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Facoltà di Medicina Università di Pisa Mario Giusiani Dip. Neuroscienze sez. Medicina Legale INTOSSICAZIONE DA ALCOOL ETILICO.

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Presentazione sul tema: "Facoltà di Medicina Università di Pisa Mario Giusiani Dip. Neuroscienze sez. Medicina Legale INTOSSICAZIONE DA ALCOOL ETILICO."— Transcript della presentazione:

1 Facoltà di Medicina Università di Pisa Mario Giusiani Dip. Neuroscienze sez. Medicina Legale INTOSSICAZIONE DA ALCOOL ETILICO

2 ALCOOL ETILICO - ETANOLO Molecola molto piccola miscibile con l’acqua in tutte le proporzioni CH 3 CH 2 OH

3 ALCOOL ETILICO

4 BEVANDE A BASE DI ALCOOL VINOBIRRA DISTILLATI COKTAIL

5 Quantità di Etanolo nel Vino 10% - 15% v/v 10° - 15° ml per 100 ml di vino g per 100 ml di vino Una bottiglia da 750 ml (cc) di vino a 12 ° contiene 90 ml di etanolo pari a 72 g di etanolo

6 BIRRA FERMENTAZIONE mosto [acqua + malto (da orzo)] Quantità di Etanolo nella Birra Analcolica< 1,2 ° Light1,3 ° - 1,5° Normale3,6° - 3,9° Speciale4° - 4,4° Doppio Malto> 4,5°

7 Maggiore concentrazione di etanolo > 40° Eliminazione di acqua dai prodotti di fermentazione DISTILLATI Brandy, Cognac, Grappa, Whisky, Vodka, Rhum, Calvados, Gin

8 La Cultura del bere TRE COPPE DI VINO Dioniso (Dio Greco del vino), in una commedia di Eubulo, raccomanda: …Tre coppe di vino non di più, stabilisco per i bevitori assennati. La prima per la salute di chi beve; la seconda risveglia l'amore ed il piacere; la terza invita al sonno. Bevuta questa, chi vuol essere saggio, se ne torna a casa. La quarta coppa non è più nostra, è fuori misura; la quinta urla; sei significa ormai schiamazzi; sette occhi pesti; otto arriva lo sbirro; nove sale la bile; dieci si è perso il senno, si cade a terra privi di sensi...

9 Sono stati elaborati due “TIPI IDEALI” di culture del bere: CULTURA BAGNATA CULTURA ASCIUTTA La Cultura Bagnata è tipica delle società che si affacciano sul Mediterraneo Italia compresa. La Cultura Asciutta caratterizza le società dell’Europa del Nord. La nostra nazione, per lungo tempo caratterizzata da una cultura del bere bagnata, si sta spostando verso posizioni mediane

10 CULTURA BAGNATA Il bere è integrato con l’alimentazione ed altri aspetti della vita sociale e la bevanda alcolica più diffusa è il VINO. I consumi eccessivi sono abbastanza frequenti e tollerati purchè rientrino all’interno di norme informali e consuetudini. Per es. l’ubriachezza di un uomo durante una festa è tollerata mentre non è tollerata l’ubriachezza solitaria o femminile In questi paesi la più importante conseguenza negativa dell’abuso di alcol è la CIRROSI EPATICA. Le problematiche psichiatriche insorgono molto tardi e i fatti acuti sono rari. Il problema viene considerato come PERSONALE e non della collettività e gli strumenti “risolutori” sono quelli medici, vengono affrontate cioè le problematiche fisiche ed il trattamento è considerato competenza della medicina interna.

11 CULTURA ASCIUTTA Caratterizzata dal consumo di sostanze ad elevata gradazione alcolica, da una quota più elevata di astemi e dalla concentrazione dei consumi nei fine settimana con ricerca dell’intossicazione. L’ubriachezza in pubblico e gli arresti connessi all’alcol sono più frequenti rispetto alle società bagnate. Ci sono regole per la produzione e la distribuzione delle bevande alcoliche ad es. ferrei orari di apertura e chiusura dei locali pubblici dove si beve. Bere alcolici è tollerato a patto che si rispettino le regole. Le problematiche correlate con più frequenza sono le patologie psichiatriche e le morti per intossicazione acuta e la branca ritenuta più importante per la cura è la psichiatria. Nel trattamento sono però coinvolte anche molte altre professioni non mediche tra cui operatori sociali e del territorio ed i servizi sono diffusi sul territorio ed il problema alcol è ritenuto rilevante dalla popolazione

12 CULTURA UMIDA In Italia negli ultimi anni sono avvenute continue trasformazioni dovute anche all’introduzione di bevande ad alta gradazione che si sono affiancate od hanno sostituito il tradizionale consumo di vino ed all’emergere di due nuove categorie di consumatori: I GIOVANI E LE DONNE. Il modello “bagnato” evolve verso il modello “umido” caratterizzato non dalla predominanza di nuovi modelli alcolici ma dall’affiancarsi al modello tradizionale di alcuni aspetti del bere nordico, cioè: la drastica riduzione dei consumi di vino e l’alta rilevanza assunta da bevande (Birra e Superalcolici) che fino a qualche anno fa erano caratterizzate da consumo marginale. La crescente rilevanza del valore d’uso intossicante attribuito alle nuove bevande alcoliche

13 MODELLI DEL BERE Le società possono essere classificate con 2 criteri: Accettazione o rifiuto delle bevande alcoliche. Uso prevalente che ne viene fatto Rispetto al primo criterio si distinguono 4 tipi principali di culture e cioè Culture tendenti al proibizionismo o astemie (India) Culture ambivalenti ( Olanda; USA) Culture permissive (bacino del Mediterraneo) Culture Ultra permissive (Giappone; Francia) dove non vi sono soglie tra uso ed abuso, i consumi sono liberi e l’ubriachezza non è oggetto di riprovazione.

14 Pubblicità e Alcol L’alcol è presente in tutti i media e la rappresentazione sociale del rapporto tra gli individui e l’alcol evidenzia notevoli differenze tra i consumatori giovani e gli adulti, questi ultimi sono visti o come intenditori di buon vino o come alcolisti bisognosi di cure mentre c’è tutta una cultura dell’immagine del giovane fruitore di bevanda alcolica.

15 ASSORBIMENTO DIFFUSIONEMETABOLISMO ELIMINAZIONE ATTIVITA’

16 ASSORBIMENTO Dopo l’assunzione di una singola dose tutto l’etanolo assunto per via orale viene assorbito nel tratto gastrointestinale per passare nel circolo sanguigno ed entro 1 ora l’assorbimento è completo al 90%. 1.Il cibo nello stomaco rallenta l’assorbimento 2.Le bevande alcoliche diluite (birra, vino) vengono assorbite più lentamente rispetto ai distillati (grappa ecc.) 3.La costituzione fisica ed il peso incidono favorendo un maggiore assorbimento nei soggetti più grassi. 4.Il sesso: l’alcolemia a parità di alcool assunto è maggiore nelle femmine FATTORI CHE INFLUENZANO LA VELOCITA’ DI ASSORBIMENTO L’assorbimento avviene per diffusione passiva e dipende dal gradiente di concentrazione e dall’area disponibile, comunque il massimo della concentrazione ematica si ha in circa 40 minuti a stomaco piene ed in 5 – 10 minuti a stomaco vuoto.

17 Dal circolo sanguigno si distribuisce immediatamente a tutti i compartimenti corporei irrorati Si distribuisce uniformemente nell’acqua corporea (uomini 68% peso; donne 55% peso) Nel cervello raggiunge rapidamente alte concentrazioni DIFFUSIONE

18 METABOLISMO La dose di etanolo assorbita e distribuita nel corpo viene metabolizzata quasi completamente (95-98%) ad opera dell’alcol deidrogenasi ADH che ha come coenzima la nicotinamide- adenindinucleotide NAD L’ACIDO ACETICO VIENE BIOTRASFORMATO IN ACETILCOENZIMA A CHE ENTRA NEL CICLO DI KREBS E SE IN ECCESSO, NELLA SINTESI DEL COLESTEROLO E DEGLI ACIDI GRASSI L’ACETALDEIDE E’ PIU’ TOSSICA DELL’ALCOL ETILICO ED E’ STATA INCRIMINATA COME AGENTE RESPONSABILE DEGLI EFFETTI DANNOSI NEI FORTI BEVITORI Etanolo + NAD + = Acetaldeide + NADH + H + Acetaldeide + NAD + = Acido Acetico + NADH + H +

19 Solo il 2,5% della dose totale di etanolo assorbito nel sangue viene escreto immodificato nelle urine, con il sudore e con l’aria espirata La velocità di smaltimento dipende essenzialmente dal metabolismo del fegato; in media è di circa 7 grammi/h. L’alcolemia diminuisce in media di 0,15 g/l per ora (da 0,11 a 0,24 g/l per ora) ELIMINAZIONE

20 CURVA DI ELIMINAZIONE ALCOLEMICA A SEGUITO DI UNA SINGOLA ASSUNZIONE

21 La curva di eliminazione è stata eseguita su un volontario che aveva assunto vino a 13° in quantità di 400 ml con una modesta colazione. L’assunzione del vino in questione avrebbe portato all’ingestione di 41,314 g di alcool. CONFRONTO CURVE DI ELIMINAZIONE: TEORICA E REALE Livello basale

22 CALCOLO DELL’ALCOLEMIA PRODOTTA DA UNA DATA QUANTITA’ DI ALCOOL ALCOLEMIA (g/L) = 2,3 x a x f/p dove: a = quantità di alcool ingerita (in grammi); f = coefficiente legato al sesso (0,7 per l’uomo e 0,8 per la donna); p = peso corporeo in Kg. La quantità di alcool ingerita dipende dalla % di alcool presente nella bevanda e dalla densità dell’alcool pari a 0,7945. Per esempio ingerendo 1 litro di vino al 12% un uomo del peso di 80 Kg svilupperebbe nel giro di un’ora la seguente alcolemia: ALCOLEMIA = 2,3 x 120 x 0,7945 x 0,7/80 = 1,9 g/l

23 CALCOLO QUANTITA’ DI ALCOOL CORRISPONDENTE AD UN’ALCOLEMIA DI 0,5 g/l ALCOL (g) = 0,5x2,3/pxf dove: f = coefficiente legato al sesso (0,7 per l’uomo e 0,8 per la donna); p = peso corporeo in Kg. Per il calcolo del volume di bevanda alcolica la quantità di alcol in grammi va divisa per i gradi alcolici in percentuale e per la densità. Per raggiungere un’alcolemia di 0,5 g/l un uomo del peso di 80 Kg basterà che ingerisca circa 260 ml di vino al 12% cioè poco più di un quartino.

24 ALCOLEMIA AL TEMPO T ALCOLEMIA (t1) = ALCOLEMIA (t2) + B x t dove: t = tempo trascorso (in minuti); B = coefficiente di etilossidazione = 0,0018 +/- 0,0025 (abbassamento dell’alcolemia al minuto espressa in g/l). Ad esempio se un individuo presenta un alcolemia di 1 g/l dopo un’ora la sua alcolemia sarà pari a 0,89 g/l

25 METODI INDIRETTI: ETILOMETRO METODI DIRETTI: ENZIMATICI - CROMATOGRAFICI MISURA DELL’ALCOLEMIA

26 L’etilometro Esistono fondamentalmente due metodi per valutare l’assorbimento di alcol nell’organismo: - l’alcolemia – serve a misurare la concentrazione di alcol nel sangue in milligrammi presenti in 100 ml. di sangue; - tecniche spirometriche – utili in caso di urgenze basate sulla proporzione costante che esiste tra la concentrazione di alcol presente nel respiro e quella ematica in rapporto di 2100 a 1. Per determinare il tasso alcolico è sufficiente moltiplicare la quantità di alcol nel respiro per Si tratta quindi di tecniche non invasive che vanno dalle variazioni di colore del fiato immesso all’interno di un palloncino attraverso un reagente chimico, all’uso di apparecchi elettronici (etilometro). L’etilometro è dunque un apparecchio che non misura direttamente la concentrazione dell’alcol nel sangue, ma attraverso la correlazione esistente tra la quantità di alcol rilevata nell’area alveolare espirata dal soggetto e la concentrazione alcolica contemporaneamente presente nel sangue attraverso un parametro al quale è stato assegnato il valore costante L’alcol contenuto nel respiro è quello non metabolizzato ed in fase di eliminazione attraverso i polmoni. L’apparecchio appartiene alla classe degli analizzatori a raggi infrarossi ed utilizza i principi della spettrofotometria. In condizioni ottimali di temperatura e pressione, l’aria immessa nell’apparecchiatura viene attraversata da raggi infrarossi, assorbendone una quantità proporzionale alla quantità di alcol introdotta. Una fotocellula ha lo scopo di rilevare la decadenza di energia. Per effettuare il test sul soggetto in modo corretto senza che elementi esterni possano pregiudicarne la precisione, è bene seguire alcune regole di seguito elencate.  Atteso che la presenza nel cavo orale può interferire sulla misurazione, è bene effettuare l’esame non prima che siano trascorsi almeno 15 minuti dall’ultima ingestione di alcol, ovvero di spray orali a base alcolica, medicinali contenenti alcol, ed infine anche quando la persona ha vomitato o eruttato.  Anche il fumo influenza il risultato della misurazione, pertanto anche in questo caso attendere almeno 5 minuti dall’ultima sigaretta.  Evitare che il soggetto respiri in maniera irregolare e concitata poco prima o durante il test. Una inspirazione ed espirazione profonda e ripetuta dà origine a iperventilazione, che potrebbe causare una momentanea riduzione della concentrazione di alcol nell’aria espirata. In tal caso invitare il soggetto a respirare normalmente per almeno due minuti, prima di sottoporlo al test.  Evitare la presenza di vapori di alcol e fumo in vicinanza dell’etilometro. MISURA DELL’ALCOLEMIA CON ETILOMETRO

27 ALCOLEMIA CON METODI DIRETTI METODO ENZIMATICO VANTAGGI: FACILE, RAPIDO, SENSIBILE E QUANTITATIVO SVANTAGGI: NON SPECIFICO PER L’ALCOOL ETILICO, POSSIBILITA’ DI FALSI POSITIVI E NEGATIVI. METODO GAS-CROMATOGRAFICO VANTAGGI: SPECIFICO, SENSIBILE, DOSA SIMULTANEAMENTE TUTTE LE SOSTANZE VOLATILI SVANTAGGI: NON SEMPLICE UTILIZZO, NON FACILMENTE AUTOMATIZZABILE, TEMPI PIU’ LUNGHI DI ANALISI.

28 ACCERTAMENTO ALCOOLEMICO SU CADAVERE Si deve tener conto della neoproduzione di alcool etilico durante la putrefazione I batteri presenti nella putrefazione attaccano gli zuccheri con produzione di alcool etilico che si ritrova nel sangue mentre altri liquidi biologici come urina e umor vitro non sono alterati. IN CASI DOVE SI SOSPETTI UN’AZIONE PUTREFATTIVA L’ALCOOLEMIA NON DEVE QUINDI ESSERE DETERMINATA SUL SANGUE MA SOLO SU LIQUIDI BIOLOGICI ALTERNATIVI

29 RELAZIONE TRA LIVELLI EMATICI E URINARI RAPPORTO URINA/SANGUE 1,33:1

30 RAPPORTO TRA SANGUE E VARI LIQUIDI BIOLOGICI UTILIZZABILI PER INTERPRETARE IL DATO ALCOLOLEMICO SU CADAVERI IN STATO DI PUTREFAZIONE

31 METODO DI CALCOLO MEDIANTE REGRESSIONE LINEARE

32 AZIONE DELL’ALCOOL (WHISKY) ALLE VARIE CONCENTRAZIONI EMATICHE PER CONSUMO IN UN’ORA

33 EFFETTI GENERALI DELL’ALCOOL Quantità (g/l)SintomiEffetti sulla guida Fino a 0,5Loquacità ed euforiaDifficoltà nella percezione dei colori dei semafori e dei segnali Da 0,5 a 1Difficoltà di espressioni verbali, difficoltà nel coordinamento dei movimenti, difficoltà nelle percezioni sensoriali. Alterata percezione del pericolo ed eccessivo stato di sicurezza. Da 1 a 1,5Aumentano le difficoltà di coordinamento dei movimenti, andatura barcollante, percezione sensoria molto ridotta, forte disinibizione e incapacità di valutare la profondità di campo. Alterata valutazione delle distanze, l'abbagliamento nella guida notturna e causa il restringimento del campo visivo e ridotta capacità di controllo del veicolo. Da 1,5 a 2Stato di ubriachezza, sonnolenza e nauseaAttimi di assenza dall’attenzione alla guida. Da 2 a 3Stato di intossicazione generale, incoerenza, mancanza di autocritica, incordinazione motoria, insensibilità al dolore incapacità di avviare e guidare veicoli. Da 3 a 4incoerenza, mancanza di autocritica, incordinazione motoria, insensibilità al dolore - Oltre 4Possibile coma etilico ed arresto cardio- respiratorio. perdita duratura della coscienza, assenza di sensibilità e di riflessi -

34 RAPPORTI TRA TASSO ALCOLEMICO ED EFFETTI SULLA GUIDA ALCOLEMIA (g/l)EFFETTI Intorno a 0,5Diminuita capacità nel percepire i colori dei semafori e dei segnali. Da 0,8 a 1,5Difficoltà nella percezione di eventuali pericoli laterali e soprattutto eccessivo (quanto ingiustificato) stato di sicurezza che porta a sottovalutare o sfidare il pericolo Da 1,5 a 2,5Mancata coordinazione dei movimenti che comporta altissima probabilità di causare incidenti: in ogni caso la condotta di guida è irrazionale ed estremamente imprudente. Oltre 2,5 – 3Per l’effetto soporifero che determinano sul conducente (normalmente gli impediscono di guidare il veicolo) questi valori sono paradossalmente meno pericolosi ai fini della sicurezza stradale rispetto ai precedenti.

35 PERCENTUALE DI POSITIVITA’ ALCOLEMICA AI CONTROLLI SU STRADA ANNO 2000 TASSO LIMITE 0,8 g/l RegioneConducenti controllati Conducenti positivi Positività controllati % Piemonte - Valle d’Aosta170158,8 Lombardia ,3 Trentino - Alto Adige ,2 Friuli Venezia Giulia500265,2 Veneto ,7 Liguria ,6 Emilia Romagna ,8 Toscana483418,5 Marche ,2 Abruzzo e Molise503265,2 Umbria ,0 Lazio264259,5 Campania90091,0 Basilicata14921,3 Puglia288144,9 Calabria22522,7 Sicilia orientale10465,8 Sicilia occidentale516285,4 Sardegna60915,0 Totale ,7 Fonte: Asaps, 1999.

36 Studio Interistituto sull’incidenza di alcool e droghe negli incidenti stradali mortali A tale studio parteciparono la maggior parte dei laboratori di tossicologia forense degli Istituti o Dipartimenti di Medicina Legale Italiani collezionando 200 casi validi che consentirono di elaborare una casistica descrittiva i cui risultati essenziali sono sotto riportati. In particolare le positività analitiche riscontrate sono state così raggruppate N. CAM.ALCOLS.PSICOPPSTIMBDZBBTTHCALTRE 20048,52273,54,505,51,5 Appare evidente che olre all’alcool, gli oppiacei, i cannabinoidi e le benzodiazepine sono le sostanze più frequentemente rilevate. In aggiunta ai risultati riportati appare interessante sottolineare che il 70% degli incidenti mortali ha interessato guidatori con età compresa tra i 18 e i 39 anni ed in questa fascia la prevalenza di positività per sostanze psicoattive era del 58%. Ed inoltre la prevalenza delle positività nel gruppo di soggetti provenienti da locale pubblico (ristorante, bar, discoteca, ecc) è stato dell’87,5%.

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40 PRINCIPALE EXCURSUS LEGISLATIVO DEL CODICE DELLA STRADA 1959 Testo Unico contenente norme sulla disciplina della circolazione con cenni alla sicurezza stradale. 1977: Progetto di Codice della Strada. All’art.170 si parla di “guida sotto l’influenza dell’alcool” e viene proposto un limite di tasso alcolico (misurato attraverso l’aria espirata: metodo del palloncino) corrispondente a 0,8 grammi/litro di sangue legge n.111: norme sulla patente di guida comunitaria con cenni sulla prevenzione in tema di sicurezza stradale. All’art. 17: divieto di “guida in stato di ebbrezza” D.M. che stabilisce il tasso per configurare lo stato di ebbrezza in 80 mg/100ml di sangue : regolamento di attuazione che ribadisce il precedente tasso, riproponendolo però in 0,8 grammi/litro di sangue misurato attraverso il valore della concentrazione nell’aria espirata.

41 Nuovo Codice della Strada che prevede all’art 186 la guida sotto l’influenza dell’alcool e all’art 187 la guida sotto l’influenza di sostanze stupefacenti. Regolamento di attuazione : D.L n. 285 Nuovo Codice della Strada che prevede all’art 186 la guida sotto l’influenza dell’alcool e all’art 187 la guida sotto l’influenza di sostanze stupefacenti : DPR n. 495 Regolamento di attuazione. D.L.n. 360 del 1993 (alcune modifiche ad articoli del Nuovo Codice della Strada) L. n. 85 del (delega al Governo per la revisione del Nuovo Codice della strada) L. n.125 del (legge quadro in materia di alcool e di problemi alcolcorrelati) D.L. n. 9 del (disposizioni integrative e correttive del Nuovo Codice della Strada dove viene portato il valore di tasso alcolemico da 0,8 g/l a 0,5 g/l) D. L 27/6/2003 N.151convertito nella Legge n. 214 del 1/8/2003 (Modifiche ed integrazioni al codice della strada) Legge 120 del 2010.

42 Articolo 119: Requisiti fisici e psichici per il conseguimento della patente di guida. Articolo 186: Guida sotto l’influenza dell’alcool. Articolo 186-bis: Guida sotto l’influenza dell’alcool per conducenti di età inferiore a ventuno anni, per i neopatentati e per chi esercita professionalmente l’attività di trasporto di persone o di cose. NORMATIVA NUOVO CODICE DELLA STRADA (ART. 119, ART. 186 E ART.187)

43 NORMATIVA NUOVO CODICE DELLA STRADA (ART. 119) Requisiti fisici e psichici per il conseguimento della patente di guida. Omissis per il primo rilascio della patente di guida l’interessato deve esibire apposita certificazione da cui risulti il non abuso di sostanze alcoliche e il non uso di sostanze stupefacenti o psicotrope Comma 2-ter. Ai fini dell’accertamento dei requisiti psichici e fisici per il primo rilascio della patente di guida …omissis… l’interessato deve esibire apposita certificazione da cui risulti il non abuso di sostanze alcoliche e il non uso di sostanze stupefacenti o psicotrope, … omissis. Con il medesimo provvedimento sono altresì individuate le strutture competenti ad effettuare gli accertamenti prodromici alla predetta certificazione ed al rilascio della stessa. ….. omissis. Le relative spese sono a carico del richiedente.

44 NORMATIVA NUOVO CODICE DELLA STRADA (ART. 186) Guida sotto l’influenza dell’alcool. Comma 1. È vietato guidare in stato di ebbrezza in conseguenza dell'uso di bevande alcooliche. Comma 2. Chiunque guida in stato di ebbrezza è punito, ove il fatto non costituisca più grave reato: sanzione amministrativa tasso alcolemico superiore a 0,5 e non superiore a 0,8 grammi per litro sospensione della patente di guida da tre a sei mesi a) con la sanzione amministrativa del pagamento di una somma da euro 500 a euro 2000, qualora sia stato accertato un valore corrispondente ad un tasso alcolemico superiore a 0,5 e non superiore a 0,8 grammi per litro (g/l). All’accertamento della violazione consegue la sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente di guida da tre a sei mesi; ammendaarresto fino a sei mesi tasso alcolemico superiore a 0,8 e non superiore a 1,5 grammi per litro sospensione della patente di guida da sei mesi ad un anno b) con l’ammenda da euro 800 a euro 3.200, l’arresto fino a sei mesi, qualora sia stato accertato un valore corrispondente ad un tasso alcolemico superiore a 0,8 e non superiore a 1,5 grammi per litro (g/l). All’accertamento del reato consegue in ogni caso la sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente di guida da sei mesi ad un anno;

45 NORMATIVA NUOVO CODICE DELLA STRADA (ART. 186) Guida sotto l’influenza dell’alcool. un tasso alcolemico superiore a 1,5 grammi per litro sospensione della patente di guida da uno a due anni c) con l’ammenda da euro a euro 6.000, l’arresto da sei mesi ad un anno, qualora sia stato accertato un valore corrispondente ad un tasso alcolemico superiore a 1,5 grammi per litro (g/l). All’accertamento del reato consegue in ogni caso la sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente di guida da uno a due anni. Se il veicolo appartiene a persona estranea al reato, la durata della sospensione della patente di guida è raddoppiata. La patente di guida è sempre revocata, ai sensi del capo II, sezione II, del titolo VI, in caso di recidiva nel biennio. Con la sentenza di condanna ovvero di applicazione della pena su richiesta delle parti, anche se è stata applicata la sospensione condizionale della pena, è sempre disposta la confisca del veicolo con il quale è stato commesso il reato, salvo che il veicolo stesso appartenga a persona estranea al reato. Ai fini del sequestro si applicano le disposizioni di cui all’articolo 224-ter.

46 NORMATIVA NUOVO CODICE DELLA STRADA (ART. 186) Guida sotto l’influenza dell’alcool. Se il conducenteprovoca un incidentestradale le sanzioni sono raddoppiate tasso alcolemico superiore a 1,5 grammi la patente di guida è sempre revocata Comma 2-bis. Se il conducente in stato di ebbrezza provoca un incidente stradale, le sanzioni di cui al comma 2 del presente articolo e al comma 3 dell’articolo 186- bis sono raddoppiate ed è disposto il fermo amministrativo del veicolo per centottanta giorni, salvo che il veicolo appartenga a persona estranea all’illecito. Qualora per il conducente che provochi un incidente stradale sia stato accertato un valore corrispondente ad un tasso alcolemico superiore a 1,5 grammi per litro (g/l), fatto salvo quanto previsto dal quinto e sesto periodo della lettera c) del comma 2 del presente articolo, la patente di guida è sempre revocata ai sensi del capo II, sezione II, del titolo VI. È fatta salva in ogni caso l’applicazione dell’articolo 222.

47 NORMATIVA NUOVO CODICE DELLA STRADA (ART. 186) Guida sotto l’influenza dell’alcool. Omissis accertamenti qualitativi hanno dato esito positivoin ogni caso d’incidente gli organi di polizia stradale hanno la facoltà di effettuare l’accertamento con strumenti e procedure determinati dal regolamento Comma 4. Quando gli accertamenti qualitativi di cui al comma 3 hanno dato esito positivo, in ogni caso d’incidente ovvero quando si abbia altrimenti motivo di ritenere che il conducente del veicolo si trovi in stato di alterazione psicofisica derivante all’influenza dell’alcool, gli organi di polizia stradale di cui all’art.12, commi 1 e 2, anche accompagnandolo presso il più vicino ufficio o comando, hanno la facoltà di effettuare l’accertamento con strumenti e procedure determinati dal regolamento.

48 NORMATIVA NUOVO CODICE DELLA STRADA (ART. 186) Guida sotto l’influenza dell’alcool. conducenti coinvolti in incidenti stradali l'accertamento del tasso alcoolemico viene effettuato da parte delle strutture sanitarie di base o di quelle accreditate Comma 5. Per i conducenti coinvolti in incidenti stradali e sottoposti alle cure mediche, l'accertamento del tasso alcoolemico viene effettuato, su richiesta degli organi di polizia stradale di cui all'articolo 12, commi 1 e 2, da parte delle strutture sanitarie di base o di quelle accreditate o comunque a tali fini equiparate. Le strutture sanitarie rilasciano agli organi di polizia stradale la relativa certificazione, estesa alla prognosi delle lesioni accertate, assicurando il rispetto della riservatezza dei dati in base alle vigenti disposizioni di legge. Copia della certificazione di cui al periodo precedente deve essere tempestivamente trasmessa, a cura dell’organo di polizia che ha proceduto agli accertamenti, al prefetto del luogo della commessa violazione per gli eventuali provvedimenti di competenza.

49 NORMATIVA NUOVO CODICE DELLA STRADA (ART. 186) Guida sotto l’influenza dell’alcool. conducenti coinvolti in incidenti stradali l'accertamento del tasso alcoolemico viene effettuato da parte delle strutture sanitarie di base o di quelle accreditate Comma 5. Per i conducenti coinvolti in incidenti stradali e sottoposti alle cure mediche, l'accertamento del tasso alcoolemico viene effettuato, su richiesta degli organi di polizia stradale di cui all'articolo 12, commi 1 e 2, da parte delle strutture sanitarie di base o di quelle accreditate o comunque a tali fini equiparate. Le strutture sanitarie rilasciano agli organi di polizia stradale la relativa certificazione, estesa alla prognosi delle lesioni accertate, assicurando il rispetto della riservatezza dei dati in base alle vigenti disposizioni di legge. Copia della certificazione di cui al periodo precedente deve essere tempestivamente trasmessa, a cura dell’organo di polizia che ha proceduto agli accertamenti, al prefetto del luogo della commessa violazione per gli eventuali provvedimenti di competenza.

50 NORMATIVA NUOVO CODICE DELLA STRADA (ART. 186 bis) Guida sotto l’influenza dell’alcool per conducenti di età inferiore a ventuno anni, per i neopatentati e per chi esercita professionalmente l’attività di trasporto di persone o di cose. Omissis I conducenti di cui al comma 1 puniti con la sanzione amministrativa valore corrispondente ad un tasso alcolemico superiore a 0 (zero) e non superiore a 0,5 grammi per litro Comma 2. I conducenti di cui al comma 1 che guidino dopo aver assunto bevande alcoliche e sotto l’influenza di queste sono puniti con la sanzione amministrativa del pagamento di una somma da euro 155 a euro 624, qualora sia stato accertato un valore corrispondente ad un tasso alcolemico superiore a 0 (zero) e non superiore a 0,5 grammi per litro (g/l). Nel caso in cui il conducente, nelle condizioni di cui al periodo precedente, provochi un incidente, le sanzioni di cui al medesimo periodo sono raddoppiate.

51 NORMATIVA NUOVO CODICE DELLA STRADA (ART. 186 bis) Guida sotto l’influenza dell’alcool per conducenti di età inferiore a ventuno anni, per i neopatentati e per chi esercita professionalmente l’attività di trasporto di persone o di cose. Omissis Comma 7. Il conducente di età inferiore a diciotto anni, per il quale sia stato accertato un valore corrispondente ad un tasso alcolemico superiore a 0 (zero) e non superiore a 0,5 grammi per litro (g/l), non può conseguire la patente di guida di categoria B prima del compimento del diciannovesimo anno di età. Il conducente di età inferiore a diciotto anni, per il quale sia stato accertato un valore corrispondente ad un tasso alcolemico superiore a 0,5 grammi per litro (g/l), non può conseguire la patente di guida di categoria B prima del compimento del ventunesimo anno di età.

52 XV CONVEGNO NAZIONALE TOSSICOLOGI FORENSI Verona/Desenzano del Garda 1-3 Aprile 2011

53 PREMESSA Il sovrapporsi di continue modifiche di norme penali (fenomeno noto come “norma penale compulsiva”) necessariamente riflette una giurisprudenza “compulsiva”, non osservante cioè dei principi fondamentali del diritto penale quali tassatività, certezza del diritto, offensività (Riccardo Dies, 2008)

54 Alcol e Codice della Strada Art. 186 LE NOVITA’ di cui alla L. n.120/2010

55 DEPENALIZZAZIONE DELLA FATTISPECIE DI “EBBREZZA” NELLA FASCIA DI VALORE CORRISPONDENTE AL TASSO ALCOLEMICO SUPERIORE A 0,5 E NON SUPERIORE A 0,8 (g/l)

56 reato Si configura invece il reato e il conducente è considerato quindi passibile di sanzione penale per valori corrispondenti a tassi alcolemici superiori a 0,8 e non superiori a 1,5 grammi/litro ovvero, con inasprimento ulteriore delle pene per valori corrispondenti a tassi alcolemici superiori a 1,5 grammi/litro.

57 Inasprite ulteriormente le pene in caso di incidente stradale, nonché le sanzioni amministrative accessorie riguardanti sospensione / revoca della patente di guida. Possibilità di sostituire le pene con “lavoro di pubblica utilità”

58 LA PIÙ IMPORTANTE INNOVAZIONE art. 186 bis guida sotto l'influenza dell'alcol per conducenti di eta' inferiore a ventuno anni, per neo-patentati e per chi esercita professionalmente l'attivita' di trasporto di persone o di cose (sono indicate le varie categorie)

59 Per tutti costoro assoluto il divieto di guidare sotto l’influenza dell’alcol è assoluto cioè il valore non può essere corrispondente ad un tasso alcolemico, recita la norma, superiore a 0 (zero)

60 Gli accertamenti La polizia stradale può sottoporre i conducenti ad accertamenti qualitativi anche attraverso strumentazione portatile o altri tests, purché “non invasivi”

61 In caso di incidente (etilometro omologato) o quando si abbia altrimenti motivo di ritenere che il conducente si trovi in stato di alterazione psicofisica derivante dall’influenza dell’alcol, gli organi di polizia stradale hanno facoltà di sottoporre il conducente all’accertamento esclusivamente tramite strumenti e procedure determinati dal regolamento (etilometro omologato)

62 L’ETILOMETRO aria espirata Lo strumento si basa sul dato della concentrazione di alcool nell’ aria espirata opportunamente convertito, teoricamente, corrispondente valore sangue nel corrispondente valore nel sangue

63 NECESSITA’ DI CURE MEDICHE tasso alcolemico direttamente sul sangue Per il conducente coinvolto in incidente stradale e sottoposto alle cure mediche, e solo in questi casi, si parla invece di accertamento del tasso alcolemico (quindi direttamente sul sangue) con la facoltà da parte degli organi di polizia stradale di richiedere detto accertamento e di farsene rilasciare certificazione

64 Il rifiuto agli accertamenti disposizioni penali massimo Dopo una breve fase di depenalizzazione, è noto che oggi il rifiuto è ritornato ad essere condotta sottoposta alle disposizioni penali e per di più con il massimo delle sanzioni previste

65 Primo punto ritico (ma solo apparentemente Insormontabile) “matrice biologica” è il punto che riguarda la “matrice biologica” su cui eseguire l’accertamento.

66 “matrice biologica” La “matrice biologica” accertamenti utile per stabilire attraverso accertamentianalitico-tossicologici correlazione una possibile correlazione con lo stato comportamentale di un individuo per uso di alcol è inequivocabilmente il sangue

67 Ogni altra matrice biologica carattere indiretto conferisce carattere indiretto alla misura e reca in sé, per definizione, oscillazioni tipiche biologiavariabilità della biologia e della variabilità individuale individuale, che poco si sposano, tassatività nel diritto, alla tassatività di un limite (e nella fattispecie a differenti limiti) che per legge devono essere rispettati come tali.

68 Criticità quindi per l’impiego etilometro dell’etilometro che misura la concentrazione di alcol nell’aria espirata, trasformandone poi il valore nel “corrispondente dato ematico” ma - come noto - solo in teoria

69 Perchè in teoria? perchè questa “corrispondenza” varia nell’organismo in un range molto ampio (da circa 2000 a 2900 volte fino a 1200 per particolari patologie) e pertanto - essendo l’etilometro tarato a il risultato della non può mai conversione matematica non può mai corrispondere al valore nel sangue

70 Quindi ciò che misura l’etilometro “non corrisponde”“è solo simile” “non corrisponde” ma “è solo simile” al valore che la norma impone come tassativo, e che, nella prevista gradualità (0,0 - 0,5 -0,8 -1,5 g/l) prevede una diversificazione delle sanzioni sia nell’ambito penale che in quello amministrativo.

71 INOLTRE SANGUE INTERO Il tasso alcolemico di cui al comma 5 deve essere determinato come dice la parola stessa, nel SANGUE INTERO NON e quindi NON nel siero. I valori nel siero possono essere anche 20% SUPERIORI del 20% SUPERIORI al valore che si otterrebbe eseguendo la determinazione nel sangue

72 I Lab delle Strutture sanitarie nazionali, come la maggioranza dei laboratori privati eseguono, di “routine”, determinazioni dell’alcol nel siero, in buona e accettabile compatibilità con una finalità clinico- terapeutica ma in assoluta incompatibilità con la tassatività del limite numerico previsto dalla norma che deve quindi essere accertato rigorosamente nel sangue

73 Si riassume in ciò, ove vi fosse bisogno di sottolinearlo, la fondamentale differenza tra accertamenti a finalità clinico terapeutica e accertamenti a finalità tossicologico-forense medico-legale

74 SI RICORDA che il metodo ufficiale riconosciuto dalla Associazione scientifica GTFI per l’alcolemia ai fini giuridici, come appunto nell’applicazione del CdS, solo è solo il dosaggio nel sangue con METODO GAS-CROMATOGRAFICO ALLO SPAZIO DI TESTA (Linee guida ufficiali GTFI)

75 Valore ZERO (0,0 grammi/litro) la imprecisione e mancanza di accuratezza del dato fornito dall’etilometro, o da un dosaggio su siero o comunque non prodotto correttamente, si accentua ZERO se il “target” è ZERO

76 Inoltre, come è noto esiste, anche se minima, una produzione endogena di alcol etilico esiste, anche se minima, una produzione endogena di alcol etilico pertanto, a maggior ragione non si può scrivere in una norma ciò che non esiste sarebbe stato corretto scrivere “valore negativo” (con indicazione dei limiti di rilevabilità del metodo)

77 Interrogativo in punto di diritto: da come recita il comma 5 il valore di alcol nel sangue, pur accertato dai uso sanitari (necessità di cura) per uso clinico clinico, sembra possa essere fini forensi utilizzato per fini forensi con conseguente eventuale incriminazione incriminazione del soggetto

78 ... incriminazione Trattandosi di possibile incriminazione, devono essere validi ed inderogabili i diritti dell’indagato, quale il diritto alla difesa e quant’altro di garanzia il nostro ordinamento consenta.

79 Ma soprattutto, si ripete, il dato dell’accertamento deve essere il più possibile vicino al vero

80 IL CONSENSO altro punto critico consenso “consenso informato” nasce quindi ineluttabilmente il problema legato ad un altro punto critico della norma, quello del diritto all’espressione del consenso al prelievo di sangue, atto che secondo la prevalente dottrina medico legale compromette l’integrità fisica della persona e che pertanto deve essere richiesto nella più vasta accezione, cioè come “consenso informato”

81 Ulteriore interrogativo “non consenso” un eventuale “non consenso” al prelievo ematico significa “rifiuto di sottoporsi agli accertamenti”?? con conseguente penalizzazione della condotta??

82 Ed inoltre…. Il consenso di un soggetto che dagli accertamenti risultasse poi in stato di ebbrezza o comunque in uno degli stati di alterazione dovuti all’alcol, sarebbe a tutti gli effetti un “consenso inconsapevole”…..

83 Criticità molto importante riguarda la validità di una condanna accertamento “sintomatico” ex art. 186 CdS sulla base del cosiddetto accertamento “sintomatico” quando rilevato ad opera degli Agenti di Polizia Stradale o equiparatiche di fatto lo eseguono, riempiendo apposito modulario da loro stessi redatto

84 RICORDIAMOCI CHE la rilevazione ed interpretazione di una sintomatologia è atto di esclusiva competenza clinica auspicabilmente specialistica e non può essere delegata - così superficialmente – ad agenti di polizia stradale

85 In giurisprudenza purtroppo è stato attribuito valore di prova anche senza ulteriori esami agli accertamenti sintomatici rilevati dalla Polizia Stradale che invece dovrebbero assumere solo valore indicativo (al fine di sottoporre il soggetto ad ulteriori accertamenti il cui risultato possa essere legittimamente utilizzabile come prova)

86 Una nota pronuncia della Suprema Corte (2008), infatti, è fondata sulla responsabilità penale dell’imputato in ordine al reato art.186 CdS sulla base delle deposizioni degli organi di polizia stradale verbalizzanti che evidenziarono la presenza in capo al cosiddetti indici soggetto fermato dei cosiddetti indici sintomatici dell’ebbrezza alcolica.

87 Cassazione Penale (n. 8805/09 IV Sez) dell’accertamento sintomatico anche in questo pronunciamento si rimanda alla questione dell’accertamento sintomatico attuato dagli agenti di Polizia Stradale come atto probatorio a tutti gli effetti atto probatorio a tutti gli effetti

88 PROPOSTE Quanto esposto ci impone di affermare che la determinazione sull’aria espirata, quindi tramite strumeti portatili di cui al co 3, o tramite l’etilometro omologato di cui al co 4 non sono – oggi più che mai – strumenti idonei in quanto la tassatività delle varie concentrazioni previste per legge, che comportano differenziazioni dei sanzioni sia penali che amministrative, deve essere garantita dlla produzione di un DATO ACCURATO

89 PROPOSTE La scelta della matrice biologica deve essere quindi regolamentata ex lege, così come la tecnica analitica da adottare, nel rispetto – anche – del principio di uguaglianza e nel rispetto delle norme costituzionali

90 PROPOSTE NELLA PRATICA, su strada: –accertamento sull’aria espirata (etilometro) solo come test preliminare –nel caso di positività il conducente interessato ha la facoltà: 1. di richiedere contestualmente prelievo di sangue, con intervento di pattuglia con personale sanitario (non necessariamente medico) 2.Di accettare senza “appello”il responso del’etilometro, nonostante reso edotto della sua possibile imprecisione

91 PROPOSTE Nel primo caso è implicito il consenso dell’interessato, purché informato, ed il regolamento dovrà esplicitare che il campione di sangue (intero) dovrà essere analizzato ai fini dell’alcolemia con l’unica tecnica oggi ufficialmente accettata dalla comunità scientifica internazionale, e cioè la gascromatografia allo spazio di testa (ufficialmente adottata anche dal GTFI – Linee Guida del marzo 2010)

92 PROPOSTE Nel primo caso è implicito il consenso dell’interessato, purché informato, ed il regolamento dovrà esplicitare che il campione di sangue (intero) dovrà essere analizzato ai fini dell’alcolemia con l’unica tecnica oggi ufficialmente accettata dalla comunità scientifica internazionale, e cioè la gascromatografia allo spazio di testa (ufficialmente adottata anche dal GTFI – Linee Guida del marzo 2010)

93 PROPOSTE Il regolamento attuativo dovrà anche definire quello che si intende per “zero” di legge e cioè dovrà dare un limite inferiore di quantificazione che tenga conto anche della produzione endogena di alcol nell’organismo umano Anche in questo il riferimento chiave sono le citate Linee Guida della Tossicologia Forense

94 UBRIACHEZZA E CODICE PENALE Art. 85 – è imputabile chi è capace di intendere e di volere. Per l’intossicazione di alcool e sostanze stupefacenti e psicotrope generalmente la nostra giurisprudenza predispone un aggravio della pena. Art. 91 e 93 – esclusione totale e diminuzione e della capacità. Se l’intossicazione è da caso fortuito o da forza maggiore. Art. 92 e 93 – non vi è esclusione ne diminuzione dell’imputabilità. Se l’intossicazione è volontaria o colposa. La pena è, invece, aumentata se l’intossicazione è preordinata (per commettere un reato o per avere un esimente). Art. 94 – Ubriachezza abituale. La pena è aumentata.

95 I COMPORTAMENTI SMODATI DEL BERE POSSONO PORTARE ALL’ALCOLISMO

96 In una famiglia dove c’è un membro alcolista tutto va a ruotare intorno all’alcol che diventa IL CENTRO DI TUTTI GLI INTERESSI E GESTISCE TUTTO E TUTTI

97 Possiamo definire la“FAMIGLIA ALCOLISTA” con caratteristiche peculiari: 1- Difficoltà ad adempiere al ruolo genitoriale (madre che sostituisce il padre e viceversa). 2 - Difficoltà ad adempiere al ruolo di figlio (figli che devono fare i grandi troppo presto). 3 - Instabilità, difficoltà comunicative e quindi educative verso i figli. 4 - Apprendimento da parte dei figli di modalità “caotiche ed aggressive”. 5 - Alleanza del figlio con uno dei genitori e sperimentazione di una affettività ad intermittenza. Si riscontrano inoltre: Aumento dei conflitti, diminuzione della coesione, difficoltà organizzative e della gestione domestica, diminuzione dei RITI FAMILIARI, inversione dei ruoli, modalità negative di comunicazione “minacce, rimproveri aggressività, violenza”

98 Quindi che fare? La persona con problemi correlati all’alcol: 1.Non è facile al dialogo. 2.Non ammette di aver il problema. 3.I problemi alcol-correlati sono spesso minimizzati dalla famiglia. 4.Sono soggetti che spesso negano o minimizzano. L’alcolista mette in campo delle difese: Negazione = atteggiamento di non riconoscimento di quanto è evidenziato dalla realtà. Minimizzazione = atteggiamento simile ma più blando e che tende a giustificare (è vero, ma..../ posso fare da solo / non è poi così grave / domani smetto senza problemi...) Come far venir fuori il problema: E’ importante raccogliere quanti più elementi diretti e indiretti da tutte le fonti disponibili: soggetto, familiari, altri referenti significativi (amici, compagni di lavoro, medico di base, assistente sociale, pediatra ecc.), figure significative della comunità locale, cartelle cliniche, agenzie sanitarie, territoriali, ecc.

99 L’alcolismo viene definito come un “disturbo del comportamento” in cui può sfociare una modalità patologica di consumo di bevande alcoliche che compromette le attività sociali e professionali del soggetto.

100 ALCOL DIPENDENZA Per poter diagnosticare la presenza di alcol dipendenza il soggetto deve aver presentato almeno 3 dei seguenti criteri diagnostici: - Presenza di tolleranza; - Sintomi di astinenza; - Assunzione della sostanza per periodi prolungati o in quantità maggiore di quelle previste dal soggetto; - Persistente desiderio di smettere o ridurre il consumo alcolico con ripetuti insuccessi; - Grande quantità di tempo spesa in attività necessarie a procurarsi alcol; - Interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative o ricreative a causa dell’uso di alcol; - Uso continuativo dell’alcol nonostante la consapevolezza di avere un problema, persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica causato o esacerbato dall’uso di alcol.

101 ABUSO ALCOLICO Viene, invece, considerato abusatore un soggetto che ha una modalità patologica di uso di bevande alcoliche con conseguenze avverse ricorrenti e correlate all’uso ripetuto, viene definito attraverso i seguenti criteri: - Uso ricorrente di sostanze alcoliche che incide negativamente su impegni lavorativi, scolastici o quotidiani; -Uso ricorrente di sostanza in situazioni che sono fisicamente rischiose; - Uso continuativo di alcol nonostante vi sia evidenza di ricorrenti problemi sociali e interpersonali causati o esacerbati dall’alcol. La presenza di una o più delle citate condizioni nell’ultimo anno e l’assenza dei criteri della dipendenza permettono la diagnosi di ABUSO ALCOLICO


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