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EVIDENCE BASED NURSING Donatella D’Accolti. EVIDENZA In Italiano qualsiasi cosa che sia palese e chiara, per la quale non è necessaria qualsiasi ulteriore.

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1 EVIDENCE BASED NURSING Donatella D’Accolti

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3 EVIDENZA In Italiano qualsiasi cosa che sia palese e chiara, per la quale non è necessaria qualsiasi ulteriore dimostrazione. In Inglese È evidenza qualsiasi cosa che ha provato la propria validità mediante il metodo scientifico. È evidenza ciò che è stato dimostrato; Prova, Dimostrazione.

4 TRADUZIONE PIÙ COMPLETA nell’ambito EBM:

5 Evidence-based Medicine la storia: 1830 Pierre Charles Alexandre Louis nella Parigi del 1830 era il promotore della Médecine d'Observation, un movimento culturale che sosteneva che “i medici, piuttosto che affidarsi esclusivamente all'esperienza individuale oppure alle speculazioni sulle cause di malattia, avrebbero dovuto operare in relazione ad ampie serie sperimentali che forniscano i reali effetti di un trattamento anche in termini numerici”.

6 Evidence-based Medicine: la storia 1972 Archibald Cochrane, un epidemiologo inglese, sosteneva che i risultati della ricerca avevano un impatto molto limitato sulla pratica clinica. “E’ causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili, e costantemente aggiornate, delle revisioni critiche sugli effetti dell'assistenza sanitaria". In altre parole Cochrane, suggeriva di rendere disponibili a tutti i pazienti solo gli interventi sanitari di documentata efficacia.

7 Evidence-based Medicine: la storia 1986 L'attenzione di Sackett e coll. si sposta progressivamente da “come leggere la letteratura biomedica” a “come utilizzare la letteratura biomedica per risolvere i problemi clinici”.

8 Evidence-based Medicine la storia: gli anni ‘90 Nel Novembre 1992, sul JAMA (Journal of American Medical Association), viene presentato ufficialmente il movimento della “evidence based medicine” Nel 1993 viene fondata la Cochrane Collaboration, un network internazionale nato per “preparare, aggiornare e disseminare revisioni sistematiche degli studi controllati sugli effetti dell’assistenza sanitaria e, laddove non sono disponibili questi studi controllati, revisioni sistematiche delle evidenze comunque esistenti

9 MEDICINA BASATA SULL’ EVIDENZA Definizione: La Medicina Basata sull’Evidenza è l’impiego attento, esplicito e ragionevole della migliori prove di efficacia disponibili per prendere decisioni sull’assistenza per ogni singolo paziente. L’EBM è l’integrazione delle migliori prove di efficacia fondate sulla ricerca con le abilità cliniche e i valori dei pazienti Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2.

10 Evidence-Based Nursing (EBN) Il processo per mezzo del quale le infermiere e gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente, in un contesto di risorse disponibili (DiCenso A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some misconceptions [Editorial]. Evidence Based Nursing 1998; 1:38-40).

11 La EBN è un processo di autoapprendimento in cui l'assistenza al paziente individuale stimola la ricerca dalla letteratura biomedica di informazioni clinicamente rilevanti, diagnostiche, prognostiche, terapeutiche o relative ad altri aspetti della pratica clinica Evidence Based Nursing

12 Evidenza migliore Conoscenze, esperienze e abilità Decisioni Preferenze del paziente Evidence based nursing

13 Abilità e capacità di individuare rapidamente le caratteristiche peculiari di ogni singolo paziente, di entrare in empatia con lui, di aver cura di lui. Esperienza clinica personale

14 Preferenze, preoccupazioni, aspettative, valori etici di ogni singolo paziente Desideri del paziente

15 Risultati validi, generalizzabili, clinicamente rilevanti che emergono da studi clinici condotti da colleghi degnamente appartenenti alla comunità scientifica mondiale Migliori “evidenze” prodotte dalla ricerca biomedica

16 Insegnamento scolastico Tradizioni/abitudini di reparto Esperienza Autoreferenzialità Prescrizioni di … Libri, riviste… Come prendiamo tradizionalmente le decisioni nella pratica professionale?

17 L’infermieristica si basa sulle evidenze? Quanta informazione per quale assistenza?! articoli/anno Testate scientifiche: –100 nel 1800 – nel 1950 – (?) nel 2000 –dal 70 all’80 % è informazione inutile…

18 L’assistenza infermieristica si basa sulle evidenze? “Meno del 20 % di ciò che i medici fanno ogni giorno possiede almeno uno studio clinico ben disegnato a sostegno della sua utilità.” Cochrane A.L.:” Effectiveness and Efficiency. Random reflection on Health Service” Nuffield Provincial Hospital Trust, London, 1972

19 L’EBN offre una strategia Livello 1 Livello 1 - Riflettere sulla pratica e identificare le aree di incertezza. Livello 2 Livello 2 - Tradurre queste aree di incertezza in quesiti focalizzati e ricercabili. Livello 3 Livello 3 - Ricercare nella letteratura gli studi che utilizzano disegni appropriati per aiutare a rispondere al quesito. Livello 4 Livello 4 - Valutare in modo critico la ricerca. Livello 5 Livello 5 - Cambiare la pratica, se la ricerca suggerisce che sia necessario. Livello 6 Livello 6 - Rivalutazione continua della propria performance professionale

20 Gerarchia delle prove di efficacia (Greenhalgh,2001) Revisioni sistematiche e meta-analisi Studi randomizzati controllati (RCT) con risultati definitivi RCT con risultati non definitivi Studi di coorti Studi caso-controllo Studi descrittivi Studi di casi Valutazione della loro validità ed applicabilità clinica

21 Revisioni sistematiche E’ una ricerca scientifica vera e propria. Sintesi dei risultati validi della letteratura su un determinato argomento. Esplicitato il protocollo metodologico

22 Meta-analisi È la tecnica di sintesi delle conoscenze che utilizza metodi statistici per combinare e riassumere i risultati di più studi. Ha il vantaggio, rispetto ai singoli studi che la compongono, di basarsi su un maggior numero di osservazioni e di avere quindi una maggiore potenza statistica. La combinazione dei dati diminuisce l’imprecisione dei risultati dei singoli studi E’ utilizzata  nei casi di incertezza nella valutazione di efficacia di un trattamento  quando i risultati dei singoli non sono univoci  quando singoli studi sono effettuati su un campione di pazienti numericamente scarso (poco affidabili).

23 Studio Randomizzato Controllato (RCT) lo studio sistematico e prospettico dell’effetto di un determinato farmaco o di una determinata procedura assistenziale sull’uomo. studi sperimentale che hanno lo scopo di testare l’efficacia di un determinato intervento, in cui la popolazione eleggibile è casualmente assegnata ad un braccio di intervento o di controllo, e i cui risultati vengono confrontati. I pazienti randomizzati (assegnati in maniera casuale) al braccio di intervento ricevono il trattamento in oggetto, mentre i pazienti randomizzati al braccio di controllo ricevono un placebo o un trattamento standard.

24 Studi di coorti studio epidemiologico osservazionale prospettico in cui una popolazione omogenea definita (coorte) viene seguita nel tempo allo scopo di verificare l’associazione tra la condizione che caratterizza la popolazione e i diversi esiti che si vogliono considerare.

25 Studi caso-controllo studio epidemiologico osservazionale retrospettivo in cui l’associazione tra un determinato fattore di rischio e la patologia in oggetto viene valutata determinando la frequenza in cui il fattore di rischio si presenta rispettivamente nei soggetti che hanno la malattia (casi) e in quelli che non l’hanno (controlli).

26 Studi descrittivi È l’indagine con cui i ricercatori osservano un fenomeno senza modificarlo. Si contrappone allo studio sperimentale, nel quale i ricercatori intervengono attivamente manipolando la variabile indipendente.

27 Case report Comunicazione scritta che si occupa dell’evento singolo e raro.

28 Per ogni domanda un disegno

29 Il livello di prova Espresso in numeri romani (da I a V) si riferisce alla probabilità che un certo numero di conoscenze sia derivato da studi ben disegnati. Assegnazione grading

30 Forza delle raccomandazioni Espresso in lettere (da A ad E) si riferisce alla probabilità che l’applicazione nella pratica della raccomandazione determini un miglioramento dello stato di salute della popolazione target. Assegnazione grading

31 US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ, già AHCPR) Schema molto utilizzato dalle principali agenzie internazionali di linee guida sino a oggi. Ha la limitazione che si basa principalmente sul disegno degli studi più che sulla loro qualità metodologica, sulla rilevanza dei risultati o sulla importanza dei benefici attesi.

32 Livelli di efficacia Fonte informativa Grado di raccoman dazione IaMeta-analisi di trials clinici randomizzati A IbAlmeno un trial clinico randomizzato B IIaAlmeno uno studio controllato, anche non randomizzato B IIbAlmeno uno studio “quasi” sperimentale B IIIAlmeno uno studio ben disegnato, osservazionale B IVOpinione di esperti, consensoC

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34 La forza delle raccomandazioni A Esistono buone evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione ad utilizzare l’intervento nella pratica clinica B Esistono discrete evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione ad utilizzare l’intervento nella pratica clinica C Esistono scarse evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione ad utilizzare l’intervento nella pratica clinica, ma si possono fare ugualmente raccomandazione sulla base di altre considerazioni D Esistono discrete evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione di non utilizzare l’intervento nella pratica clinica E Esistono buone evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione di non utilizzare l’intervento nella pratica clinica Woolf SH 1991, modificata

35 Joanna Briggs Institute

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37 CDC (Center of Disease Control) Categorie di Raccomandazioni

38 American Heart Association (AHA): E’ il principale riferimento per le LG in cardiologia negli USA

39 American Society of Clinical Oncology (ASCO):

40 -Conversione del bisogno di informazione in quesiti clinici ben definiti - Ricerca con la massima efficienza delle migliori evidenze disponibili Formulare il\i quesito\i Ricercare la letteratura Valutare criticamente i risultati della ricerca

41 formulare il quesito in modo preciso ed articolato Un esempio PICO Ppatient Iintervention Ccomparison Ooutcome Imparare a porsi domande Centro studi EBN - Bologna Metodologia in pratica

42 Paziente o problema Chiedersi: “come descriverei un gruppo di pazienti simili al mio?” Bilanciare la precisione con la brevità Centro studi EBN - Bologna Metodologia in pratica

43 Intervento o esposizione (una causa, un fattore prognostico, un trattamento) Chiedersi “Quale intervento principale sto prendendo in considerazione?” Essere specifici Centro studi EBN - Bologna

44 Metodologia in pratica Intervento di controllo (se necessario) comparison Chiedersi “Qual’è la principale alternativa da comparare all’intervento prescelto?” Di nuovo, essere specifici. Centro studi EBN - Bologna

45 Metodologia in pratica Outcome Chiedersi “che cosa spero di ottenere?” o “Che cosa questo intervento può realmente produrre?” Di nuovo, essere specifici. Centro studi EBN - Bologna

46 Paziente in questa donna con frequenti attacchi di emicrania? Esposizione Può il farmaco x Outcome ridurre l’intensità del dolore Domanda di terapia Metodologia in pratica Centro studi EBN - Bologna

47 Paziente se eseguito in quest’uomo anziano? Esposizione Può un antigene specifico per la prostata Outcome diminuire il rischio di morte per cancro della prostata Domanda di prevenzione secondaria attraverso una diagnosi precoce Metodologia in pratica Centro studi EBN - Bologna

48 Paziente in questo bambino di 6 anni? Esposizione La convulsione febbrile appena conclusa Outcome aumenta la probabilità di sviluppare una forma di epilessia Domanda di prognosi Metodologia in pratica Centro studi EBN - Bologna

49 Tabella per la formulazione del quesito Centro studi EBN - Bologna

50 Formulare il quesito di ricerca in banche dati computerizzate Medline oppure Prodotto dalla National Library of Medicine, contiene più di 12 milioni di record, provenienti da pubblicazioni (70 paesi). È gratuita. Cinhal Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Indice cumulativo di assistenza infermieristica e letteratura sanitaria affine) –http://cinhal.com/ (a pagamento)http://cinhal.com/

51 Principali database bibliografici Centro internazionale COCHRANE Gruppo Italiano Medicina Basata sulle Evidenze INFERMIERISTICA BASATA SULLE EVIDENZE –Sito dell’ospedale S.Orsola di Bologna Rivista L’INFERMIERISTICA BASATA SULLE EVIDENZE –Prodotta dal Centro Scientifico Editore di Torino ww.cochrane.it Fonti bibliografiche alternative

52 Formulare il quesito in campi di ricerca La ricerca delle parole chiave (keywords) Gli operatori booleani, rientrano tra gli strumenti di ricerca comuni a tutti i principali motori.

53 Sono strumenti di ricerca comuni a tutti i principali motori. Devono il loro nome ad un matematico inglese George Boole, che ha dimostrato come esprimere un'operazione logica attraverso operazioni algebriche; si tratta di termini inglesi, ed i più usati sono: AND, OR, NOT. Gli operatori Booleani Che cosa sono??

54 Gli operatori Booleani Centro studi EBN - Bologna Emicrania Cefalea Emicrania AND Cefalea

55 Centro studi EBN - Bologna Gli operatori Booleani Emicrania Cefalea Emicrania OR cefalea

56 Centro studi EBN - Bologna Gli operatori Booleani Emicrania CefaleaEmicrania NOT cefalea

57 Valutare criticamente i risultati della ricerca Quali sono i motivi che hanno spinto l’autore ad intraprendere lo studio? Dove ha pubblicato? Quali le ipotesi che si vogliono provare? La metodologia utilizzata è appropriata al campo di ricerca? La pubblicazione è di tipo primaria o secondaria?

58 Struttura di un articolo Titolo Titolo Riassunto o Abstract Riassunto o Abstract Parole chiave Parole chiave Introduzione Introduzione Materiali e metodi Materiali e metodi Risultati Risultati Discussione e conclusione Discussione e conclusione Bibliografia Bibliografia Ringraziamenti Ringraziamenti

59 Produrre una sintesi delle conoscenze acquisite rapporto di ricerca bibliografica Titolo del rapportoCoinciderà con l’argomento trattato Dividere in paragrafi Organizzare dando titoli specifici per evitare ripetizioni Strutturare tre sezioni: introduzione, corpo e conclusione Intr: servirà ad introdurre il lavoro Corpo: parte centrale che ha valenza descrittiva dell’argomento trattato. Concl: sintetizza quanto trovato, evidenzia lacune BibliografiaPermette di avere riferimenti per approfondimenti, difende la veridicità dell’autore, garantisce l’onestà scientifica non appropriandosi di concetti e studi degli altri

60 La ricerca ha legittimato l’infermieristica come professione, ma solo una piccola percentuale di infermieri utilizza i risultati della ricerca come base per la pratica

61 I limiti della EBN I limiti della realtà italiana: –scarso riconoscimento e interesse –mancanza di competenza e guida –scarsa disponibilità di biblioteche –poca familiarità degli operatori sanitari con l’informatica e l’inglese –accesso ad alto costo –mancanza di tempo

62 Utilizzo dell’EBN nella pratica: SCOPI: Fare le cose giuste (EFFICACIA) alle persone giuste (APPROPRIATEZZA) al momento giusto (EFFICIENZA) evitando gli sprechi

63 Trasferire le nostre conoscenze negli strumenti applicativi Linee guida procedure protocolli

64 Raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico per aiutare gli operatori sanitari e i pazienti a decidere LE MODALITÀ DI ASSISTENZA PIÙ OPPORTUNE in specifiche circostanze cliniche. PIÙ OPPORTUNE in specifiche circostanze cliniche. Che cosa sono?

65 Metodologia di elaborazione di linee-guida Multidisciplinarietà Ricerca sistematica delle prove di efficacia Graduazione delle raccomandazioni

66 Protocolli Schema pre-definito, localmente concordato di comportamento ottimale come dato di partenza per attività cliniche o operative Può essere costituito da più PROCEDURE

67 Il Protocollo deve contenere (1) Titolo Obiettivi (generale – specifici) Persone autorizzate Standard di risultato Risorse (materiali, umane, strumentali) Tempo di esecuzione

68 Il Protocollo deve contenere (2) Procedure Eccezioni Le persone responsabili a vari livelli di percorso Data di stesura Data di revisione Autori Bibliografia

69 Procedure Che cosa sono? Insieme di azioni professionali finalizzate ad un obiettivo. In generale: maniera specifica di compiere un’attività Glossario ASR Emilia Romagna Modalità definite per eseguire un’attività Uni en iso 8402

70 Procedure A cosa servono In genere a standardizzare (limita la variabilità) un preciso processo; a pianificare le attività: come vogliamo fare le cose? ad avere il controllo dei processi a facilitare l’inserimento di nuovo personale a valutare le pratiche assistenziali

71 Come si producono gli strumenti operativi dell’EBN? Formazione di un Gruppo multidisciplinare Ricerca bibliografica Stesura del documento seguendo lo schema Scelta delle strategie di implementazione Scelta dell’argomento Verifica dell’applicazione Revisione periodica del documento

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