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Le politiche sanitarie. Servizi del sistema sanitario Assistenza ospedaliera Assistenza ospedaliera Assistenza medico-generica e specialistica Assistenza.

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Presentazione sul tema: "Le politiche sanitarie. Servizi del sistema sanitario Assistenza ospedaliera Assistenza ospedaliera Assistenza medico-generica e specialistica Assistenza."— Transcript della presentazione:

1 Le politiche sanitarie

2 Servizi del sistema sanitario Assistenza ospedaliera Assistenza ospedaliera Assistenza medico-generica e specialistica Assistenza medico-generica e specialistica Assistenza farmaceutica Assistenza farmaceutica

3 Modelli di produzione dei servizi Modello PUBBLICO: Modello PUBBLICO: 1. Sistema basato sulla presenza di “aziende pubbliche” che erogano servizi sul territorio, senza essere in competizione tra loro 2. Sistema basato su mercati interni al settore pubblico

4 Modelli di produzione dei servizi Modello MISTO: Modello MISTO: 1. Modello del mercato amministrato o quasi mercato 2. Sistema misto concorrenziale

5 Modelli di produzione dei servizi Modello PRIVATO: Modello PRIVATO: 1. Sistema del mercato puro 2. Sistema del mercato regolato

6 Modelli di finanziamento Sistema sanitario nazionale Sistema sanitario nazionale - Fonte di finanziamento: fiscalità generale - Copertura: universale - Note: prestazioni omogenee per tutti i cittadini

7 Modelli di finanziamento Sistema mutualistico (o delle assicurazioni sociali di malattia) Sistema mutualistico (o delle assicurazioni sociali di malattia) - Fonte di finanziamento: contributi sociali obbligatori versati dai lavoratori - Copertura: non è universale, ma ormai supera il 90% (lavoratori, più fasce di popolazione escluse) - Note: sistema frammentato, per categorie professionali e per tipologie di prestazione

8 Modelli di finanziamento Sistema delle assicurazioni private Sistema delle assicurazioni private - Fonte di finanziamento: assicurazioni individuali stipulate con soggetti privati in base a PREMI - Copertura: soltanto i cittadini assicurati - Note: sistema poco equo e non basato sulla solidarietà

9 I sistemi sanitari in Europa

10 Dai sistemi sanitari nazionali alle MACROREGIONI sanitarie (Skinner): oltre le unità politico-amministrative degli stati-nazione oltre le unità politico-amministrative degli stati-nazione passaggio da classificazioni basate sul modello prevalente di finanziamento della spesa sanitaria e sul modello organizzativo a valutazioni che tengano conto delle dimensioni sociali, culturali, ecologiche (determinanti della salute) passaggio da classificazioni basate sul modello prevalente di finanziamento della spesa sanitaria e sul modello organizzativo a valutazioni che tengano conto delle dimensioni sociali, culturali, ecologiche (determinanti della salute)

11 Oltre al sistema sanitario dobbiamo considerare il SISTEMA DI SALUTE 4 connessioni fra sistema sanitario e di salute

12 CONNESSIONE ECOLOGICA Tra sistema sanitario e natura esterna (ambiente) Si considerano le risorse che l’ambiente mette a disposizione e la differenziazione funzionale finalizzata al loro utilizzo

13 CONNESSIONE STRUTTURALE Tra sistema sanitario e sistema sociale Si considera il rapporto tra sistema sanitario e sottosistemi sociali (politico, culturale, economico)

14 CONNESSIONE FENOMENOLOGICA Tra sistema sanitario e soggetti in relazioni di mondo vitale Si esamina l’interazione tra vissuto di salute/malattia dei soggetti in relazione con altri significativi e il modello organizzativo del sistema sanitario (risorse fisiche e umane)

15 CONNESSIONE BIOPSICHICA Tra sistema sanitario e natura interna Si considerano gli effetti che il sistema sanitario ha nei confronti delle persone considerate come complesso bio-psico- sociale

16 MACROREGIONE Insieme di sistemi di salute che condividono uno specifico pattern di connessioni

17 1. MACROREGIONE SETTENTRIONALE (Paesi scandinavi, Regno Unito, Irlanda: comprensività e copertura universalistica) 2. MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE (Francia, Germania, Austria,Olanda, Belgio, Lussemburgo: modelli di assicurazioni sociali obbligatorie)

18 3. MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE (Polonia, Repubblica Ceca, Slovacchia, Ungheria, Slovenia, Estonia, Lettonia e Lituania: sistemi ex-socialisti in fase di transizione) 4. MACROREGIONE MERIDIONALE (Italia, Spagna, Portogallo,Grecia: modelli peculiari di Sistemi Sanitari Nazionali)

19 CONNESSIONE ECOLOGICA Indicatore 1: densità di medici sulla popolazione totale MACROREGIONE SETTENTRIONALE: valore più basso in Europa MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE: valore intermedio MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: valore intermedio MACROREGIONE MERIDIONALE: valore più alto

20 Indicatore 2: infermieri attivi (densità/1000 ab.) MACROREGIONE SETTENTRIONALE: 10,9 MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE: 9,3 MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: 7,5 MACROREGIONE MERIDIONALE: 5

21 Il modello mediterraneo sconta ancora una spesa sanitaria sbilanciata verso la spesa ospedaliera, a discapito degli investimenti in prevenzione, tra i più bassi in Europa. Bisogni di nursing soddisfatti attraverso la spesa privata e all’assistenza non- professionale

22 CONNESSIONE STRUTTURALE Indicatore: Spesa sanitaria (% del Pil) MACROREGIONE SETTENTRIONALE: 8,4% MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE: 8,8% MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: 6,8% MACROREGIONE MERIDIONALE: 8,7%

23 Indicatore: parità di potere d’acquisto procapite Purchasing Power Parity PPP (US $) MACROREGIONE SETTENTRIONALE: MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE: MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: 887 MACROREGIONE MERIDIONALE: 1.832

24 Indicatore: spesa sanitaria pubblica/privata MACROREGIONE SETTENTRIONALE: valori alti di spesa pubblica MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE: valori intermedi MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: valori elevati di spesa pubblica (80,8%) MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: valori elevati di spesa pubblica (80,8%) MACROREGIONE MERIDIONALE: valori alti di spesa privata (32%); poco sviluppato il mercato delle assicurazioni private volontarie

25 CONNESSIONE FENOMENOLOGICA Elementi di analisi “qualitativi”: ruolo della famiglia e delle reti sociali MACROREGIONE MERIDIONALE: ruolo essenziale di caregiver svolto dalla donna all’interno della famiglia. Importanza delle reti sociali informali (parentali, amicali, di vicinato) e formali (associazioni di volontariato, mutuo-aiuto..) MODELLO DI WELFARE MIX

26 CONNESSIONE BIOPSICHICA Speranza di vita alla nascita MACROREGIONE SETTENTRIONALE: 78,6 MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE: 78,9 MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: 72,9 MACROREGIONE MERIDIONALE: 78,7; livelli di speranza di vita alla nascita tra i più alti in Europa

27 Comparare salute e assistenza sanitaria in Europa: la valutazione della performance dei sistemi sanitari

28 World Health Report 2000 Classifica dei sistemi sanitari del mondo Compara il DALE (Disability-Adjusted Life Expectancy) Nolte e McKee adottano un altro indicatore: la “mortalità evitabile”, ovvero la mortalità derivata da cause trattabili dall’assistenza sanitaria (es. mortalità infantile) È un calcolo della mortalità ponderato sulla qualità dell’assistenza sanitaria

29 DALE (1999) MORTALITÀ TRATTABILE (1998) GiapponeSvezia AustraliaAustralia FranciaCanada SveziaFrancia SpagnaSpagna Italia GreciaItalia Paesi Bassi CanadaFinlandia Regno Unito Grecia

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31 Il calcolo longitudinale: anni ’80 e ’90 dal 1980 la speranza di vita (0-75) è migliorata in tutti i paesi europei considerati Il ritmo del miglioramento è rallentato negli anni ’90, eccetto che nei paesi della macroregione meridionale (Grecia, Italia, Portogallo) Limiti della “mortalità evitabile” - Il grado di variazione tra i vari paesi si sta riducendo - Mette in luce le performance, ma non ci dice come la posizione di un paese può essere modificata

32 Il SSN in Italia 3 livelli di assistenza: servizi medici di base servizi medici di base Servizi sanitari di secondo livello: Servizi sanitari di secondo livello: - ospedali - ospedali - prestazioni specialistiche ambulatoriali - prestazioni specialistiche ambulatoriali Servizi sanitari di terzo livello Servizi sanitari di terzo livello Assistenza farmaceutica Assistenza farmaceutica Finanziamento: IRAP, addizionale IRPEF, IVA, accisa sulla benzina, finanziamento pubblico, finanziamento regionale

33 Legge 833/1978  Passaggio da mutue categoriali ad un’unica assicurazione nazionale  Configurazione decentrata su tre livelli: Stato, Regioni, Comuni Stato: coordinamento, programmazione (PSN), distribuzione finanziamenti Regioni: autonomia gestionale, ma non finanziaria; programmazione (PSR); attuazione del SSN: articolazione organizzativa, contabilità delle USL Comuni: organizzazione di base dei servizi attraverso le USL

34 Limiti del SSN: - Dispute tra livelli - Difficoltà ad adottare provvedimenti - Inadempienza a livello regionale - Scarsa competenza del personale - Elevato grado di politicizzazione delle USL - Variabilità regionali - Dissesto finanze pubbliche: interventi sulle entrate e sulle uscite

35 “La riforma della riforma” D.Lgs 502/1992; 517/1993  Decentramento (Regionalizzazione): responsabilità passa dai Comuni alle Regioni  Aziendalizzazione: da USL ad ASL ed aziende ospedaliere (AO); “competizione amministrata”  Nuovi criteri di finanziamento (dal metodo della “spesa storica” ad un finanziamento relativo ai risultati di gestione raggiunti)

36 La riforma del 1999 “cooperazione amministrata” (meno competenze alle regioni: sistema sanitario integrato) “cooperazione amministrata” (meno competenze alle regioni: sistema sanitario integrato) Esclusività del rapporto di lavoro per i medici (poi in parte annullata) Esclusività del rapporto di lavoro per i medici (poi in parte annullata) Rafforzamento dell’autonomia delle regioni Rafforzamento dell’autonomia delle regioni Ruolo più incisivo ai comuni (e al distretto) nella programmazione e valutazione dei servizi sanitari (piani territoriali) Ruolo più incisivo ai comuni (e al distretto) nella programmazione e valutazione dei servizi sanitari (piani territoriali)

37 Dal 2000: regionalizzazione e federalismo fiscale D.lgs 56/2000: Federalismo fiscale (abolizione di tutti i trasferimenti a favore delle regioni a statuto ordinario) D.lgs 56/2000: Federalismo fiscale (abolizione di tutti i trasferimenti a favore delle regioni a statuto ordinario) Dal 2000 Patto di stabilità interno Dal 2000 Patto di stabilità interno Riforma del Titolo V della Costituzione (per la sanità: legislazione concorrente fra Stato e Regioni) Riforma del Titolo V della Costituzione (per la sanità: legislazione concorrente fra Stato e Regioni)

38 Livelli essenziali di assistenza (LEA)  assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro  Assistenza distrettuale  Assistenza ospedaliera

39 Le sfide ai sistemi sanitari Iper-specializzazione del sapere e delle tecnologie mediche Iper-specializzazione del sapere e delle tecnologie mediche - Sviluppo di un “nuovo complesso sanitario-industriale” - Iper-tecnologizzazione delle cure, senza reali progressi terapeutici - Libertà di scelta e partecipazione dei cittadini (empowerment)

40 paternalistaconsumeristapartnership Ruolo del cittadino Paziente/ utente passivo Consumatore/ cliente attivo co-produttore attivo Incontro terapeutico Relazione dominata dall’expertise medico Rapporto contrattuale tra domanda e offerta Processo interattivo e negoziato tra tutti gli attori sociali Partecipazione ai processi decisionali Dominanza medica sulle decisioni Voice individuale (associazioni di consumatori) Rappresentan za delle reti sociali e delle comunità locali

41 Le sfide ai sistemi sanitari Transizione epidemiologica (i progressi della scienza medica quanto hanno contribuito al declino della mortalità e morbilità?) Transizione epidemiologica (i progressi della scienza medica quanto hanno contribuito al declino della mortalità e morbilità?) “Inflazione sanitaria”: crescita dei costi “Inflazione sanitaria”: crescita dei costi

42 Le sfide ai sistemi sanitari: la crescita dei COSTI - dal lato dell’offerta: il progresso tecnico ha aumentato i costi di produzione di beni e servizi - dal lato della domanda (individuale e indotta dai medici): mutamenti demografici; nuove forme di morbilità/mortalità; maggiore benessere economico; medicalizzazione - Forme “perverse” di incentivazione prodotte dalla sanità pubblica: su consumatori, fornitori di servizi e finanziatori

43 La medicalizzazione « processo attraverso il quale un problema non medico viene definito come se fosse un problema medico ovvero, solitamente, come una malattia o un disturbo» [Conrad 2007] 3 livelli di medicalizzazione: - Concettuale: si adotta un linguaggio medico per definire un aspetto non medico - Istituzionale: il medico ha il potere di controllare e dirigere segmenti organizzativi in cui vi è anche personale non medico (è la “dominanza professionale”) - Interazionale: in un rapporto medico/paziente un problema viene ridefinito, grazie alla conoscenza medica, come problema medico

44 Principali strategie di riforma dei sistemi sanitari  Razionalizzazione e aumento della performance dei sistemi sanitari  Apertura del settore pubblico verso forme private o semi-private di produzione dei servizi  Superamento più netto del monopolio pubblico e sostegno ad enti privati

45 Le riforme sui costi Razionalizzazione dei sistemi sanitari Razionalizzazione dei sistemi sanitari Razionamento dei servizi sanitari: - Accesso - Partecipazione finanziaria - Comprensività dell’intervento pubblico

46 Le riforme sui costi Misure di tipo restrittivo sull’offerta Misure di tipo restrittivo sull’offerta - Fissazione di tetti di spesa e di bilanci definiti - Riorganizzazione delle strutture e del personale - Controlli sulle tecnologie e sui prezzi - Controllo sul comportamento prescrittivo dei medici Managerializzazione della produzione di servizi sanitari Managerializzazione della produzione di servizi sanitari

47 Riforma dell’offerta sanitaria pubblica: Riforma dell’offerta sanitaria pubblica: gestione ed erogazione dei servizi anche da parte di soggetti privati - Riduzione dei servizi pubblici - Sostegno ai sistemi di assicurazione privata - Diffusione della concorrenza - Meccanismi di uscita opzionale dal sistema assicurativo per i cittadini più abbienti

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49 Questioni sul futuro della sanità In sanità, il ruolo del mercato è limitato da vincoli strutturali, oltre i quali si mette a repentaglio l’equità del sistema (es. ricerca farmaceutica) In sanità, il ruolo del mercato è limitato da vincoli strutturali, oltre i quali si mette a repentaglio l’equità del sistema (es. ricerca farmaceutica) L’orientamento alla managerializzazione e all’aziendalizzazione non può limitarsi alla riduzione della spesa e trascurare l’aspetto della programmazione (es. individuazione dei bisogni, prevenzione, ecc.) L’orientamento alla managerializzazione e all’aziendalizzazione non può limitarsi alla riduzione della spesa e trascurare l’aspetto della programmazione (es. individuazione dei bisogni, prevenzione, ecc.)

50 La partecipazione dei cittadini si limita spesso ad indagini sulla soddisfazione, ma non è ancora una pratica integrata alla programmazione degli interventi La partecipazione dei cittadini si limita spesso ad indagini sulla soddisfazione, ma non è ancora una pratica integrata alla programmazione degli interventi Divisione tra funzioni di finanziamento e funzioni di erogazione dei servizi Divisione tra funzioni di finanziamento e funzioni di erogazione dei servizi

51 Divari territoriali ed equità L’obiettivo fondamentale del SSN è la promozione, il mantenimento e il recupero della salute di tutta la popolazione senza distinzioni di condizioni individuali o sociali – il SSN, nell’ambito delle sue competenze persegue il superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni socio sanitarie del Paese (art. 1, L. 833/1978) Questo principio è stato mantenuto nelle varie riforme, e declinato in termini di livelli essenziali e uniformi di assistenza. L’esistenza di divari territoriali nelle condizioni sociosanitarie e nella capacità di soddisfare i bisogni di salute è dunque in contrasto con l’obiettivo fondamentale del SSN

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56 Spesa sanitaria pro capite

57 % di spesa sanitaria sul PIL

58 % di spesa sanitaria delle FAMIGLIE sul totale della spesa

59 Le determinanti sociali della salute

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65 Settore sanitario: % Settore sanitario: % Patrimonio genetico: % Patrimonio genetico: % L’ ecosistema: 20 % L’ ecosistema: 20 % Fattori socioeconomici: % Fattori socioeconomici: % Il diverso peso dei determinanti distali nel raggiungimento dell’età di 75 anni G. Domenighetti, 2006

66 I determinanti della salute Dahlgren G and Whitehead M (1991)

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