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CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 1 LE POSSIBILI AREE DI DISCONTINUITA AMBIENTALE di M. Del Vecchio, F. Longo, F. Lega.

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1 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 1 LE POSSIBILI AREE DI DISCONTINUITA AMBIENTALE di M. Del Vecchio, F. Longo, F. Lega

2 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 2 Le possibili aree di possibile discontinuità ambientale 1. Gli scenari macro-economici e istituzionali di riferimento 2. I confini del welfare e la mission delle aziende sanitarie 3. Levoluzione dei profili di consumo sanitario 4. La trasformazione del capitale umano e dei modelli organizzativi 5. Levoluzione delle reti ospedaliere, degli assetti infrastrutturali e logistici e dei correlati meccanismi di finanziamento 6. Levoluzione dei modelli dei servizi territoriali e dei servizi socio-sanitari

3 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 3 AREA 1: SCENARI MACRO-ECONOMICI E ISTITUZIONALI DI RIFERIMENTO Aree di possibile discontinuità ambientale

4 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 4 Condizioni che determinano levolversi degli scenari 1.Finanziarie: –Il livello di crescita del PIL (persistenza della crisi o ripresa economica?) 2.Istituzionali a livello europeo: –Presenza di trattati o di orientamenti a livello europeo che agevolano possibili aumenti di spesa per la sanità (ad esempio, attraverso stimoli alla convergenza indotti da unipotetica Maastricht del welfare o aumento della mobilità istituzionalmente riconosciuta) 3.Istituzionali a livello nazionale: –Decisioni in merito al livello di decentramento regionale/ federalismo nel governo della sanità 4.Sociali/Culturali: –Levoluzione della società (verso forme crescenti di individualismo o verso modelli neo-comunitari) e levoluzione delle preferenze dei cittadini/consumatori (tendenza alla ricerca di servizi personalizzati)

5 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 5 Set di scenari Risorse e confini SSN 1. Scenario Sviluppo della sanità out of pocket 2. Scenario Sanità pubblica allargata e competitiva verso pubblico e privato 3. Scenario SSN tradizionale 4. Scenario Maastricht del welfare

6 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Sviluppo della sanità out of pocket l Le risorse destinate al SSN rimangono stabili nel tempo oppure decrescono leggermente l Decresce lincidenza della spesa SSN sul totale della spesa sanitaria, con un parallelo aumento dellincidenza della spesa privata privata (out of pocket) l Il settore socio-sanitario e quello socio-assistenziale rimangono caratterizzati dalla prevalenza di modalità di cura informali destrutturate e pagate con modalità out of pocket l Si sviluppano progressivamente forme assicurative integrative (individuali e collettive) per il finanziamento della quota di out of pocket Scenari possibili

7 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Sanità pubblica allargata e competitiva verso pubblico e privato l La quota di risorse governate dal SSN sul totale della spesa sanitaria aumenta, in virtù di due possibili ordini di ragioni: a) un aumento della quota della spesa privata privata ricondotta allinterno dei confini tradizionali del SSN, attraverso lo sviluppo di unarea a pagamento allinterno delle aziende pubbliche; b) i servizi socio - sanitari e socio – assistenziali, caratterizzati da un elevato livello di out of pocket, vengono inclusi nei confini del welfare sanitario l Laccelerazione di meccanismi di federalismo competitivo tra regioni porta a un forte aumento dei livelli di mobilità, e a una forte dinamica competitiva tra aziende e aree geografiche l Il SSN vende anche prestazioni in regime di out of pocket, diventando cosi competitor del mercato privato out of pocket Scenari possibili

8 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario SSN tradizionale l La spesa per il SSN cresce in maniera strettamente correlata alla crescita del PIL l Lincidenza del SSN sul totale della spesa sanitaria rimane stabile l I confini tra welfare sanitario e socio-sanitario rimangono ben marcati l La quota del privato out of pocket sul totale della spesa sanitaria rimane costante e fuori dallazione del SSN Scenari possibili

9 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Maastricht del welfare l Lammontare delle risorse pubbliche complessive destinate al SSN aumenta, anche in virtù di politiche a livello europeo tendenti alla convergenza nella quota di spesa sanitaria sul PIL dei paesi UE l Viene istituito un patto europeo sul welfare l Tale patto genera un allineamento allinterno dei paesi dellUnione Europea relativo alla quota di spesa sanitaria pubblica sul PIL l Per il SSN ciò comporta un progressivo aumento del livello quali - quantitativo dellofferta l Le risorse aggiuntive devono essere reperite in un assetto federale l Si sviluppano fondi integrativi pubblici regionali di scopo Scenari possibili

10 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 10 Set di scenari Gli scenari macro-istituzionali 1. Scenario SSN federale solidaristico 2. Scenario SSN federale competitivo 3. Scenario SSN regionalizzato autofinanziato

11 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario SSN federale solidaristico l Le regioni godono di ampia autonomia nella fase di programmazione e gestionale l Tale crescente autonomia conduce a una forte responsabilizzazione sui risultati l A livello nazionale vi è una forte tensione volta a diminuire i divari di performance tra i diversi sistemi regionali l Aumenta la rilevanza del fondo di perequazione per il sostegno alle regioni deboli l Sviluppo di forme di trasferimento di know-how alle regioni deboli e di modalità di tutoraggio Scenari possibili

12 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario SSN federale competitivo l Il binomio autonomia – responsabilità assume una rilevanza assoluta nellassetto federale l Ciò genera una forte competizione per lattrazione di pazienti e risorse per la ricerca con il fine di guadagnare quote aggiuntive di finanziamento per il sistema sanitario a livello regionale l Forti livelli di attrazione di pazienti extraregionali paganti l Deboli meccanismi di perequazione e di sostegno alle regioni più deboli l Significativa mobilità di risorse tra regioni Scenari possibili

13 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario SSN federale regionalizzato autofinanziato l Piena autonomia e responsabilità gestionale alle regioni l Disincentivazione finanziaria della mobilità sanitaria inter-regionale l Finanziamento di livelli regionali superiori a quelli standard attraverso tributi e imposte di scopo locali aggiuntivi l Sviluppo dellimprenditorialità pubblica regionale nellarea out of pocket per ottenere risorse regionali aggiuntive Scenari possibili

14 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 14 AREA 2: I CONFINI DEL WELFARE E LA MISSION DELLE AZIENDE SANITARIE Aree di possibile discontinuità ambientale

15 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 15 Esempio estratto dalla proposta di piano strategico AUSL BO: le componenti del welfare socio-sanitario (spesa pro capite) SSN di cui 83 F.N.A. INPS: Sostegno non autosufficienza 614 di cui 155 badanti Comuni assistenza 235 Sanità out of pocket 733 STIMA TOTALE: *

16 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 16 Set di scenari Confini delle aziende 1. Scenario Focalizzazione su sanità SSN e out of pocket 2. Scenario Sanità e socio-sanitario integrati 3. Scenario Concezione olistica della sanità

17 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Focalizzazione su sanità SSN e out of pocket l Le istituzioni tendono a specializzarsi e focalizzarsi l Le aziende sanitarie tendono a concentrarsi sul core della prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione per la salute l La focalizzazione è rivolta allintera gamma delle prestazioni sanitarie indipendentemente dal fatto che siano collocate allinterno o allesterno del SSN l Sviluppo di aree a pagamento parziale o totale nelle aziende pubbliche l Si costruiscono chiari confini di competenze e responsabilizzazioni finanziarie tra sanità e sociale Scenari possibili

18 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Sanità e socio-sanitario integrati (integrazione formale e informale) l Le istituzioni pubbliche cercano di individuare, organizzare e gestire le interdipendenze tra sociale e sanitario l Alla luce dellinvecchiamento progressivo della popolazione, e della correlata crescente diffusione di patologie croniche, sanità e sociale sono fortemente interdipendenti tra loro in un continuum l Pur nella differenza dei sistemi sociali e sanitari e dei rispettivi finanziamenti, si sviluppano forme rilevanti di integrazione (aziende miste socio-sanitarie, gate unici di accesso, case manager, ecc…) Scenari possibili

19 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Concezione olistica della sanità l I confini della sanità sono sempre più labili e meno definiti, dal momento che si afferma progressivamente una concezione di wellbeing individuale che travalica i confini della sanità. l Ciò genera un ingente sviluppo di consumi in prevenzione, sport, estetica, wellness, spinti dalla nuova cultura olistica del benessere e dallo sviluppo economico. l Per via del progressivo invecchiamento della popolazione, aumenta la quota di popolazione anziana, pensionata e in buone condizioni di salute, che ha tempo e risorse da dedicare al mantenimento psicofisico. l Tali fenomeni inducono un rilevante ampliamento dei confini dellindustria della salute l I decisori pubblici presidiano strategicamente tale settore definendone sviluppi e indirizzi Scenari possibili

20 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 20 Set di scenari Missione delle AUSL 1. Scenario AUSL della produzione 2. Scenario AUSL della committenza pubblica 3. Scenario AUSL del governo dei consumi sanitari 4. Scenario AUSL della tutela della salute

21 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario AUSL della produzione l La AUSL mantiene come sua mission principale quella tradizionale di governo della produzione diretta l Grande enfasi su Evidence Based Medicine, appropriatezza delle cure e governo clinico l Enfasi crescente sullo sviluppo dellefficienza produttiva l Ricerca del cost-effectiveness produttivo Scenari possibili

22 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario AUSL della committenza pubblica l La AUSL assume una mission di governo dei consumi pubblici di servizi erogati dalla rete di produttori l Aumento della quota di produttori specializzati, pubblici e privati, fornitori dellAUSL l Grande enfasi sui contratti interaziendali con produttori pubblici e privati, cercando livelli sempre crescenti di specializzazione e appropriatezza l Sviluppo di gestione per processi e PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici e Assistenziali) trasversali nella rete di offerta Scenari possibili

23 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario AUSL del governo dei consumi sanitari l La AUSL assume una mission di governo dei consumi sanitari nella loro interezza: pubblici, privati accreditati e out of pocket l Il focus è concentrato sul governo dei consumi sanitari del paziente allinterno e allesterno del perimetro del SSN l Sviluppo progressivo di logiche e strumenti di influenza sui consumi out of pocket l Sviluppo di servizi a pagamento allinterno del SSN Scenari possibili

24 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario AUSL della tutela della salute l La AUSL assume una crescente attenzione agli stili di vita della popolazione e alle diverse tipologie si servizi sanitari (siano essi tramite SSN o out of pocket) l La AUSL accetta le sfide di una domanda che tende in maniera sempre crescente a individualizzarsi e a cercare forme di auto-cura l La mission si allarga alla governance di tutte quelle componenti che, latu sensu, possono essere considerate determinanti della salute: il wellness, il settore socio-sanitario, le politiche rivolte alla salute (Ambiente, trasporti, ecc…) l LAUSL diventa listituzione pivotale di un reticolo di istituzioni rilevanti per la salute Scenari possibili

25 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 25 AREA 3: LEVOLUZIONE DEI PROFILI DI CONSUMO SANITARIO Aree di possibile discontinuità ambientale

26 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 26 Tipologie di utenti di servizi sanitari - Utente evoluto : utente adulto, culturalmente e socialmente avanzato, economicamente benestante, sostenitore del self –empowerment nella gestione del proprio processo individuale di cura, si costruisce la propria rete di professionisti (anche privati) di riferimento, anche tramite il ricorso a secondi – terzi pareri da parte di differenti professionisti - Utente competente : non si è creato una rete stabile di professionisti di fiducia cui rivolgersi, ma adotta forme di self-empowerment attraverso lauto-informazione. - Utente tradizionale : predilige affidarsi a servizi sanitari del SSN basati sullEvidence Based Medicine. - Utente cronico : utente caratterizzato da un forte bisogno di assistenza in virtù del suo elevato livello di cronicità - Utente passivo - fragile : anziano parzialmente o completamente non autosufficiente, straniero con difficoltà di integrazione, minore abbandonato, disagiato psichico o sociale, non riesce a trasformare da solo il proprio bisogno sanitario in domanda esplicita. Necessita della presenza di un servizio pubblico che lo assista in logica di counseling e case management.

27 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 27 Set di scenari I cluster di profili di consumo 1. Scenario Disperso e polarizzato 2. Scenario Dicotomico paziente cronico – evoluto con care giver proprio 3. Scenario Dicotomico paziente cronico – evoluto con sostegno familiare

28 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Disperso e polarizzato l Tutte le categorie potenzialmente espresse dalle variabili alla base di tale scenario sono presenti in quote rilevanti tali da generare un quadro fortemente polarizzato l Perciò, si formano cluster fortemente disomogenei tra loro che includono tipologie di utenti differenziati l Sulla base delle tipologie possibili di utenti, si creano cluster polarizzati con differenti aspettative e modalità di consumo: da un lato utenti fragili – passivi; dallaltro utenti competenti o evoluti; tra le due categorie, utenti tradizionali e cronici Scenari possibili

29 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Dicotomico paziente cronico – evoluto con care giver proprio l Presenza di un modello dicotomico: – Da un lato si registra una forte diffusione di pazienti caratterizzati da elevati livelli di cronicità – Dallaltro lato pazienti competenti ma con unassenza di attenzione al benessere psico-fisico complessivo dellindividuo, con crescenti aspettative verso una medicina rapidamente riparativa (lillusione delle pillole della felicità) l La crescente debolezza del modello di famiglia tradizionale viene bilanciata dallacquisto autofinanziato da parte del singolo utente di un proprio care giver (ad esempio badante) Scenari possibili

30 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Dicotomico paziente cronico – evoluto con sostegno familiare l Si conferma la presenza di un modello dicotomico: – Da un lato si registra una forte diffusione di pazienti caratterizzati da elevati livelli di cronicità – Dallaltro lato pazienti competenti l Allinterno dei meccanismi di riproduzione sociale, rimane il ruolo forte della famiglia l Le evidenze epidemiologiche dimostrano, in particolare, come le famiglie mono-filiali presentino standard più elevati di sostegno agli anziani Scenari possibili

31 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 31 Set di scenari Gli ambiti di cura 1. Scenario Prevalenza di utenti locali 2. Scenario Prevalenza di utenti glocal 3. Scenario Prevalenza di utenti globali

32 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Prevalenza di utenti locali l Il paziente ricerca la risposta alle proprie problematiche di salute in ambito locale, nel proprio territorio di riferimento l Sceglie prevalentemente la struttura a cui rivolgersi l Si rivolge prevalentemente a un erogatore di tipo pubblico l Ricerca la prossimità: cure a domicilio, strutture intermedie o ospedali di prossimità l Tale prevalente ricerca di prossimità è correlata alla diffusione della cronicità Scenari possibili

33 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Prevalenza di utenti glocal l Il paziente per patologie semplici ricerca il livello locale di risposta alle proprie problematiche di salute l Preferisce rivolgersi allerogatore pubblico, ma se laccesso al pubblico non è coerente con le proprie aspettative di attesa è disponibile ad acquistare privatamente servizi out of pocket l Ricerca prevalentemente il professionista di fiducia l Per patologie importanti si muove sul mercato globale Scenari possibili

34 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Prevalenza di utenti globali l Il paziente si muove in un mercato aperto allo spostamento verso altre realtà nazionali e internazionali l E abituato a muoversi e viaggiare per soddisfare i propri bisogni di salute l Manifesta disponibilità ad acquistare prestazioni out of pocket l Ricerca prevalentemente la tecnologia o il percorso evoluto di cura selezionato sulla base delle più recenti innovazioni scientifiche Scenari possibili

35 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 35 Set di scenari Meccanismi di trasformazione del bisogno in domanda 1. Scenario Kit della diagnosi precoce 2. Scenario Medicina di iniziativa e Chronic care model 3. Scenario Personal technology-driven

36 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Kit della diagnosi precoce l Lattività di prevenzione e diagnosi precoce diventa prevalentemente individuale, frutto in parte di scelte del singolo cittadino l Si diffondono perciò test (acquistabili privatamente in farmacia o distribuiti dalla AUSL) per la diagnosi precoce di patologie verso cui il soggetto è predisposto e che potranno svilupparsi lungo larco di diverse decine di anni l Il cittadino, perciò, una volta che lesito del test dimostra la presenza di un rischio di insorgenza futura della patologia, attiva la richiesta del paziente di assistenza al SSN l Questo si associa con la tendenza della medicina di abbassare le soglie di reclutamento dei pazienti Scenari possibili

37 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Medicina di iniziativa e Chronic care model l Il focus dellattività di prevenzione è sulla programmazione l La programmazione avviene attraverso analisi di tipo epidemiologico: le fasce di popolazione a rischio di determinate patologie vengono suddivise in cluster l Per ogni cluster vengono programmati gli ambiti di cura appropriati e i paralleli piani di assistenza l Si identificano percorsi programmati per cluster di popolazione, con identificazione di care giver dedicato e case manager l La medicina di iniziativa è governata da una regia complessiva dellazienda sanitaria Scenari possibili

38 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Personal technology-driven l Lattività di prevenzione è tipicamente bottom up: ogni persona può avere a disposizione una macchinetta personale, che rileva 24 ore su 24 parametri biomedici, trasmettendo le informazioni ad una centrale operativa di rielaborazione l Ogni persona, tramite ad esempio accesso a internet, può avere a disposizione quotidianamente lo stato di aggiornamento dei propri valori l Linvio delle informazioni personali allazienda del SSN determina automaticamente lagenda e le priorità di intervento Scenari possibili

39 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 39 AREA 4: LA TRASFORMAZIONE DEL CAPITALE UMANO E DEI MODELLI ORGANIZZATIVI Aree di possibile discontinuità ambientale

40 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 40 Trend di lungo periodo l Cresce il peso in termini sia numerici che di legittimazione delle professioni sanitarie (personale infermieristico e tecnico), nello stesso momento in cui va esaurendosi la pletora medica del SSN l Cresce il tasso di femminilizzazione delle professioni in Sanità – questo pone nuove sfide, nuove soluzioni e nuove problematiche in merito al cambiamento dei ruoli nel sistema, scontrandosi a volte con le rigidità dei percorsi professionali tradizionali l Separazione tra il ruolo gestionale e il ruolo di professional – la distinzione tra i due profili di carriera apre a soluzioni più flessibili di carattere organizzativo, ed anche a nuovi spazi alle professioni sanitarie l Il ciclo integrato di ricerca, didattica ed assistenza si diffonde, in modo più o meno sostanziale, nella maggior parte delle aziende sanitarie, coordinato dalle regioni e in collaborazione con lUniversità, come impulso chiave per quanto riguarda la ricerca, la formazione e linnovazione nei servizi

41 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 41 Set di scenari Le gerarchie organizzative 1. Scenario Medici vertice della piramide 2. Scenario Equilibro medici – professioni sanitarie 3. Scenario Forte esternalizzazione

42 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Medici vertice della piramide l La quota dei medici sul totale del personale sanitario dellSSN decresce progressivamente l Le professioni sanitarie sono sempre più formate da laureati l Questa nuova composizione del rapporto tra medici e professioni sanitarie conduce a un rafforzamento delle linee gerarchiche tradizionali, dal momento che il minor numero di medici si focalizza quasi esclusivamente su attività ad alto contenuto clinico e specialistico l La quota di personale sanitario non laureato, invece, diventa sempre più modesta Scenari possibili

43 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Equilibro medici – professioni sanitarie l Medici e professioni sanitarie mantengono una distribuzione e differenziazione dei rispettivi ruoli, ma si verifica un maggiore equilibrio tra i rispettivi poteri l Il personale sanitario laureato, infatti, dirige alcune piattaforme logistico- alberghiere, svolgendo funzioni di case management e relazionandosi in maniera paritaria con i professionisti medici l Si stratifica una rilevante quota di personale sanitario non laureato (os/ota) che riporta gerarchicamente al personale sanitario non medico laureato Scenari possibili

44 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Forte esternalizzazione l I servizi di supporto vengono progressivamente esternalizzati, comprese le piattaforme assistenziali l Parimenti, anche alcuni servizi sanitari sono esternalizzati (ad esempio, radiologia, riabilitazione e lungodegenza) l Lazienda sanitaria è concentrata prevalentemente sul governo dei clinici l Il confine tra le professioni diventa sempre più un confine inter-aziendale, dal momento che le diverse professioni lavorano per aziende diverse Scenari possibili

45 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 45 Set di scenari Evoluzione contrattuale COLLETTIVO MOBILITA E COMPETIZIONE NEL SETTORE PER ATTRARRE I PROFESSIONISTI LIVELLO PREVALENTE DI CONTRATTAZIONE INDIVIDUALE ALTABASSA SCENARIO 2SCENARIO 3 Prevale un modello di contrattazione individuale del lavoro Si registrano alti livelli di mobilità e di competizione tra aziende per lattrazione dei migliori professionisti Prevale un modello di contrattazione individuale del lavoro Vi sono bassi livelli di mobilità e di competizione tra le aziende per lattrazione dei professionisti SCENARIO 1SCENARIO 4 Prevale un modello di contrattazione collettiva del lavoro. Si registrano alti livelli di mobilità e di competizione tra aziende per lattrazione dei migliori professionisti Prevale un modello di contrattazione collettiva del lavoro. Vi sono bassi livelli di mobilità e di competizione tra le aziende per lattrazione dei professionisti

46 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Contrattazione collettiva / Alta competizione l I contratti per i professionisti sanitari saranno negoziati sulla base di un approccio prevalentemente rivolto a modalità di contrattazione collettiva, in sostanziale continuità con le modalità di contrattazione fino ad ora prevalenti l Lambiente strategico, parimenti, diventerà sempre più competitivo, con alta concorrenzialità tra le aziende per lattrazione dei migliori talenti e livelli sempre più elevati di mobilità l Le aziende sono stimolate a introdurre meccanismi di incentivazione per attrarre i migliori professionisti, attraverso il ricorso a modalità di contrattazione individuale, allinterno di un contesto in cui prevale però la contrattazione collettiva. l Lo scenario, di conseguenza, fotografa una situazione instabile: o le aziende riusciranno ad affermare la prevalenza di modalità individuali di contrattazione (sia pure sotto forma di incentivi di eccellenza o di risultato), o rischieranno di vedere fuggire i migliori talenti in sistemi in cui lincentivo individuale è prevalente Scenari possibili

47 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Contrattazione individuale / Alta competizione l Il contesto strategico in cui operano le aziende è fortemente competitivo, con crescente concorrenza per lattrazione dei migliori talenti e alti livelli di mobilità dei professionisti tra aziende e aree geografiche diverse l In virtù di tale esigenza di maggiore flessibilità del mercato del lavoro dei medici e delle professioni sanitarie, i contratti sono prevalentemente individuali l I professionisti sono in competizione tra loro per lavorare presso le aziende che offrono migliori livelli retributivi e opportunità di crescita professionale l Parallelamente, le aziende che attraggono i migliori professionisti si sviluppano progressivamente, incrementando i livelli retributivi Scenari possibili

48 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Contrattazione individuale / Bassa competizione l La modalità contrattuale prevalente è quella individuale, con incentivi di risultato per i professionisti l Tale evoluzione nei modelli contrattuali non si riflette però in un aumento della competizione tra le aziende per attrarre i migliori talenti: il livello di mobilità e competizione tra le aziende, infatti, si mantiene basso l La contrattazione individuale esprime il potere negoziale infra-organizzativo e non il valore di mercato. Scenari possibili

49 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Contrattazione collettiva / Bassa competizione l Lo scenario fotografa una realtà tendenzialmente statica l La modalità contrattuale prevalente è quella collettiva, e ben si integra con un contesto strategico che non stimola la competizione tra le aziende per lattrazione dei migliori talenti. l Per i professionisti, la scelta dellazienda in cui lavorare non è dettata da stimoli contrattuali l Il mercato del lavoro nel settore sanitario tende ad essere prevalentemente locale Scenari possibili

50 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 50 Set di scenari: Governance interna allospedale Paziente centrico Professionista centrico Medico Manager Non medico RUOLO DEL PROFESSIONISTA RISPETTO AL MANAGEMENT I QUADRANTE ORIENTAMENTO II QUADRANTE III QUADRANTE IV QUADRANTE

51 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Manager non medico e Paziente Centrico l La gestione dellospedale viene affidata a manager di altre estrazione (ingegneri ed economisti) l I medici rimangono con un ruolo di consulenti secondo il modello inglese l Gli infermieri acquisiscono reale status, oltre che competenze manageriali serie, e si smorza il conflitto con i medici l Si sviluppa appieno il modello per intensità di cure e sue evoluzioni l Si distinguono gli ospedali nellospedale come una sorta di ASA (Aree strategiche di affari) che migliorano la capacità gestionale del grande ospedale dividendolo in due/tre/quattro ospedali (emergenza, elettivo, altissima specializzazione e ricerca, diurno, ecc.) l Gli spazi, totalmente riconvertibili, e le tecnologie, sempre più miniaturizzate e a letto del paziente vengono condivise dai professionisti dellintero ospedale. Lospedale tende a virtualizzarsi Scenari possibili

52 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Medico Manager e Paziente-centrico l Il sistema evolve verso una divisionalizzazione dellospedale grande dove i dipartimenti diventano business units sul modello nord-americano o dei trust ospedalieri del Regno Unito l Si sviluppa appieno il modello per intensità di cure e sue evoluzioni decretando la fine del modello ad orientamento medico-centrico l Gli spazi vengono condivisi da più specialità e lospedale viene costruito secondo criteri di flessibilità e riconvertibilità a seconda delle esigenze assistenziali l I medici si sviluppano sul modello dei consultant, comprendendo appieno che il futuro è nella differenziazione e solidità delle competenze più che sulla proprietà delle risorse ospedaliere l La figura del medico-manager è centrale anche se affiancata da altri professionisti per la gestione. Infatti, le divisioni sono dirette dal chair, da un nursing manager, da un referente amministrativo e da un operations manager l La divisione gestisce realmente il suo budget, ha responsabilità imprenditoriale e si coordina con il centro aziendale tramite programmi/piani strategici. E il luogo, inoltre, in cui si attua il governo clinico, si pianifica lo sviluppo professionale e tecnologico, ecc. Scenari possibili

53 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Medico Manager e Professionista Centrico l Balcanizzazione dellospedale: la classe medica ripropone il modello basato sulla frammentazione delle risorse ospedaliere e la proprietà delle risorse produttive l Lospedale sembra un insieme di cliniche autonome ciascuna con la propria dotazione tecnologica e con spazi costruiti su misura del primario (Divisionalizzazione organizzativa) l Prevalenza del modello di ospedale infrastrutturale, nel quale i muri delimitano gli spazi di proprietà della specialità e le tecnologie sono ad uso esclusivo del reparto, con la conseguenza di forti duplicazioni degli investimenti l Lalta specializzazione viene garantita ma si impoverisce la capacità di trattare il paziente multi-patologico Scenari possibili

54 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Manager non medico e Professionista Centrico l Le divisioni continuano a non decollare, lidea del medico manager tramonta e la gestione dellospedale, a tutti i livelli, viene affidata a manager di altre estrazione (ingegneri ed economisti) l I professionisti rimangono ancorati ai vecchi modelli culturali e spingono verso la disgregazione dellospedale in mini-cliniche autonome (sorta di out-sourcing a parte delle equipe professionali) l Il sistema è destinato ad un inasprimento della conflittualità tra i medici e chi gestisce effettivamente lospedale che condurrà ad una progressivo collasso del sistema organizzativo Scenari possibili

55 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 55 AREA 5: LEVOLUZIONE DELLE RETI OSPEDALIERE (OSPEDALI DI PROSSIMITA E RETI SPECIALISTICHE), DEGLI ASSETTI INFRASTRUTTURALI-LOGISTICI E DEI CORRELATI MECCANISMI DI FINANZIAMENTO Aree di possibile discontinuità ambientale

56 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 56 Set di scenari Gli assetti infrastrutturali 1. Scenario Reti integrate hub and spoke 2. Scenario Virtualizzazione e capillarizzazione dellospedale 3. Scenario Lo spin-off dei baroni illuminati

57 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Reti integrate hub and spoke (1/2) l Tale scenario si presenta come unevoluzione dello stato attuale, innovando i tratti caratteristici delle reti ospedaliere hubs and spokes l Tale scenario prevede una rete ospedaliera a governance unificata che si fonda su quattro livelli: l Hub di II livello (focused factories): centri di second referral nei quali è trattata lelezione ultra-complessa e differibile, i trapianti, le malattie rare, ecc. I pazienti sono sovente arruolati in studi clinici di alta specializzazione. Tali centri potrebbero essere in parte mono- specialistici (Hub cardiovascolare, ortopedico, oftalmologico, ecc.) l Hub di I livello: ospedali di alta specializzazione ma generalisti, con bacino di riferimento regionale e, per alcune specialità anche nazionale l Ospedali portanti: sedi dei DEA, generalisti ma con specializzazione crescente su branche diffuse, collegati a distanza con i centri di I e II livello l Ospedali di prossimità: punti di primo intervento, collegati a distanza con gli ospedali portanti, eseguono una casistica generale di base l Larchitettura organizzativa che permette il funzionamento della rete così organizzata si fonda su: l dipartimenti o strutture intermedie inter-stabilimento o inter-aziendali l una struttura a pendolo, per cui le equipe mediche si spostano tra i vari nodi della rete per interventi e visite specialistiche l la presenza di tecnologie che permettono alle strutture di diverso livello di comunicare ed effettuare, se necessario, diagnosi e refertazioni a distanza Scenari possibili

58 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Reti integrate hub and spoke (2/2) l Il SSN ha le risorse finanziarie necessarie per investimenti infrastrutturali e tecnologie, pur avvalendosi del supporto di Partnership Pubblico-Privato l I progressi nelle tecniche sanitarie e le modificazioni epidemiologiche e demografiche della popolazione rendono sempre meno necessari i ricoveri ospedalieri; di conseguenza, le strutture sanitarie private di piccole dimensioni tendono a riconvertirsi in strutture intermedie o vengono inglobate dalle grandi Cliniche Private l Si sviluppano i fondi assicurativi integrativi ma non incidono sensibilmente sul mix di spesa pubblico/privato che si attesta ancora ai livelli attuali (circa 70 vs 30) l Il sistema a rete su quattro livelli trova la sua migliore manifestazione in un sistema di governance interaziendale collaborativa, in cui: la logica è di sistema, tutta la programmazione viene decisa unitariamente e il privato accreditato è parte integrante della programmazione l Lobiettivo del sistema è quello di diventare quantitativamente e qualitativamente autosufficiente. Secondo questo modello di cooperazione: le regioni pongono dei limiti alla mobilità ma concordati, nel senso che concordano come alcune si fanno carico della risposta assistenziale per alcuni tipi di specialità alle quali altre regioni non possono attualmente rispondere o per le quali non avrebbe senso investire ulteriori risorse. Non solo viene garantita laccessibilità, ma viene strutturata attraverso veri e propri percorsi organizzativi l Gli investimenti in infrastrutture e tecnologie vengono concordati su scala nazionale, in modo da creare dei distretti ospedalieri specializzati l Nelle prestazioni erogabili dal SSN vengono inclusi anche trattamenti effettuabili presso strutture allestero, a tutti gli effetti tasselli aggiuntivi della rete Scenari possibili

59 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Virtualizzazione e capillarizzazione dellospedale (1/2) l Il driver che spinge verso la realizzazione di questo scenario è un quantum leap a livello tecnologico l Le tecnologie tendono ad essere miniaturizzate, disponibili a domicilio del paziente o trasportabili sul posto (c.d. ospedale ambulante), user-friendly e quindi utilizzabili non solo da professionisti meno esperti ma anche dagli stessi pazienti, mini-invasive e quindi con rischi sempre inferiori l Si sviluppano farmaci intelligenti e per lautomedicazione che ridurranno il ricorso agli interventi di specialisti nella cura di particolari malattie l Tecnologie e farmaci per lautomedicazione permettono di instaurare il chronic care model per la cura a distanza di tutte le patologie croniche e, di conseguenza, diminuire la richiesta di ospedalizzazione l I fondi dinvestimento decidono di investire proprio sullospedalizzazione domiciliare attraverso società che lavorano per conto del SSN; in tali sperimentazioni gestionali si inseriscono anche le strutture sanitarie private attuali Scenari possibili

60 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Virtualizzazione e capillarizzazione dellospedale (2/2) l La rete ospedaliera si basa su tre livelli: l Hub metropolitani: scompare la differenza tra AO, AOU e IRCCS che si fondono insieme in un unico grande Hub Metropolitano che si occupa di Ricerca, Didattica ed Assistenza; tali ospedali si occupano dellemergenza e della rianimazione, delle altissime chirurgie, dei trapianti, ecc. l Spokes di appoggio: ospedali di piccole dimensioni, esclusivamente appendici dei primi dove, tramite le tecnologie e la robotica a distanza, si svolgono interventi chirurgici a distanza l Domicilio: gli ospedali ambulanti permettono di portare direttamente al domicilio del paziente le tecnologie diagnostiche; il teleconsulto è il metodo più utilizzato per effettuare visite mediche l Questo scenario è indifferente rispetto alle diverse ipotesi di federalismo: competitivo, collaborativo o di competizione collaborativa Scenari possibili

61 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Lo spin-off dei baroni illuminati (1/2) l Le aspettative dei pazienti/consumatori nei confronti della sanità sono aumentate al crescere delle scoperte scientifiche e della capacità di questultimo di rispondere a problematiche non solo di carattere sanitario ma di wellness, estetiche, ecc. l Le risorse del SSN non sono in grado di far fronte a tali richieste e, di conseguenza, vengono definite delle priorità di intervento pubblico rispetto allassistenza sanitaria molto più stringenti e simili agli attuali LEA l Le alte professionalità (c.d. baroni illuminati) fuoriescono dal sistema pubblico e creano delle strutture private di alta specializzazione sullo stile delle focused factories, che vengono accreditate dal SSN per le prestazioni che rientrano nei LEA e si muovono sul mercato dellout-of-pocket per il resto. l La rete ospedaliera si fonda sulle seguenti strutture: l Hub metropolitani: che si occupano dellemergenza e sono generalisti di media complessità l Grandi ospedali privati: generalisti di media/alta complessità l Focused factories: chirurgia elettiva di alta specializzazione l Ospedali di prossimità: DEA di I livello e casistica di bassa complessità Scenari possibili

62 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Lo spin-off dei baroni illuminati (2/2) l Entrano nuovi soggetti privati, tra cui fondi di investimento che, anziché collaborare con il pubblico tramite Partnership Pubblico-Privato, decidono di investire acquistando e riconvertendo le attuali cliniche private di piccole dimensioni l Sempre più cittadini sottoscrivono fondi assicurativi integrativi e questo porta ad un cambiamento nel mix di spesa pubblica e privata con una maggiore incidenza della seconda sulla prima l Il sistema pubblico si impoverisce poiché le professionalità di un certo spessore fuggono o in grandi ospedali privati o costituiscono focused factories e perché non ha abbastanza risorse per poter far fronte agli investimenti in ricerca e sviluppo e nuove tecnologie l Lospedalizzazione domiciliare non si sviluppa poiché le tecnologie vengono concentrate negli Hub metropolitani e negli ospedali di prossimità l Questo scenario, in sintesi, prevede una disgregazione del SSN così come inteso oggi e un maggior peso dellout-of-pocket e dei fondi integrativi alla stregua del modello americano Scenari possibili

63 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 63 AREA 6: LEVOLUZIONE DEI MODELLI DEI SERVIZI TERRITORIALI E SOCIO - SANITARI Aree di possibile discontinuità ambientale

64 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 64 Set di scenari La geografia dei servizi territoriali 1. Scenario Sviluppo delle strutture intermedie 2. Scenario Sviluppo delle cure primarie 3. Scenario Modello bilanciato

65 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Sviluppo delle strutture intermedie l Presenza di strutture intermedie capillarmente diffuse sul territorio: centri diurni, lungodegenze, case salute, RSA, residenze protette l Parallela contrazione del ruolo e della diffusione degli ospedali di prossimità l Presa in carico permanente da parte delle strutture intermedie dei pazienti per specialità (Alzheimer, Diabete, salute mentale ) l Ampia diffusione di strutture diurne con servizi di mensa l Direzione prevalentemente infermieristica di tali strutture l MMG come consultant sul territorio l Sviluppo delle dimissioni protette precoci da strutture ospedaliere a strutture intermedie Scenari possibili

66 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Sviluppo delle cure primarie l Ruolo importante delle cure domiciliari l Ampia diffusione della specialistica territoriale ambulatoriale l Ruolo modesto delle strutture intermedie, e quindi maggiore rilevanza degli ospedali di prossimità l Sviluppo del ruolo e del portafoglio di attività del MMG come case manager di patologie croniche complesse l Centralità delle dimissioni protette dall Ospedale a case manager territoriali (MMG) Scenari possibili

67 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Modello bilanciato l Suddivisione pressoché paritaria del Territorio in Strutture intermedie (che curano allincirca il 50% dei pazienti e consumano allincirca il 50% delle risorse) e Cure primarie l Il modello induce crescenti livelli di fluidità tra Ospedale – Strutture intermedie - Cure primarie l La dimissione protetta dallOspedale assume la funzione di triage per il passaggio verso Strutture intermedie o Cure Primarie di carattere domiciliare l Minore spazio per la diffusione di ospedali di prossimità, dal momento che il territorio è particolarmente ricco di strutture intermedie e cure primarie Scenari possibili

68 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag. 68 Set di scenari Case manager e care giver IP laureata MMG CASE MANAGER CARE GIVER TERRITORIALE PREVALENTE SCENARIO 1 OS/OTA Informal care giver Specialista territoriale SCENARIO 2 SCENARIO 1 SCENARIO 2 SCENARIO 3

69 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Territorio specialistico l Il case manager territoriale è una figura medica (MMG o specialista territoriale) l Il care giver è una figura infermieristica altamente specializzata l Il sistema territoriale di cura si caratterizza per un alto livello di specializzazione dei professionisti coinvolti l Il focus dellattività è lassistenza sanitaria per patologie complesse Scenari possibili

70 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Territorio della presa in carico l Il case manager territoriale può essere un MMG o un infermiere specializzato l Il care giver principale è un operatore sanitario non laureato (OS/OTA) l Gli specialisti territoriali non vengono coinvolti nel ruolo di care giver o case manager, assumendo un ruolo di consultant l Il sistema di cura tende a un decentramento progressivo della gestione dellassistenza territoriale a figure non mediche l Il focus dellattività è lassistenza socio-sanitaria per patologie di media – alta complessità Scenari possibili

71 CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009 pag Scenario Territorio preventivo e sociale l Il case manager può essere un MMG o un infermiere laureato l Il care giver è prevalentemente informale, ossia: - badante - sostegno familiare - autosostegno l Il sistema di cure si caratterizza per livelli elevati di informalità nella gestione e nellerogazione di servizi territoriali l Il focus è lintegrazione tra sanità e sociale per patologie croniche stabilizzate Scenari possibili


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