PILLOLE DI ADHD U.O.Complessa “Neuropsichiatria Infantile e dell’Età Evolutiva” Responsabile: Dott. Massimo Stortini CENTRO DI RIFERIMENTO REGIONALE ADHD.

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1 PILLOLE DI ADHD U.O.Complessa “Neuropsichiatria Infantile e dell’Età Evolutiva” Responsabile: Dott. Massimo Stortini CENTRO DI RIFERIMENTO REGIONALE ADHD Responsabile: Dott.ssa Mariella Allegretti

2 Disturbo da deficit di attenzione ed iperattività (ADHD)

3 Linee guida dell’ADHD“Regione Umbria”

4 ADHD SINTOMI CARDINE Impulsività Deficit di attenzione Iperattività

5 L’ADHD è … caratterizzato da pattern persistente di disattenzione e/o iperattività/impulsività che interferisce con il funzionamento o lo sviluppo un disturbo neuropsichiatrico ad esordio in età evolutiva ma che modificandosi può, persistere per tutta la vita poco studiato nei soggetti adulti dove il sintomo predominante è rappresentato dalla disattenzione

6 I sintomi devono … Durare almeno 6 mesi Presentare un’intensità incompatibile con il livello di sviluppo Essere presenti in diversi contesti (famiglia, scuola, sport) Avere un impatto negativo diretto sulle attività sociali e scolastiche/lavorative

7 DISATTENZIONE (o facile distraibilità)
Si manifesta come incapacità a mantenere l’attenzione in modo stabile su un determinato compito, a portare a termine le azioni intraprese e scarsa cura per i dettagli I bambini appaiono costantemente distratti come se avessero altro in mente, evitano di svolgere attività che richiedono attenzione per i particolari o abilità organizzative, perdono frequentemente oggetti significativi o dimenticano attività importanti

8 DISATTENZIONE (o facile distraibilità)
Si mostrano incapaci di pianificare e organizzare il lavoro: il loro banco è spesso in disordine, tendono a dimenticare il materiale scolastico e ad evitare compiti che richiedono uno sforzo nell’organizzare il lavoro Presentano difficoltà a prestare attenzione ad un’unica fonte di informazione, cedendo ad elementi di distrazione sia esterni che interni. La loro attenzione è catturata da stimoli anche irrilevanti e non pertinenti con il compito

9 DISATTENZIONE (o facile distraibilità)
In ambito scolastico le difficoltà attentive comportano un rendimento al di sotto delle potenzialità Nei compiti si verificano parecchi errori di distrazione in ogni ambito disciplinare, i quaderni sono disordinati

10 DISATTENZIONE (o facile distraibilità)
Il quadro cambia in situazioni nuove, stimolanti e intrinsecamente motivanti o nella relazione uno a uno Davanti alla TV o alla PlayStation i bambini con ADHD possono iperfocalizzare l’attenzione e mantenere un adeguato livello di attivazione per ore

11 IMPULSIVITA’ Si riferisce a uno stile temperamentale caratterizzato da incapacità di riflettere, mediare e dilazionare le risposte comportamentali in rapporto alle esigenze del contesto Si manifesta come difficoltà ad organizzare azioni complesse e ad aspettare il proprio turno in situazioni di gioco e/o di gruppo

12 IMPULSIVITA’ A scuola l’impulsività si manifesta nel dare risposte affrettate all’insegnante prima che la domanda sia stata completata, o nell’eseguire frettolosamente i compiti senza aver ascoltato le istruzioni e senza aver pensato ad un piano di azione Sul piano dell’incolumità fisica l’impulsività può implicare il correre inutili rischi per avventatezza Questo comportamento può essere considerato intenzionale, sprezzante, oppositivo mentre, in genere, riflette un immediato bisogno di gratificazione e l’incapacità a fermarsi e pensare

13 IPERATTIVITA’ I bambini vengono riferiti “come azionati da un motore”, hanno difficoltà a rispettare le regole, i tempi e gli spazi dei coetanei, a scuola trovano spesso difficile anche rimanere seduti Il movimento nei bambini ADHD spesso manca di una vera finalità. Si tratta di un’attività caotica e poco influenzata da criteri costruttivi: seduti al banco possono continuare a muovere mani e piedi in modo disordinato e spesso inconsapevole

14 IPERATTIVITA’ Appaiono continuamente alla ricerca di stimoli nuovi, a cui però si adattano velocemente e dai quali non vengono mai soddisfatti a lungo. Per questo motivo saltano da un gioco all’altro L’iperattività è generalmente presente anche su piano verbale: parlano troppo con una forma di discorso tipo torrenziale, spesso passano da un argomento all’altro senza completarne alcuno ADULTI: si può manifestare come un’estrema irrequietezza o con il logorare gli altri con la propria attività.

15 Il criterio diagnostico determinante è l’attenta valutazione di ciò che costituisce un comportamento “improprio” che lo porterà ad avere problemi … Sono persistenti in tutti i contesti (casa, scuola …) Sono persistenti nella gran parte delle situazioni (lezione, compiti a casa, gioco, a tavola, davanti alla TV) Costituiscono la caratteristica costante del bambino

16 Difficoltà relazionali
Scarsa abilità nella utilizzazione delle norme di convivenza sociale, in particolare nelle capacità che consistono nel cogliere quegli indici sociali non verbali che modulano le relazioni interpersonali interferenza nella qualità delle relazioni con il mondo che li circonda

17 SVILUPPO DI UN CONCETTO
ADHD – a slide kit for clinicians 1840 1850 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 H. Hoffmann George Still (Londra) descrive sintomi simili all’ADHD Kramer & Pollnow (Berlino) descrivono il disturbo ipercinetico Bradley usa benzedrina per il disturbo ipercinetico Panizzon sintetizza il metilfenidato (MPH) Lesione & disfunzione cerebrale minima (MBD) Clements e Peters (USA) caratterizzano il deficit attentivo infantile Disturbo da deficit di attenzione ± Iperattività (DSM-III) ADD/H± Disturbo di attenzione con iperattività (DSM-IIIR) ADHD L’ICD-10 distingue il disturbo ipercinetico HKD Il DSM-IV aggiorna i criteri ADHD/ ADD Il DSM-5 aggiorna i criteri ADHD/ ADD Speakers’ notes

18 Prevalenza adulti: 1 - 7.5% EPIDEMIOLOGIA PREVALENZA 1-2% (ICD 10)
Età scolare: 2-5% (DSM-IV) 1-2% (ICD 10) Rapporto maschi femmine: 4/1 a 9/1 Prevalenza adulti: % (Ebejer et al., 2012, Fayyad et al., 2007, Plonczyk et al., 2007, Kessler et al., 2006, Simon et al., 2009)

19 DISTURBI DEL NEUROSVILUPPO ADHD: CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-5)
Un bambino deve presentare almeno 6 sintomi di disattenzione e/o iperattività per un minimo di 6 mesi e in 2 o più contesti; inoltre, è necessario che tali sintomi siano presenti prima dei 12 anni di età e soprattutto che compromettano il rendimento sociale, scolastico o lavorativo

20 DISTURBI DEL NEUROSVILUPPO ADHD: CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-5)
NOTA: I sintomi non sono soltanto una manifestazione di comportamento oppositivo, sfida, ostilità o incapacità di comprendere i compiti o le istruzioni. Per gli adolescenti più grandi e per gli adulti (17 anni e oltre di età) sono richiesti almeno 5 sintomi

21 CLASSIFICAZIONE ADHD/HKD
ADHD – a slide kit for clinicians DIAGNOSI SECONDO DSM-5 (ADHD) Manifestazione combinata (50-75%) disattenzione + Iperattività/impulsività Manifestazione con disattenzione predominante (20-30%) Solo disattenzione Manifestazione con iperattività/impulsività predominante(≤15%) Solo iperattività/impulsività DIAGNOSI SECONDO ICD-10 (HKD) disattenzione + Iperattività + Impulsività Disturbo ipercinetico + Disturbo ipercinetico della condotta Disturbo della condotta Speakers’ notes

22 ADHD: CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV vs DSM 5)
Specificare se: In remissione parziale: quando tutti i criteri sono stati precedentemente soddisfatti, non tutti i criteri sono stati soddisfatti negli ultimi 6 mesi e i sintomi ancora causano compromissione del funzionamento sociale, scolastico e lavorativo. Specificare la gravità attuale: Lieve: sono presenti pochi, ove esistenti, sintomi oltre a quelli richiesti per porre la diagnosi, e i sintomi comportano solo compromissioni minori del funzionamento sociale o lavorativo Moderata: sono presenti sintomi o compromissione funzionale compresi tra “lieve” e “gravi” Grave: sono presenti molti sintomi oltre a quelli richiesti per porre la diagnosi, o diversi sintomi che sono particolarmente gravi, o i sintomi comportano una marcata compromissione del funzionamento sociale o lavorativo

23 Elevato rischio per ADHD:
Disturbi del sonno Difficoltà di socializzazione ed adattamento Irritabilità Ridotta focalizzazione dell’attenzione Iperattività motoria Ridotto controllo inibitorio Insorti entro il 12° mese di vita … attesa … TEMPERAMENTO di TIPO B La maggior parte di questi bambini non sviluppa ADHD

24 Quali sono le barriere all’identificazione e alla diagnosi?

25 esterne barriere ideologiche interne 2. complessità della diagnosi

26 Barriere Ideologiche esterne
Informazioni scorrette!!!!!!

27 Barriere ideologiche interne
Professionisti (NPI, Psicologi, Pediatri, etc.) Eccessiva enfasi negazione sulle cause dell’esistenza psicosociali del disturbo

28 La complessità della diagnosi
Difficoltà legate a: Procedure per la diagnosi Presentazioni specifiche Diagnosi differenziale e Comorbidità Variabilità longitudinale

29 PROCEDURE PER LA DIAGNOSI
LINEE GUIDA SINPIA, 2002 E’ di competenza del Neuropsichiatra Infantile o di altri operatori della salute mentale dell’età evolutiva con specifiche competenze sulla diagnosi e terapia dell’ADHD È, in ogni caso, essenzialmente clinica e si basa su: 1. osservazione diretta 2. raccolta di informazioni fornite da fonti multiple e diversificate (genitori, insegnanti, educatori)

30 PROCEDURE PER LA DIAGNOSI LINEE GUIDA SINPIA, 2002
Non esistono test diagnostici specifici per l’ADHD I test neuropsicologici, i questionari per genitori ed insegnanti e le scale di valutazione sono utili per misurare la severità del disturbo e seguirne nel tempo l’andamento Spesso, sono cruciali per individuare eventuali patologie associate

31 PROCEDURE PER LA DIAGNOSI LINEE GUIDA SINPIA (24/06/2002)
1) Raccogliere informazioni da fonti multiple (genitori, insegnanti, educatori) utilizzando interviste semistrutturate e/o questionari standardizzati sui diversi aspetti del comportamento e del funzionamento sociale del bambino 2) Esame psichico (colloquio) con il bambino per verificare la presenza di altri disturbi associati; possono essere utili le scale standardizzate di autovalutazione del bambino (ansia, depressione etc.) 3) Valutare le capacità cognitive e l’apprendimento scolastico; valutare in maniera oggettiva le capacità attentive, di pianificazione delle attività e di autocontrollo 4) Effettuare l’esame medico e neurologico per valutare la presenza di eventuali patologie associate e gli effetti di eventuali altre terapie in atto

32 OSSERVAZIONE COMPORTAMENTALE
L’accertamento della presenza dei tratti comportamentali previsti dal DSM-5, attraverso colloqui o questionari, non è sufficiente per formulare una diagnosi di ADHD È necessaria una valutazione clinica diretta del bambino, che faccia emergere oggettivamente la presenza di un danno funzionale

33 OSSERVAZIONE COMPORTAMENTALE
In situazioni non strutturate Durante attività ripetitive In situazioni noiose In presenza di molte distrazioni Con sorveglianza minima Quando si richiede attenzione sostenuta o sforzo mentale Durante attività al proprio ritmo In situazioni altamente strutturate (interagisce vis-à-vis) In situazioni nuove Quando il paziente è impegnato in attività interessanti Quando il paziente viene seguito individualmente In un contesto controllato e sorvegliato Quando riceve una consistente stimolazione esterna (per es. Attraverso schermi elettronici) Quando vengono elargite frequenti ricompense L’ADHD può non essere osservabile L’ADHD peggiora particolarmente È importante l’osservazione in contesti diversi

34 MANIFESTAZIONE CON DISATTENZIONE PREDOMINANTE
Meno studiata dai ricercatori Slugghish cognitive tempo Sottodiagnosticata dai clinici L’assenza di disturbi esternalizzanti può distogliere dall’ipotesi diagnostica dell’ADHD

35 MANIFESTAZIONE CON IPARATTIVITA’/IMPULSIVITA’ PREDOMINANTE
? Pochi studi includono questa manifestazione

36 LA COMPLESSITA’ DELLA DIAGNOSI
I sintomi nucleari possono essere: Parte integrante del quadro clinico (diagnosi) Parte di un quadro clinico che simula l’ADHD (diagnosi differenziale) Parte di un quadro clinico che si associa all’ADHD (comorbidità)

37 LA COMPLESSITA’ DELLA DIAGNOSI DIAGNOSI DIFFERENZIALE e comorbidita’
Vivacità dei bambini normali Bambini molto intelligenti collocati in ambienti poco stimolanti sul piano didattico Disabilità intellettiva. I sintomi dell’ADHD sono comuni tra i bambini inseriti in contesti scolastici inappropriati per le loro abilità intellettive. La diagnosi di aggiuntiva di ADHD va fatta solo se i sintomi di disattenzione e iperattività sono eccessivi per l’età mentale Disturbo oppositivo provocatorio. Gli individui con DOP possono opporsi ai compiti scolastici/lavorativi che richiedono applicazione in quanto si oppongono al soddisfacimento delle richieste degli altri. Presentano negatività, ostilità e provocatorietà. Tali sintomi sono differenti dall’avversione per la scuola o per compiti mentalmente impegnativi dovuti alla difficoltà di sostenere lo sforzo mentale o al dimenticare le istruzioni. Disturbi dello spettro autistico. Bambini con ADHD e quelli con disturbi dello spettro autistico presentano: disattenzione, disfunzioni sociali e difficoltà a gestire il comportamento. La disfunzione sociale e il rifiuto dei coetanei osservati nei bambini con ADHD devono essere distinti dal disimpegno sociale, dall’isolamento e dall’indifferenza verso i segnali comunicativi del viso e della voce osservati in individui con disturbo dello spettro autistico.

38 LA COMPLESSITA’ DELLA DIAGNOSI DIAGNOSI DIFFERENZIALE e comorbidità
Disturbo specifico dell’apprendimento. I bambini con DSA possono sembrare disattenti a causa della frustrazione, della mancanza di interesse o delle abilità limitate. La disattenzione negli individui con DSA non è invalidante al di fuori del contesto scolastico Disturbo d’ansia. L’ADHD condivide con il disturbo d’ansia la disattenzione. Gli individui con ADHD sono disattenti a causa della loro attrazione per stimoli esterni, nuove attività o a causa del loro pensiero rivolto ad attività divertenti. Nei disturbi d’ansia la disattenzione è dovuta a preoccupazioni e ruminazioni. Anche nei disturbi d’ansia può essere osservata irrequietezza Disturbi depressivi. Gli individui con disturbi depressivi possono manifestare incapacità di concentrazione. Tuttavia, la scarsa concentrazione nei disturbi dell’umore diventa preminente solo durante un episodio depressivo

39 LA COMPLESSITA’ DELLA DIAGNOSI DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Per una corretta diagnosi differenziale è opportuna una buona anamnesi personale, che deve indagare i seguenti aspetti: nascita pretermine, sofferenza perinatale, possibili danni al SNC modalità di esordio e di sviluppo dei sintomi, pervasività e stabilità funzionamento scolastico, emotivo e sociale

40 Deve essere sempre prese in considerazione nell’iter diagnostico
COMORBIDITA’ - influenza l’espressività clinica - configura specifiche manifestazioni - incide sulla storia naturale e la prognosi - deve essere considerata nelle scelte terapeutiche Deve essere sempre prese in considerazione nell’iter diagnostico .

41 COMORBIDITA’ETA’ EVOLUTIVA
Molto frequenti (più del 50%)  disturbo oppositivo-provocatorio  d. della condotta Frequenti (fino al 40%)  disturbi specifici dell’apprendimento  disturbi d’ansia Meno frequenti (fino al 20%)  tic  depressione Circa l’80% dei soggetti in età evolutiva presenta almeno una comorbidità

42 DECORSO DEL DISTURBO BAMBINI IN ETÀ PRESCOLARE 3-6 anni
Irrequietezza motoria, attività caotiche e irruente Difficili da gestire, ”intolleranza” alle regole crisi di collera ingiustificata Litigiosi (“aggrediscono” i coetanei per impossessarsi dei loro giochi) Ridotta durata del gioco Attività grafica disorganizzata, ritardata acquisizione dei prerequisiti scolastici Assenza di timore, “ricerca” di situazioni pericolose e frequenti lesioni Problematici per le autonomie sfinteriche e il sonno

43 DECORSO DEL DISTURBO BAMBINI DI SCUOLA ELEMENTARE (6-12 anni)
Distraibilità (diventa più preminente) Irrequietezza Comportamento impulsivo e dirompente Problemi associati: - DSA - Comportamento aggressivo - Rifiuto da parte dei compagni/coetanei - Rapporti familiari difficili - Bassa autostima

44 DECORSO DEL DISTURBO ADOLESCENTI (13-17 anni)
Difficoltà nella pianificazione e organizzazione Disattenzione persistente (cambi di argomento nelle conversazioni, non ascoltano quello che dicono gli altri) Riduzione dell'irrequietezza motoria (agitazione, sensazione interiore di nervosismo, irrequietezza, impazienza e difficoltà a partecipare ad attività sedentarie) Impulsività (tendono a reagire troppo velocemente)

45 DECORSO DEL DISTURBO ADOLESCENTI (13-17 anni)
Rabbia e oscillazioni dell’umore Comportamenti a rischio: abuso di alcool e sostanze, fumo, gravidanze precoci ▼ autostima ▼ rapporti sociali difficoltà con l’autorità problemi accademici e abbandono scolastico difficoltà nell’agire in modo autonomo

46 DECORSO DEL DISTURBO ADULTI
L’ADHD non è un disturbo circoscritto all’età evolutiva e persiste nei soggetti adulti nei 2/3 dei casi (Ebejer et al., 2012;Faraone et al., 2006) Il sintomo predominante è la disattenzione che si manifesta come: disorganizzazione, dimenticanza/smemoratezza, Inaffidabilità, difficoltà di pianificazione e di gestione del tempo L’iperattività tende a diminuire con gli anni ma permangono alcuni sintomi caratteristici: impulsività, bassa soglia alle frustrazioni, immaturità, tendenza ad eccessi d’ira o reazioni esagerata

47 DECORSO DEL DISTURBO ADULTI
Quando l'iperattività è presente può comportare difficoltà di partecipazione  ad attività sedentarie e l'evitamento di  passatempi e occupazioni che limitano  l'opportunità di movimento spontaneo  (per es. i lavori alla scrivania) La maggior parte degli adulti affetti da ADHD presenta almeno una comorbidità psichiatrica (Kessler RC, 2006): Ansia 47% Disturbi dell’umore 38% Disturbo del controllo degli impulsi 20% I sintomi dell’ADHD influenzano il funzionamento dei soggetti affetti in diversi ambiti della vita determinando compromissione cognitiva, difficoltà accademiche e quindi ridotte possibilità di carriera, lavorative, finanziarie, e problemi relazionali (ad es. conflitti familiari, fallimenti matrimoniali, problemi con i pari) (Biederman et al., 2008; de Graaf et al., 2008; Faraone et al 2000)

48 La valutazione richiede competenza, pazienza e tempo
La diagnosi in età evolutiva deve basarsi su una valutazione accurata del bambino condotta da un Neuropsichiatra Infantile o da altri operatori della salute mentale dell’età evolutiva con specifiche competenze sulla diagnosi e terapia dell’ADHD E’ auspicabile la valutazione multidisciplinare (che può comprendere la collaborazione del pediatra, dello psicologo, del logopedista, del fisioterapista, del pedagogista, dell’educatore e dell’assistente sociale) La valutazione richiede competenza, pazienza e tempo

49 Modelli Neuropsicologici per l’ADHD
Inibizione Memoria di Lavoro Funzioni esecutive Percezione temporale Rinforzo-motivazione Attivazione/Regolazione Discontrollo motorio Avversione per l’attesa

50 A TRIPLE PATHWAY HYPOTHESIS
SIMPLIFIED FUNCTIONAL NEUROANATOMY DLPFC DORSAL STRIATUM Caudate Nucleus THALAMUS MOTOR CORTICES NEO CEREBELLUM VENTRAL Accumbens OFC AMYGDALA ANTERIOR CINGULATE CORTICO-DORSAL STRIATAL LOOP DISTURBANCE INHIBITORY DEFICITS EXECUTIVE CORTICO-VENTRAL IMPAIRED SIGNAL DELAYED REWARD DELAY AVERSION ADHD CORTICO- CEREBELLAR TEMPORO-SENSORY-MOTOR INTEGRATI’N MOTOR ASYNCHRONY

51 DEFICIT FUNZIONI ESECUTIVE
AUTOREGOLAZIONE: capacità che un organismo ha di controllare le sue reazioni in relazione alle esigenze della situazione in cui si trova Pianificazione, flessibilità cognitiva, attenzione, inibizione della risposta automatica.

52 Genetica molecolare dell’ADHD
Whole genome linkage: Ampie regioni di genoma che possono contenere geni di suscettibilità Nessuna regione specifica per ADHD, ma 16q23 [CDH13 (SUD)]. Studio dei geni candidati DAT-1, DRD 4, DRD-5, COMT, SNAP 25, 5HTTR, 5HT1B, Genome Wide Asociation Studies (GWAS) Nessuno SNPs ha raggiunto la significatività statistica. Nei top-25: Cannabinoid Receptor 1 (CNR1) Caderina 13 (CDH 13) Tollloid-like (TTLs) Glucose-fructose oxidoreductase domain 1 (GFOD1) Sodium Hydrogen exchanger 9 (SLC9A9) Copy Number Variants (CNVs)

53 Genetica molecolare dell’ADHD
Study design OR 95% CI DA D4 receptor ( 7 repeats) Family 1.16 Case control 1.45 DA D5 receptor (CA repeats) 1.24 DA Transporter (10 repeats) 1.13 DA ß hydroxylase (Taq A) 1.33 SNAP 25 (T1065B) 1.19 Serotonin Transposter (long) 1.31 HTR1B (G861C) 1.44

54 Fattori biologici acquisiti
Scopo: Si può acquisire e/o modulare l’ADHD tramite certi fattori biologici NOTE DEL RELATORE C’è una forte correlazione tra lo stile di vita materno durante la gravidanza e il rischio di ADHD. L’esposizione alla nicotina è l’aspetto più evidente, ma anche l’esposizione intrauterina all’alcool sembra mostrare una relazione dose-risposta. L’ADHD è la caratteristica psicopatologica predominante riscontrata in bambini affetti da sindrome fetale da alcool (anche se questi bambini mostrano un’ampia gamma di psicopatologie) ed anche i bambini che soffrono di effetti fetali dell’alcool (una variante minore della sindrome con caratteristiche dismorfiche meno gravi) sono affetti da deficit dell’attenzione di lunga durata. L’esposizione prenatale alla nicotina non porta alla sindrome dismorfica ma comporta un peso alla nascita inferiore. Le allergie alimentari riguardano una piccola minoranza dei bambini affetti da ADHD e hanno portato allo sviluppo della dieta cosiddetta “oligogenica”. Comunque, tutto ciò è molto complicato, difficile da implementare e riferibile solo a pochi casi selezionati. I fattori di rischio prenatali e perinatali, soprattutto la nascita prematura e il basso peso alla nascita, sono correlati all’ADHD, ma tale associazione non è di tipo esclusivo. È comunque difficile determinare il contributo di ciascun fattore biologico nel caso individuale. Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention Deficit Hyperactivity Disorder. New York: Guilford Press. Egger J, Carter CM, Graham PJ et al (1985). Controlled trial of oligoantigenic treatment in the hyperkinetic syndrome. Lancet; 1: Linnet KM, Dalsgaard S, Obel C et al (2003). Maternal lifestyle factors in pregnancy risk of attention deficit hyperactivity disorder and associated behaviors: review of the current evidence. Am J Psychiatry; 160(6): Steinhausen HC & Spohr HL (1998). Long-term outcome of children with fetal alcohol syndrome: psychopathology, behavior, and intelligence. Alcohol Clin Exp Res; 22(2): COLLEGATO a: M2, Esame fisico, Sindrome fetale da alcool Esposizione intrauterina ad alcool o nicotina Nascita pretermine e basso peso alla nascita Disturbi cerebrali (encefaliti, traumi) Allergie alimentari (?). Interazione Geni-Ambiente e ADHD. DAT Fumo materno = aumentato rischio di ADHD (Kahn 2003) DAT Alchool in gravidanza = aumentato rischio ADHD (Mill 2004) 5HTT + eventi stressanti = Depressione (Caspi 2003)

55 Meccanismi eziologici e fisiopatologia
Educational intent: to suggest an integrated aetiological model for ADHD SPEAKERS’ NOTES This integrated aetiological model summarises the possible risk factors for ADHD and the processes affected by these risk factors at the neurobiological, neuropsychological and behavioural levels; it also summarises the level of interaction and co-existing problems. Empirical evidence suggests that genetic factors are the most important aetiological factors. The role of adverse conditions in the family or at school is less clear. The latter may have some impact on the intensity of ADHD symptoms, the level of negative interaction in daily life and on the development of associated problems such as conduct disorder. The precise causal pathways from risk factors to processes are not yet known. Fattori di Rischio Processi Livelli Predisposizione Genetica Networks Neuronali Alterati Neuro-anatomia Neurochimica fisiologia Fattori biologici acquisiti Auto-regolazione Alterata Neuro- psychologia Inattenzione, Iperattività, Impulsività Comportamento Avverse condizioni familiari e scolastiche Interazioni Negative con i caregivers Interazioni Disturbi/ problemi Associati Comorbidità Döpfner et al 2002

56 Decorso del Disturbo complicazioni
Scopo: Illustrare che le complicazioni associate aumentano con l'età del paziente NOTE DEL RELATORE L'ADHD non curato può contribuire all'insorgere di problemi che dureranno per tutta la vita, sia nel contesto sociale che accademico. Nei bambini questi problemi coincidono con il grado di sviluppo. I bambini affetti da ADHD – costantemente sollecitati da genitori ed insegnanti a "stare seduti" o "stare zitti" – finiscono con lo sviluppare una concezione negativa di se stessi (bassa autostima). All'età di 10 anni, questi bambini saranno indietro – rispetto ai loro coetanei – in termini di sviluppo delle attitudini sociali e accademiche. Da adolescenti, i ragazzi ADHD mancano di motivazioni, probabilmente inizieranno a marinare la scuola o svilupperanno disturbi dell'apprendimento; possono, inoltre, iniziare a usare alcool e tabacco. Bibliografia: Hechtman L (2000). Assessment and diagnosis of attention-deficit/ hyperactivity disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am; 9(3): Demotivazione Difficoltà di apprendimento Allontanamento dalla scuola Comportamento antisociale Disturbo di condotta Abuso di sost. Stupefacenti Disturbo oppositivo Disturbo dell'umore Comportamento provocatorio Bassa autostima Scarse attitudini sociali Problemi di apprendimento Comportamento distruttivo Disturbate relazioni familiari Solo ADHD Età

57 Comorbidità psichiatrica e Diagnosi differenziale
Disturbo oppositivo- provocatorio Disturbo di Condotta Disturbi Depressivi Disturbo Bipolare Disturbi d’Ansia Disturbo Ossessivo-Compulsivo Disturbi Adattamento (con sintomi emotivi e di condotta) Sindrome di Tourette Disturbi Specifici dell’apprendimento Ritardo Mentale Disturbi Pervasivi dello Sviluppo

58 Infanzia Adolescenza Età Adulta
D. Uso Substanze D.Ansia D.Umore D.Oppositivo Provocatorio D.Antisociale Personalità Disturbo Condotta ADHD Loeber et al. 2000

59 Compromissione funzionale del bambino con ADHD
Scopo: Illustrare il trattamento multimodale e l’intervento su diversi livelli NOTE DEL RELATORE Un trattamento per l’ADHD personalizzato deve tener in considerazione il fatto che il bambino non solo ha problemi di inattenzione, iperattività e impulsività, ma spesso presenta disturbi associati quali il disturbo della condotta, il disturbo dell’apprendimento e un funaizonamento sociale e accademico deficitario. Il problema si allarga alla famiglia del bambino, che spesso presenta problemi genitoriali, mancanza di controllo sul bambino, un rapporto bambino-genitori negativo, fino ad arrivare a stress matrimoniale o problemi di salute mentale dei genitori (per es. depressione, impulsività, inattenzione). Questi problemi vengono esacerbati dalla situazione del bambino, ma, a loro volta, possono esacerbare il problema del bambino stesso. Normalmente a scuola il bambino presenta difficoltà di apprendimento e scarso rendimento scolastico, con rapporti insegnante-studente spesso molto tesi. Esistono anche problemi di relazione interpersonale con i coetanei. Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford. Döpfner M, Frölich J & Lehmkuhl G (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe. Inattenzione Iperattività Bambino Impulsività Disturbi associati Deficit funzionale Problemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionali Famiglia Carico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitori Difficoltà di apprendimento e insuccesso scolastico Scuola Rapporto negativo insegnante-studente Coetanei Relazioni interpersonali negative con i coetanei Richiede un intervento multimodale

60 Terapia cognitivo-comportamentale
La Presa in carico deve investire tutta la famiglia e non limitarsi al minore. L’ADHD è una sindrome complessa che richiede un intervento terapeutico multimodale. Scopo: Illustrare la vasta gamma di interventi possibili ai vari livelli NOTE DEL RELATORE Poiché si osservano problemi differenti nei diversi contesti – bambino, famiglia, scuola – si possono adottare interventi differenziati e focalizzati ad hoc: sul bambino stesso, sui genitori o sulla famiglia, sulla scuola materna/scuola. L’intervento focalizzato sul paziente può essere costituito da psicoeducazione del bambino, terapia cognitivo-comportamentale con il bambino e psicofarmacoterapia L’intervento focalizzato su genitori e famiglia può essere costituito da psicoeducazione dei genitori e parent training (con trattamento dei genitori stessi se necessario) L’intervento focalizzato su insegnanti e scuola può essere costituito da psicoeducazione degli insegnanti e interventi comportamentali nella scuola materna, scuola o classe. Interventi pedagogici per apprendimento In molti casi si rende necessaria una combinazione di interventi, il cosiddetto trattamento “multimodale”. Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford. Döpfner M, Frölich J & Lehmkuhl G (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe. Psicoeducazione Sul minore Terapia cognitivo-comportamentale Psicofarmacoterapia Parent training Psicoeducazione Sui genitori Psicoeducazione Teacher training Sulla scuola

61 103 coppie

62 “CENTRO DI RIFERIMENTO”
Psicofarmacoterapia all’interno di un “programma globale Test al Metilfenidato nel Centro di Riferimento presso U.O.C. «NPI.EE» ex ASL 04 - Terni “CENTRO DI RIFERIMENTO” DEFINIZIONE E/O CONFERMA DELL’IPOTESI DIAGNOSTICA, INDICAZIONI TERAPEUTICHE, VERIFICA DELL’ANDAMENTO CLINICO E DEI PERCORSI TERAPEUTICI, GESTIONE DEL “REGISTRO” DATI ISS, CONSULENZA E SUPPORTO ALLE STRUTTURE TERRITORIALI

63 Un centro di riferimento regionale deve suggerire e monitorare i farmaci, superando i pregiudizi tuttora esistenti nella società.

64 Efficacia dell’intervento di parent training in età prescolare
Intervento multimodale più mirato: Riduzione sintomi ADHD Riduzione sintomi di comorbidità Ridotti rischi per altre complicazioni Potenziamento delle strategie del bambino, della famiglia e della scuola

65 PRESA IN CARICO (LINEE GUIDA REGIONE UMBRIA)
PSICOFARMACOTERAPIA Sostanze psicostimolanti, capostipite la benzedrina (Bradley 1937) e successivamente pemolina, destroanfetamina, metilfenidato, metilfenidato a lento rilascio, l’Atomoxetina sono i farmaci più comunemente usati nel mondo anglosassone e in Europa nei soggetti con la sindrome ADHD. I farmaci psicostimolanti sono sostanze efficaci e varie ricerche di metanalisi ne consigliano l’uso all’interno di un programma globale di trattamento verso i minori con ADHD, le famiglie e la scuola..

66 PRESA IN CARICO (LINEE GUIDA REGIONE UMBRIA)
Gli effetti collaterali di queste sostanze si possono manifestare, in una elencazione non esaustiva, in ambito neurologico (vertigini, cefalea, convulsioni e tics), in ambito psichiatrico (modificazioni del tono dell’umore, sintomi psicotici e ideazione suicidiaria); in ambito gastroenterologico ( diminuzione di peso e dell’appetito, dolori addominali), diminuzione della crescita staturale. (Berman et al 2009 , Graham et al 2011).

67 PRESA IN CARICO (LINEE GUIDA REGIONE UMBRIA)
Per quanto riguarda le problematiche cardiache, in un lavoro recente, che ha interessato pazienti e soggetti controllo, pubblicato su JAMA ( Habel et al. 2011) gli AA concludono che l’uso degli stimolanti nei giovani e negli adulti di media età, che usano o hanno usato psicostimolanti non determina rischio aumentato di “accidenti cardiovascolari” rispetto ai normali.

68 (14 mg) Formulazione a rilascio prolungato da 20 mg
70% della dose: rilascio prolungato (14 mg) 30% della dose: rilascio immediato (6 mg) Slide references 1 Equasym™XL formulary pack 2 Equasym™XL SPC, 2005 Zucchero:saccarosio Metilfenidato HCl Rivestimento: idrossipropilmetilcellulosa Zucchero:saccarosio Metilfenidato HCl Rivestimento: idrossipropilmetilcellulosa Mambrana di controllo- rilascio: etilcellulosa Equasym is designed for children with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) who require methylphenidate during the school day. It consists of two types of beads in one capsule. In the initial phase after dosing, methylphenidate is rapidly released by the immediate release (IR) beads, which contain 30% of the total methylphenidate dose. Extended-release (ER) beads then provide an extended phase of methylphenidate release, which comprises 70% of the total methylphenidate dose. By combining the properties of immediate- and extended-release beads within a single formulation, Equasym provides a rapid onset of action and has a sufficient duration of effect to eliminate the need for a midday dose. Notes reference Equasym Summary of Product Characteristics*, September 2011. Microsfere Summary of Product Characteristics Equasym, electronic Medicines Compendium (eMC) at * The European SPC under the mutual recognition procedure. MRP countries are Austria, Belgium, Denmark, France, Germany, Greece, Iceland, Ireland, Luxembourg, Malta, the Netherlands, Norway and UK. 68

69 EFFICACIA DEGLI INTERVENTI
Normalizzazione sintomatica nello studio MTA Trattamento standard CBT MED MED + CBT

70 Scegliere correttamente la prima terapia
Tutti i Bambini e Adolescenti che ricevono una diagnosi diADHD (e le loro famiglie) dovrebbero ricevere psicoeducazione Tutti i servizi che fomulano la diagnosi di ADHD dovrebbero essere in grado di offrire / indicare un ampio range di interventi (farmcologici e non farmacologici) Se la diagnosi è ADHD grave e invalidante l’intervento di prima scelta in genere comprende i farmaci fin dall’inizio Ai casi di ADHD meno grave dovrebbe essere offerto l’intervento comportamentale (parent training). I farmaci possono essere considerati per i casi che rifiutano l’intervento comportamentale o se tale intervento risulti inefficace o non disponibile Problemi aggiuntivi (es. ridotte competenze sociali, bassa autostima, stress familiare) dovranno in genere essere affrontati: richiedono spesso un ampio spettro di abilità cliniche e terapeutiche If follow this pathway then medication would not be the first choice for majority of cases. However this does depend on what type of cases are being refered. Disturbi in comorbidità, quali Disturbi specifici dello sviluppo ( es. dislessia, disprassia, etc) o altri disturbi psichiatrici (es. ODD) richiederanno modifiche e integrazioni del piano di trattamento

71 Linee di indirizzo regionali per i disturbi dirompenti del comportamento

72 Comorbidità ADHD-DOP/DC
Ritalin effetto antiaggressivo Profili ADHD (con componente aggressiva più o meno intensa, ed elementi internalizzanti più o meno intensi).

73 I bambini con ADHD …they can be excitable
Scopo: Far notare che i bambini affetti da ADHD possono anche presentare modalità di comportamento positive, che aiutano a controbilanciare i sintomi cardine. NOTE DEL RELATORE Si possono citare pazienti famosi, quali: Bill Gates, Whoopi Goldberg, Dustin Hoffman, Winston Churchill, Amadeus Mozart. …possono essere spiritosi …they can be excitable …possono essere di larghe vedute …possono essere entusiasti …possono essere pieni di energia Döpfner et al 2002

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