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Il disturbo da deficit dellattenzione e iperattività (Ddai) Claudia Nicoletti Università degli studi della Valle dAosta.

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Presentazione sul tema: "Il disturbo da deficit dellattenzione e iperattività (Ddai) Claudia Nicoletti Università degli studi della Valle dAosta."— Transcript della presentazione:

1 Il disturbo da deficit dellattenzione e iperattività (Ddai) Claudia Nicoletti Università degli studi della Valle dAosta

2 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 2 Che cosè? (Marzocchi, 2003) Il Ddai è un disturbo evolutivo dellautocontrollo di origine neurobiologica che interferisce con il normale sviluppo psicologico del bambino ed ostacola lo svolgimento delle comuni attività quotidiane Il bambino non è in grado di orientare autonomamente il proprio comportamento rispetto a quanto atteso

3 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 3 Gli elementi che connotano il disturbo sono: Deficit di attenzione Iperattività Impulsività

4 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 4 Il deficit di attenzione nel Ddai Lattenzione è una funzione complessa, dal costrutto multidimensionale (selettiva, focalizzata, sostenuta, divisa) Le difficoltà attentive nel Ddai interessano la componente di attenzione sostenuta (difficoltà a mantenere lattenzione nel tempo, con frequenti cambiamenti di attività) I contesti che maggiormente risentono di queste difficoltà sono le situazioni scolastiche o sociali di vario tipo

5 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 5 Liperattività Liperattività si manifesta con un eccesso di attività motoria o vocale Il bambino è sempre agitato e in movimento, difficilmente riesce a rimanere seduto e fermo Sembrano bambini caricati a molla

6 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 6 Limpulsività Caratteristica distintiva del Ddai Essa consiste nella difficoltà a: dilazionare una risposta inibire comportamenti inappropriati attendere il proprio turno considerare le conseguenze negative di situazioni pericolose È il contrario della riflessività ed è dovuta ad un deficit di inibizione

7 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 7 Criteri diagnostici A1. Secondo il DSM-IV (APA, 1994) sei o più sintomi di disattenzione persistiti per almeno sei mesi con unintensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo. A2. Sei o più sintomi di iperattività-impulsività persistiti per almeno sei mesi con unintensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo. B. Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività che causano compromissione erano presenti prima dei sette anni di età.

8 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 8 C. Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti (es. scuola, casa) D. Evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo E. I sintomi non si manifestano durante il decorso di un disturbo di altra natura (es. autismo o altro disturbo mentale) Sottotipi: Ddai tipo combinato se i criteri A1 e A2 sono soddisfatti negli ultimi sei mesi Ddai tipo con disattenzione predominante se negli ultimi sei mesi è risultato soddisfatto il criterio A1, ma non A2 Ddai tipo con iperattività-impulsività predominanti se negli ultimi sei mesi è risultato soddisfatto il criterio A2, ma non A1

9 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 9 Fasi nello studio del Ddai Fino agli anni 70: Ddai come disturbo comportamentale Successivamente, studi di Douglas: da disturbo comportamentale a disturbo cognitivo Negli anni 90, tra gli altri, studi di Barkley: deficit di inibizione di comportamenti inappropriati

10 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 10 Le funzioni esecutive Negli ultimi dieci anni sono state individuate specifiche regioni del cervello capaci di modulare i singoli aspetti dell'attenzione. In particolare specifiche aree della corteccia prefrontale mediale permettono la scelta tra i diversi possibili comportamenti o attività mentali in risposta a ciò che accade intorno all'individuo, coordinano un comportamento o attività ed inibiscono gli altri (Posner et Peterson 1990). Tali funzioni mentali sono definite funzioni esecutive.

11 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 11 La capacità di inibire alcune risposte motorie ed emotive a stimoli esterni, al fine di permettere la prosecuzione delle attività in corso (autocontrollo), è fondamentale per lesecuzione di qualsiasi compito. Per raggiungere un obiettivo nello studio o nel gioco, occorre essere in grado - di ricordare lo scopo (retrospezione), -di definire ciò che serve per raggiungere quellobiettivo (previsione), -di tenere a freno le emozioni e di motivarsi.

12 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 12 Durante lo sviluppo, la maggior parte dei bambini matura la capacità ad impegnarsi in attività mentali che li aiutino a non distrarsi, a ricordare gli obiettivi ed a compiere i passi necessari per raggiungerli (funzioni esecutive) (Barkley 1997; 1998). Nei primi sei anni di vita, le funzioni esecutive sono svolte in modo esterno: i bambini spesso parlano tra sé ad alta voce, richiamando alla mente un compito o interrogandosi su un problema (la cosiddetta memoria di lavoro, che, inizialmente verbale diviene ben presto non- verbale).

13 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 13 Durante la scuola elementare, i bambini imparano a interiorizzare, a rendere private le funzioni esecutive, tenendo per sé i propri pensieri (interiorizzazione del discorso autodiretto). Imparano quindi a riflettere su sé stessi, a seguire regole ed istruzioni, ad auto-interrogarsi ed a costruire "sistemi mentali" per capire le regole in modo da poterle adoperare.

14 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 14 Successivamente imparano a regolare i propri processi attentivi e le proprie motivazioni, a posporre o modificare le reazioni immediate ad un evento potenzialmente distraente, a tenere per sé le proprie emozioni ed a porsi degli obiettivi (autoregolazione). Mediante lacquisizione di queste capacità, i bambini imparano infine a scomporre i comportamenti osservati nelle loro singole componenti ed a ricomporle in nuove azioni che non fanno parte del proprio bagaglio di esperienze (ricomposizione). Tutto ciò permette ai bambini, nel corso della crescita, di tenere sotto controllo il proprio agire per intervalli di tempo sempre più lunghi e di pianificare i propri comportamenti, in modo da raggiungere lo scopo prefissato (Barkley 1997; 1998).

15 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 15 Ipotesi interpretative: 1 Numerose evidenze indicano che il fattore patogenetico fondamentale del disturbo possa essere costituito da un deficit nelle capacità di inibizione delle risposte impulsive (response inhibition) mediate dalla corteccia prefrontale (Schachar & Logan 1990; Barkley 1997); tale deficit appare determinato dalla ipoattività del Sistema di Inibizione comportamentale.

16 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 16 Ipotesi interpretative: 2 In contrasto con tale modello, è stato proposto che lADHD sia la manifestazione di unalterazione della capacità di autoregolazione dovuta alla difficoltà di allocare uno sforzo adeguato (risorse energetiche) alla attività mentale richiesta. In accordo con tale modello cognitivo-energetico (Sergeant, et al 1999) lo stato di Attivazione ottimale e il prerequisito per una risposta ottimale agli stimoli. Tale Attivazione comportamentale influenza lattività motoria ed è a sua volta influenzata dallattività generale del sistema nervoso centrale, dalla deprivazione di sonno, dalla fatica e, soprattutto, dallintervallo di presentazioni degli stimoli (Frowein 1981).

17 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 17 J.Sergeant : Ddai come carente livello di attivazione psicofisiologica che determina inadeguato livello attentivo e difficoltà ad inibire risposte impulsive Studi con TAC e RM: ipoattivazione di aree anteriori del cervello Iperattività comportamentale, impulsività e ridotta capacità attentiva

18 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 18 Indipendentemente dai meccanismi etiopatogenetici coinvolti, nei bambini con ADHD risultano compromesse in modo variabile le capacità di retrospezione, previsione, preparazione ed imitazione di comportamenti complessi. Unalterata o ritardata maturazione della memoria di lavoro non-verbale comporta ritardi nella maturazione e compromissione delle altre funzioni esecutive: interiorizzazione del discorso autodiretto, autoregolazione del livello dattenzione e della motivazione, capacità di scomporre i comportamenti osservati e ricomposizione in nuovi comportamenti finalizzati. Questi bambini, non raggiungendo la capacità dinteriorizzazione adeguata alletà, eccedono nelle verbalizzazioni e nel manifestare i propri comportamenti.

19 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 19 Lincapacità a frenare le proprie reazioni immediate li rende meno accettati dagli adulti e dai coetanei. La difficoltà nello scomporre e ricomporre i comportamenti osservati fa sì che questi bambini, sebbene siano in grado di apprendere comportamenti adeguati in risposta agli stimoli esterni, abbiano significative difficoltà a generalizzare tali comportamenti nei diversi contesti di vita (Barkley 1997; 1998; Quay 1997; Scheres et al. 2001; Sergeant et al. 1999; Sonouga-Barke et al. 1996)

20 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 20 Disturbi associati e secondari I disturbi associati sono quei disturbi che si manifesta in concomitanza con il Ddai, ma sono da esso indipendenti I disturbi secondari sono una conseguenza del Ddai Solo la valutazione diagnostica consente di distinguere se un disturbo è associato o secondario

21 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 21 Quali sono i disturbi associati e secondari? Comportamenti aggressivi (DOP o DC) Difficoltà cognitive Difficoltà emotive Difficoltà interpersonali

22 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 22 Evoluzione del disturbo 1 Età media di insorgenza: 3-4 anni Evoluzione dipende da una serie di fattori, tra cui: Qualità delle relazioni familiari Accettazione nel contesto scolastico Profilo cognitivo generale (soprattutto intellettivo) Compresenza di altri disturbi Le problematiche diventano più evidenti in coincidenza di mutamenti bruschi nelle richieste ambientali

23 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 23 Evoluzione del disturbo 2 Il disturbo può essere analizzato con riferimento a cinque fasi di sviluppo: prima della nascita (fattori di rischio) primi tre anni di vita età della scuola materna età della scuola elementare preadolescenza e adolescenza

24 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 24 Cause del Ddai Volume del cervello < 4% rispetto ai soggetti di controllo Metabolismo cerebrale delle aree prefrontali e dei gangli della base < 10% rispetto ai soggetti di controllo Ridotti livelli di dopamina e norepinefrina nelle regioni cerebrali anteriori in soggetti con Ddai

25 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 25 Fattori ereditari Nei gemelli omozigoti cè l80% di concordanza Nei gemelli dizigoti cè il 35% di concordanza Lespressività dipende tuttavia anche dal contesto Il 70% dei fattori di rischio è imputabile a cause ereditarie Il 30% a fattori ambientali

26 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 26 Natura e ambiente I bambini hanno una predisposizione a sviluppare Ddai Ambiente familiare disorganizzato, privo di regole o con problemi Genitori direttivi e con regole rigide Bidirezionalità del problema

27 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 27 Fattori di rischio Prenatali: Ansia nella madre Abuso di alcol Collocazione socio-economica Perinatali: Basso peso alla nascita Basso indice di Apgar Prima infanzia: Ritardo di coordinazione motoria Basso peso corporeo e del capo durante la crescita Problemi di respirazione dopo la nascita Ritardo di sviluppo del linguaggio Iperattività e irrequietezza prima dei 24 mesi Instabilità nelle attività ludiche (2-3 anni) Scuola materna: Problemi attentivi Difficoltà di controllo emotivo Irritabilità Difficoltà di adattamento Irregolarità nel sonno e nellalimentazione

28 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 28 In sintesi i probabili fattori di rischio (in ordine di potere predittivo) Elevato livello di attività motoria e di richieste di attenzione prima dei 5a Precedenti casi di Ddai in famiglia Atteggiamento direttivo e critico dei genitori Fumo, alcol, problemi di salute in gravidanza Complicazioni in gravidanza Assenza di un genitore Basso livello educativo-culturale della madre Problemi di salute del bambino nei primi anni di vita e ritardo di sviluppo motorio e linguistico

29 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 29 Indicatori prognostici Familiarità del disturbo Abilità cognitive di base Compresenza di altre diagnosi Ambiente familiare e scolastico ordinato, prevedibile e tollerante Appropriati interventi psicoeducativi

30 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 30 Prognosi Un recente International Consensus Statement on ADHD (2002) riporta che frequentemente i soggetti con ADHD non completano lobbligo scolastico (32-40%), raramente arrivano alluniversità (5-10%), hanno pochi amici, sono frequentemente coinvolti in attività antisociali, mostrano maggiore frequenza di: -gravidanze prima dei 20 anni, -malattie sessualmente trasmesse (16%), -incidenti stradali dovuti a velocità eccessiva da adulti, soffrono di: -depressione (20-30%) -di disturbi di personalità (18-25%). Sebbene occorra considerare che tali dati fanno riferimento prevalentemente a casistiche nord-americane, per cui dovrebbero essere valutati con cautela, specie riguardo alla evoluzione antisociale, maggiormente influenzata da fattori sociali e culturali, il significativo impatto personale, familiare e sociale del disturbo deve sempre essere considerato.

31 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 31 La diagnosi del Ddai È necessario affidarsi ad uno specialista con specifica competenza sul Ddai (neuropsichiatra infantile o psicologo delletà evolutiva) Utile fare il punto della situazione carta e matita (scala Sdai (50) )

32 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 32 Terapie per Ddai Terapia farmacologica Terapia psicologica multimodale consulenza agli insegnanti, formazione dei genitori, training cognitivo e metacognitivo al bambino (talvolta psicoterapia infantile) Trattamento combinato

33 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 33 Il parent training (da parte dello specialista) Ai genitori si insegna a: dare chiare istruzioni ai figli rinforzare positivamente i comportamenti accettabili ignorare i comportamenti problematici modificare linterpretazione dei comportamenti negativi del figlio

34 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 34 Lintervento a scuola (consulenza dello specialista) Informare sul Ddai Fornire strumenti di valutazione Aiutare a potenziare le risorse emotive Spiegare procedure di modificazione del comportamento Aiutare a strutturare lambiente Suggerire strategie didattiche Spiegare come lavorare nella classe per migliorare linserimento del bambino con Ddai

35 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 35 Il bambino con Ddai a scuola Necessita di essere guidato nello svolgimento dei compiti e contenuto Ha problemi nel comportamento scolastico (organizzare il materiale, orientare lattenzione, partecipare adeguatamente, ecc.) Spesso ha problemi di comprensione del testo, di studio e di matematica

36 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 36 Come fare?????

37 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 37 Rivedere il bambino con occhi nuovi Osservare, osservare, osservare Chiarezza e precisione di regole e abitudini Feedback sul comportamento

38 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 38 Predisporre un contesto facilitante (adattato da Cornoldi, De Meo, Offredi e Vio, 2001) Creare un ambiente che consente di prevedere le conseguenze del proprio agire Dare informazioni di ritorno (feedback) Instaurare delle routine Stabilire delle regole

39 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 39 Organizzare classe e tempi di lavoro 1 La disposizione dei banchi Considerare i potenziali distrattori (cestino, cartelloni, porta, finestre, orologio, compagni, armadi, tavoli di lavoro) Posto adatto per ogni bambino Orologio (per linsegnante, ma non direttamente accessibile ai bambini)

40 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 40 Organizzare classe e tempi di lavoro 2 Attività routinarie, strutturate con tempi di lavoro prestabiliti Regole della classe stabilite insieme Stabilire e prevedere tempi di lavoro

41 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 41 Organizzare il materiale Predisporre un cartellone con i materiali necessari alle lezioni (per tutti) Predisporre uno schema (cartellone o tabella) dei materiali per ogni materia (per tutti) Introdurre procedure individualizzate e di classe (punti, ricordo, controllo)

42 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 42 Organizzare il lavoro scolastico Conoscere punti di forza e di debolezza del bambino Spesso il bambino con DDAI a scuola presenta: - Difficoltà a mantenere lattenzione nel tempo (non dura più di 15 min, suddividere il compito con pause concordate) - Difficoltà a porre attenzione alle consegne (rileggerle, fare schemi alla lavagna, verificare la comprensione) - Impulsività e scarsa pianificazione (posare le penne, aspettare il via, seguire lo schema) - Procedure di controllo poco efficaci (timer per controllo attenzione, riportare con segno quando perde il filo)

43 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 43 Pianificare attività nel tempo libero o nelle situazioni di transizione Definire regole e attività per lintervallo Tempo libero dopo la mensa Passaggi da un luogo allaltro (tempi e regole) Inizio e fine lezione (cosa, come e in quanto tempo) Mensa

44 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 44 Approccio al compito e alla struttura della lezione Consegne scritte sul diario Lezione efficace (63) Predisporre qualche gara Adottare una didattica cooperativa Usare il computer Informazioni di ritorno Note: no! Riflessione collettiva sullattenzione

45 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 45 Coinvolgere la classe Individuare esperienze interessanti Instaurare il tutoraggio tra pari Favorire lapprendimento cooperativo

46 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 46 Osservazione e analisi comportamentale 1 Osservazione non strutturata per individuare i comportamenti problema: Scheda pre-osservazione con inventario dei comportamenti negativi (scheda 8) Descrizioni specifiche e contingenti di comportamenti e non interpretazioni (es. è svogliato)

47 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 47 Analizzare linventario di comportamenti-problema e raggruppare questi ultimi in alcune principali categorie comportamentali (scheda 9) Selezione e identificazione dei comportamenti problema su cui intervenire

48 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 48 Osservazione strutturata per lanalisi dei comportamenti problema (ABC) (scheda 10) Indicare il comportamento problema Descriverlo Individuare lantecedente Indicare la risposta dellambiente Indicare le conseguenze = reazione del bambino

49 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 49 Indicare inoltre la frequenza giornaliera di emissione di un dato comportamento problema (scheda 11) : Per ogni giorno e per ogni ora di lezione

50 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 50 Osservazione e analisi comportamentale 2 Riflessione sui dati raccolti (scheda 11) : fattori scatenanti esistono condizioni ricorrenti (vocio in classe, rimprovero, attenzione ad un altro compagno, ecc.) a cui sono frequentemente associati uno o più comp. problema? È utile elencarle per riconoscerle e prevenirle fattori di rinforzo Lambiente come reagisce al comportamento problema? Ci sono alcune risposte che il bambino preferisce e in funzione delle quali attua il comportamento? quali attività risultano più problematiche? quali orari?

51 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 51 Intervento: anticipare il problema predisporre lambiente per ridurre le risposte circostanti che rinforzano il comportamento problema

52 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 52 Verifica dellefficacia: Verifica dei risultati ottenuti dopo la messa in atto delle indicazioni e degli accorgimenti dedotti dallosservazione.

53 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 53 Fatta dopo circa due mesi dalla prima osservazione Confronto tra prima e dopo: vi è stata una riduzione quantitativa e qualitativa? È necessario affinare il programma precedentemente intrapreso?

54 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 54 Tecniche specifiche Gratificazione: Individuare azioni positive da gratificare più che azioni negative da punire Gratificare coerentemente sempre la stessa azione e ogni volta che si manifesta Gratificare immediatamente Utilizzare eventi o oggetti o comportamenti che siano effettivamente gratificanti per quel bambino Non gratificare comportamenti inadeguati Usare per un certo periodo lo stesso premio, avendo cura di individuare anche altre gratificazioni

55 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 55 Inoltre: Gratificare azioni positive già presenti nel patrimonio comportamentale del bambino, ma poco frequenti Far apprendere sequenze comportamentali suddivise in sotto-compiti e gratificate progressivamente Gratificare azioni positive per ridurre i comportamenti negativi

56 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 56 Contratto comportamentale, stipulato fra insegnante e bambino, per definire esplicitamente le regole da rispettare Gratificazione a punti Costo della risposta

57 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 57 Punizione: Priva di aggressività Non attacco alla persona, neutra Immediata Proporzionale alla gravità Facilmente applicabile Legata al comportamento

58 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 58 Il rapporto con i genitori Migliorare il sistema di comunicazione insegnanti-genitori per favorire la collaborazione Non fornire informazioni esclusivamente negative Daily report card: note da compilare e mostrare (4 o 5 aree per la scuola e 4 o 5 per casa)

59 Caserta 10/2/2010 Master- Diploma Counselling Scolastico 59 In generale Ricordare che il principale obiettivo degli sforzi di tutti deve essere la tutela dellequilibrio psicologico e dellautostima. Lobbligo delle valutazioni e delle verifiche dellinsegnante può essere soggetto a strategie di presentazione e di spiegazione adattate caso per caso


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