corso

90 L.R. 51/09 :CAPO VIII – Disposizioni finali e transitorie – Art 48 Regolamento di attuazione
gli adempimenti a carico delle strutture sanitarie private di cui all’articolo 10 e degli studi professionali di cui all’articolo 25; i compiti, l’impegno orario e le incompatibilità del direttore sanitario delle strutture sanitarie private di cui all’articolo 11; i requisiti per l’esercizio delle strutture sanitarie pubbliche e private di cui all’articolo 3; i requisiti per l’esercizio degli studi professionali di cui all’articolo 18; gli studi professionali soggetti ad autorizzazione, di cui all’articolo 17, o soggetti a dichiarazione di inizio attività, di cui all’articolo 19; le modalità per l’individuazione delle strutture organizzative funzionali di cui all’articolo 29, comma 3; i requisiti per l’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie pubbliche e private di cui all’articolo 30 e dei professionisti titolari di studi di cui all’articolo 38, comma4; le modalità e le procedure per il rilascio e il rinnovo dell’accreditamento istituzionale per le strutture di cui all’articolo 32, comma 2 e dei professionisti titolari di studio di cui all’articolo 38 comma 4; i requisiti e le modalità per l’accreditamento di eccellenza delle strutture sanitarie pubbliche e private di cui all’articolo 35 ; le modalità di funzionamento del gruppo di valutazione e le ipotesi di astensione dei suoi componenti di cui all’articolo 42.

91 DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA GIUNTA REGIONALE 24 dicembre 2010, n. 61/R
Regolamento di attuazione della legge regionale 5 agosto 2009 n. 51 (Norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento) in materia di autorizzazione ed accreditamento delle strutture sanitarie.

92 REGOLAMENTO : articolato
Capo I – Disposizioni generali …………………… Capo II – Strutture sanitarie Art. 2 - Requisiti per l’esercizio delle strutture sanitarie pubbliche e private allegato A …………………………. Capo III - Studi professionali ………….. Art Studi soggetti a dichiarazione di inizio attività allegato B Art Requisiti per gli studi soggetti ad autorizzazione allegato C Art Requisiti per gli studi soggetti a dichiarazione di inizio attività allegato D ………………………………….. Capo IV - Accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie pubbliche e private ……………………… Art Requisiti per l’accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private allegato E ……………………… Capo V - Gruppo tecnico regionale di valutazione …………………………….. Capo VI - Norme di prima applicazione Art Attestazione dei requisiti di esercizio ed accreditamento breve descrizione Art Piano di intervento Art Validità degli accreditamenti rilasciati Art Adeguamento ai requisiti

93 REGOLAMENTO art. 21 - Allegato E - i requisiti
Individua i requisiti di accreditamento contenuti nell’Allegato E insieme ai relativi indicatori di valutazione e standard base che costituiscono il livello di accettabilità per considerare posseduto un requisito. L’allegato E Individua in apposite tabelle 11 aree clinico assistenziali ritenute rappresentative delle tipologie di prestazioni erogate nelle aziende sanitarie I requisiti Sono distinti fra quelli comuni a tutte le aree clinico assistenziali e quelli specifici delle diverse aree clinico assistenziali

94 REGOLAMENTO: Capo VI Norme di prima applicazione
Art. 28 Attestazione dei requisiti di esercizio ed accreditamento Tutte le strutture sanitarie PUBBLICHE in esercizio alla data di entrata in vigore del regolamento attestano i requisiti di esercizio e di accreditamento di cui al presente regolamento……….. con le seguenti modalità: il possesso dei requisiti di esercizio di almeno il 40 per cento degli edifici ed il possesso dei requisiti di accreditamento di almeno il 40 per cento delle strutture organizzative funzionali entro centottanta giorni dall’entrata in vigore del regolamento; il possesso dei requisiti di cui alla lettera a) di almeno un ulteriore 30 per cento degli edifici e delle strutture organizzative funzionali entro duecentosettanta giorni dall’entrata in vigore del regolamento; il possesso dei requisiti di cui alla lettera a) sulla rimanente parte degli edifici e delle strutture organizzative funzionali entro un anno dall’entrata in vigore del regolamento. Il dirigente regionale competente per materia, con apposito decreto, provvede a prendere atto della presentazione delle singole attestazioni ………… Le singole attestazioni possono essere oggetto di verifica ai sensi dell’articolo 33 della l.r. 51/2009. L’accreditamento istituzionale è rilasciato alle strutture sanitarie pubbliche che abbiano presentato tutte le attestazioni sui requisiti di esercizio ed di accreditamento …………..

95 REGOLAMENTO: Capo VI Norme di prima applicazione
Art. 29 Piano di intervento Nei casi di situazioni che presentino difformità rispetto ai requisiti di esercizio da possedere, le attestazioni di cui all’articolo 28 comma 2 sono presentate contestualmente al piano di intervento di cui all’articolo 16 della l.r. 51/2009 (n.d.r. strutture pubbliche) relativo alla stessa parte di edificio oggetto di attestazione. Art. 30 Validità degli accreditamenti rilasciati Gli accreditamenti già rilasciati alle strutture sanitarie pubbliche e private, anche a conclusione dei procedimenti di cui all’articolo 50, comma 3 della l.r. 51/09, mantengono validità fino al 31 marzo 2012. Gli accreditamenti delle strutture sanitarie pubbliche rilasciati dopo il 1 gennaio 2007, ad eccezione di quelli con prescrizioni, mantengono validità ai fini dell’attestazione dei requisiti di esercizio di cui all’articolo 28 comma 2.

96 REGOLAMENTO: Capo VI Norme di prima applicazione
Art. 31 Adeguamento ai requisiti Le strutture sanitarie private si adeguano ai requisiti di esercizio di cui al presente regolamento entro il 31 dicembre 2013. Le strutture sanitarie private si adeguano ai requisiti di accreditamento di cui al presente regolamento entro il 31 marzo Entro tale data le strutture presentano istanza per il rinnovo dell’accreditamento.

97 REGOLAMENTO: allegato A requisiti esercizio strutture sanitarie pubbliche e private (nuove tipologie di attività e aggiornamenti significativi ) INDICE SEZIONE A - REQUISITI ORGANIZZATIVI STRUTTURALI TECNOLOGICI GENERALI …………… SEZIONE B - REQUISITI ORGANIZZATIVI, STRUTTURALI E TECNOLOGICI SPECIFICI: PRESTAZIONI AMBULATORIALI MEDICINA DI LABORATORIO aggiornamento STRUTTURE DI GENETICA MEDICA: nuovo -LABORATORIO DI GENETICA MEDICA -SERVIZIO CLINICO DI GENETICA MEDICA STRUTTURE DI MEDICINA TRASFUSIONALE: nuovo -SERVIZI TRASFUSIONALI -UNITA’ DI RACCOLTA DEL SANGUE E DEGLI EMOCOMPONENTI ……………. SEZIONE C - REQUISITI ORGANIZZATIVI, STRUTTURALI E TECNOLOGICI SPECIFICI: PRESTAZIONI RICOVERO A CICLO CONTINUATIVO E DIURNO PER ACUTI PRONTO SOCCORSO OSPEDALIERO aggiornamento PUNTO NASCITA E BLOCCO PARTO aggiornamento CARDIOLOGIA INVASIVA nuovo SERVIZIO PSICHIATRICO DI DIAGNOSI E CURA (SPDC) nuovo ……….. SEZIONE D - REQUISITI ORGANIZZATIVI, STRUTTURALI E TECNOLOGICI SPECIFICI: PRESTAZIONI A CICLO CONTINUATIVO E DIURNO FASE POST-ACUTA ………………..

98 REGOLAMENTO: allegato E requisiti accreditamento strutture sanitarie pubbliche e private
INDICE Il sistema dei requisiti di accreditamento Attestazione e dichiarazione sostitutiva circa il possesso dei requisiti vedi dettaglio Il processo di valutazione Tabelle: Tab.1- R: REQUISITI AREA CHIRURGICA Tab.1- I: INDICATORI E STANDARD AREA CHIRURGICA Tab.2- R: REQUISITI AREA ONCOLOGICA Tab.2- I: INDICATORI E STANDARD AREA ONCOLOGICA Tab.3- R: REQUISITI AREA MEDICA Tab.3- I: INDICATORI E STANDARD AREA MEDICA Tab.4- R: REQUISITI AREA CRITICA Tab.4- I: INDICATORI E STANDARD AREA CRITICA Tab.5- R: REQUISITI AREA ORTOPEDICO TRAUMATOLOGICA Tab.5- I: INDICATORI E STANDARD AREA ORTOPEDICO TRAUMATOLOGICA Tab.6- R: REQUISITI AREA MATERNO INFANTILE Tab.6- I: INDICATORI E STANDARD AREA MATERNO INFANTILE Tab.7- R: REQUISITI AREA DIPENDENZE PATOLOGICHE Tab.7- I: INDICATORI E STANDARD AREA DIPENDENZE PATOLOGICHE Tab.8- R: REQUISITI AREA SALUTE MENTALE Tab.8- I: INDICATORI E STANDARD AREA SALUTE MENTALE Tab.9- R: REQUISITI AREA EMERGENZA URGENZA Tab.9- I: INDICATORI E STANDARD AREA EMERGENZA URGENZA Tab.10- R: REQUISITI AREA CURE PRIMARIE Tab.10- I: INDICATORI E STANDARD AREA CURE PRIMARIE Tab.11- R: REQUISITI AREA RIABILITAZIONE Tab.11- I: INDICATORI E STANDARD AREA RIABILITAZIONE Tab.12- R: REQUISITI STRUTTURE RESIDENZIALI E AMBULATORIALI PRIVATE Tab.12- I: INDICATORI E STANDARD STRUTTURE RESIDENZIALI E AMBULATORIALI PRIVATE

99 ALLEGATO E: dettaglio Attestazione circa il possesso dei requisiti
Per STRUTTURE SANITARIE PRIVATE in caso di : strutture di ricovero ospedaliero con raggruppamento per strutture organizzative funzionali la dichiarazione sostitutiva del possesso dei requisiti di accreditamento avviene con le stesse modalità delle Aziende sanitarie pubbliche. Laddove non previsto il raggruppamento la dichiarazione sostitutiva avviene attraverso l’utilizzo della tabella n° 12 contenente i requisiti per strutture residenziali e semiresidenziali e ambulatori privati; strutture residenziali e semiresidenziali, la dichiarazione sostitutiva circa il possesso dei requisiti di accreditamento avviene attraverso l’utilizzo della tabella n°12 relativamente ai requisiti contrassegnati con la lettera R; strutture ambulatoriali, la dichiarazione sostitutiva circa il possesso dei requisiti di accreditamento avviene attraverso l’utilizzo della tabella n°12 relativamente ai requisiti contrassegnati con la lettera A.

100 ALLEGATO E: dettaglio Attestazione circa il possesso dei requisiti
STRUTTURE PUBBLICHE Le aziende sanitarie pubbliche attestano il possesso dei requisiti di accreditamento, tramite il raggiungimento degli standard di base ad essi associati, per le strutture organizzative funzionali, determinate nello statuto aziendale,utilizzando le tabelle dei requisiti sopra descritte, dalla n.1 alla n. 11, in relazione alle tipologie prevalenti di attività erogate