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Neglect, fattori di vulnerabilità e personalità Dr. Roberto Ravera Direttore S.O.C. PSICOLOGIA ASL1 Imperiese.

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Presentazione sul tema: "Neglect, fattori di vulnerabilità e personalità Dr. Roberto Ravera Direttore S.O.C. PSICOLOGIA ASL1 Imperiese."— Transcript della presentazione:

1 Neglect, fattori di vulnerabilità e personalità Dr. Roberto Ravera Direttore S.O.C. PSICOLOGIA ASL1 Imperiese

2 In Evidenza: La Psicologia nei Servizi Sanitari non può non tenere conto delle forti trasformazioni nel tessuto sociale e nella conseguente metamorfosi della domanda di intervento psicologico. La Psicologia nei Servizi Sanitari non può non tenere conto delle forti trasformazioni nel tessuto sociale e nella conseguente metamorfosi della domanda di intervento psicologico. Inoltre, un altro aspetto rilevante, riguarda l’avvento di nuove conoscenze nel campo delle neuroscienze, di strumenti di assessment, di metodiche d’intervento e della valutazione dell’efficacia del trattamento. Inoltre, un altro aspetto rilevante, riguarda l’avvento di nuove conoscenze nel campo delle neuroscienze, di strumenti di assessment, di metodiche d’intervento e della valutazione dell’efficacia del trattamento.

3 Summary Nel presente lavoro si intende brevemente evidenziare le linee di progettazione di una Struttura Complessa di Psicologia, sottolineando le aree specifiche che riguardano l’intervento psicologico nei servizi sanitari della ASL 1 Imperiese e tenendo conto degli aspetti CRITICI del nostro territorio. Ciò viene fatto a partire da alcuni paradigmi teorici e di ricerca. In particolare: Nel presente lavoro si intende brevemente evidenziare le linee di progettazione di una Struttura Complessa di Psicologia, sottolineando le aree specifiche che riguardano l’intervento psicologico nei servizi sanitari della ASL 1 Imperiese e tenendo conto degli aspetti CRITICI del nostro territorio. Ciò viene fatto a partire da alcuni paradigmi teorici e di ricerca. In particolare: 1. Il concetto di vulnerabilità e di auto-terapia. 2. Il rapporto tra neuroimaging e psicoterapia 3. Il neglect nell’infanzia, funzionamenti post-traumatici e salute psichica.

4 Il concetto di vulnerabilità e di auto-terapia: evidenza di un modello teorico a partire dallo sviluppo della dipendenza patologica.

5 Una Ricerca CNR e Osservatorio Epidemiologico sulle TD della Regione Liguria (2005) In qustudio si è evidenziato il fenomeno “LIGURIA” e, in particolare, le aree critiche della Provincia di Genova e Imperia. In qustudio si è evidenziato il fenomeno “LIGURIA” e, in particolare, le aree critiche della Provincia di Genova e Imperia. Da questo presupposto occorre trovare strategie non solo di “cura” ma anche di “prevenzione”. Da questo presupposto occorre trovare strategie non solo di “cura” ma anche di “prevenzione”.

6 Come risulta dagli studi e dalle review di Clerici (Sacchetti e Clerici, 1996) sulla comorbilità tra disturbi psichiatrici e abuso di sostanze, “i soggetti con Disturbi Correlati a Sostanze lamentano Disturbi di Personalità in senso stretto con frequenze oscillanti tra il 50 e il 100 %, frequenze che eccedono di molto le attese derivabili dagli studi epidemiologici di questi disturbi nella popolazione generale”. Come risulta dagli studi e dalle review di Clerici (Sacchetti e Clerici, 1996) sulla comorbilità tra disturbi psichiatrici e abuso di sostanze, “i soggetti con Disturbi Correlati a Sostanze lamentano Disturbi di Personalità in senso stretto con frequenze oscillanti tra il 50 e il 100 %, frequenze che eccedono di molto le attese derivabili dagli studi epidemiologici di questi disturbi nella popolazione generale”.

7 Secondo Kohut (1977), l’addiction rappresenta una delle condizioni nelle quali il nodo centrale del problema è una “debolezza del nucleo della personalità.” Secondo Kohut (1977), l’addiction rappresenta una delle condizioni nelle quali il nodo centrale del problema è una “debolezza del nucleo della personalità.” Il tossicodipendente soffre “delle conseguenze di un difetto del Sé... e le manifestazioni dei suoi disturbi sono “tutti tentativi -fallimentari- di porre rimedio a tale difetto centrale della personalità”. Il tossicodipendente soffre “delle conseguenze di un difetto del Sé... e le manifestazioni dei suoi disturbi sono “tutti tentativi -fallimentari- di porre rimedio a tale difetto centrale della personalità”.

8 Esiste dunque, secondo gli psicologi dell’Io, un insieme di caratteristiche psicologiche e di personalità che sono riconosciute essere in qualche modo le possibili premesse (sia in senso statistico-epidemiologico, sia in senso psicopatogenetico) del futuro abuso/dipendenza di sostanze psicoattive, e che gli psicologi dell’Io sintetizzano spesso con il termine di vulnerabilità (Kohut, Khantzian). Esiste dunque, secondo gli psicologi dell’Io, un insieme di caratteristiche psicologiche e di personalità che sono riconosciute essere in qualche modo le possibili premesse (sia in senso statistico-epidemiologico, sia in senso psicopatogenetico) del futuro abuso/dipendenza di sostanze psicoattive, e che gli psicologi dell’Io sintetizzano spesso con il termine di vulnerabilità (Kohut, Khantzian).

9 Secondo Khantzian (Murphy e Khantzian 1995, in Washton, p 162) “la addiction si produce quando un individuo scopre che la sostanza che ha usato può dare sollievo o aiutare nel controllo dei sentimenti dolorosi e della sofferenza derivanti da carenze nelle capacità dell’Io, del senso del Sé e delle relazioni oggettuali”. Secondo Khantzian (Murphy e Khantzian 1995, in Washton, p 162) “la addiction si produce quando un individuo scopre che la sostanza che ha usato può dare sollievo o aiutare nel controllo dei sentimenti dolorosi e della sofferenza derivanti da carenze nelle capacità dell’Io, del senso del Sé e delle relazioni oggettuali”.

10 I deficit fondamentali rispetto ai quali il soggetto che fa uso di sostanze cerca sollievo sono nella sfera del “prendersi cura di sé” (self-care), dello “sviluppo del Sé” (self- development) e dell’autostima. Tutto ciò determina seri problemi nelle relazioni oggettuali del soggetto. Il dipendente inoltre, in conseguenza di tale deficit di funzioni, presenta serie difficoltà nella tolleranza dei sentimenti (Brehem e Khantzian 1997). I deficit fondamentali rispetto ai quali il soggetto che fa uso di sostanze cerca sollievo sono nella sfera del “prendersi cura di sé” (self-care), dello “sviluppo del Sé” (self- development) e dell’autostima. Tutto ciò determina seri problemi nelle relazioni oggettuali del soggetto. Il dipendente inoltre, in conseguenza di tale deficit di funzioni, presenta serie difficoltà nella tolleranza dei sentimenti (Brehem e Khantzian 1997).

11 Con una sostanza psicoattiva si entra nel "ciclo benessere - malessere" attraverso quella che, con un termine semplice che traduce l'inglese "acting out", propongo di definire "azione" tout cour. Con una sostanza psicoattiva si entra nel "ciclo benessere - malessere" attraverso quella che, con un termine semplice che traduce l'inglese "acting out", propongo di definire "azione" tout cour. L' "azione" di assumere una sostanza psicoattiva è un modo per creare un cambiamento emozionale e umorale caratterizzato dal sentimento di controllo e dal vissuto emozionale di pienezza e soddisfazione, per volgere in senso favorevole il "ciclo benessere - malessere". L' "azione" di assumere una sostanza psicoattiva è un modo per creare un cambiamento emozionale e umorale caratterizzato dal sentimento di controllo e dal vissuto emozionale di pienezza e soddisfazione, per volgere in senso favorevole il "ciclo benessere - malessere".

12 Questo passaggio dell’elaborazione è singolarmente vicino a quella degli psicologi dell’Io, in particolare a quella che va sotto il nome di Ipotesi di auto- medicazione di Khantzian. Questo passaggio dell’elaborazione è singolarmente vicino a quella degli psicologi dell’Io, in particolare a quella che va sotto il nome di Ipotesi di auto- medicazione di Khantzian. Dopo gli studi di Wise, Bozarth, Koob, di Gessa, di Gaetano Di Chiara, e degli altri ricercatori di Cagliari non si può non osservare che ciò che qui viene definito “azione” ha i suoi correlati biologici nell’insieme di eventi neurobiologici che, a livello del Brain Reward System, accompagnano e caratterizzano i comportamenti di dipendenza e che si può riassumere nell’aumentata liberazione di dopamina nelle sinapsi del nucleo accumbens. Dopo gli studi di Wise, Bozarth, Koob, di Gessa, di Gaetano Di Chiara, e degli altri ricercatori di Cagliari non si può non osservare che ciò che qui viene definito “azione” ha i suoi correlati biologici nell’insieme di eventi neurobiologici che, a livello del Brain Reward System, accompagnano e caratterizzano i comportamenti di dipendenza e che si può riassumere nell’aumentata liberazione di dopamina nelle sinapsi del nucleo accumbens.

13 L’idea di Vulnerabilità… Il concetto di vulnerabilità può essere allargato rispetto all’area delle dipendenze; quest’ultima ha rappresentato un importante sviluppo dei criteri teorici e clinici di studio, ma quello che si può ipotizzare è che le aree di vulnerabilità occupano spazi che non necessariamente sfociano nella dipendenza. Quello che si osserva è che le aree di vulnerabilità psichica, soprattutto nella popolazione giovanile, costituiscono un grave indice di rischio della sfera psichica, lasciando aperta la possibilità di attuare modelli di auto-terapia che sfociano nel disturbo del comportamento, della relazione e dell’umore. Il concetto di vulnerabilità può essere allargato rispetto all’area delle dipendenze; quest’ultima ha rappresentato un importante sviluppo dei criteri teorici e clinici di studio, ma quello che si può ipotizzare è che le aree di vulnerabilità occupano spazi che non necessariamente sfociano nella dipendenza. Quello che si osserva è che le aree di vulnerabilità psichica, soprattutto nella popolazione giovanile, costituiscono un grave indice di rischio della sfera psichica, lasciando aperta la possibilità di attuare modelli di auto-terapia che sfociano nel disturbo del comportamento, della relazione e dell’umore.

14 “…nessun approccio è buono per tutti, che ogni persona può trarre vantaggi da un approccio e nessun vantaggio da altri, che persino in fasi e stadi successivi dell’esistenza di una persona (e della sua vita psichica) sono necessari approcci e stili di intervento diversi”. “…nessun approccio è buono per tutti, che ogni persona può trarre vantaggi da un approccio e nessun vantaggio da altri, che persino in fasi e stadi successivi dell’esistenza di una persona (e della sua vita psichica) sono necessari approcci e stili di intervento diversi”.

15 Il rapporto tra neuroimaging e psicoterapia

16 16 Gli studi di neuroimaging funzionale hanno principalmente lo scopo di osservare e definire i cambiamenti correlati con il cambiamento nelle funzioni cerebrali rispetto a determinati interventi psichiatrici. Gli studi di neuroimaging funzionale hanno principalmente lo scopo di osservare e definire i cambiamenti correlati con il cambiamento nelle funzioni cerebrali rispetto a determinati interventi psichiatrici. Da quando sono disponibili simili tecniche scientifiche, i ricercatori hanno cercato di studiare e comprendere attentamente i meccanismi neurali implicati nel trattamento farmacologico e psicoterapico. Da quando sono disponibili simili tecniche scientifiche, i ricercatori hanno cercato di studiare e comprendere attentamente i meccanismi neurali implicati nel trattamento farmacologico e psicoterapico.

17 Psicoterapia vs Farmacoterapia Come si può osservare nella figura successiva, vi è una evidente disparità negli studi con neuroimaging (n.i.) riguardo l’efficacia dei trattamenti con farmacoterapia vs psicoterapia; ciò è determinato principalmente dalla difficoltà di confrontare l’intervento biologico rispetto al complesso intervento psicoterapico, anche in relazione ai costi e all’efficacia di ciascun tipo di trattamento (Western, 2004). Come si può osservare nella figura successiva, vi è una evidente disparità negli studi con neuroimaging (n.i.) riguardo l’efficacia dei trattamenti con farmacoterapia vs psicoterapia; ciò è determinato principalmente dalla difficoltà di confrontare l’intervento biologico rispetto al complesso intervento psicoterapico, anche in relazione ai costi e all’efficacia di ciascun tipo di trattamento (Western, 2004).

18 – Studi di imaging/farmacoterapia □ e imaging/psicoterapia ■ distribuiti per anni. La ricerca condotta attraverso MEDLINE è stata condotta relativamente a “neuroimaging” (per es. PET, fMRI, SPECT), e farmacoterapia (per es. antidepressivo) al fine di scoprire ricerche entrambi tali termini dal 1966 al In base a tali abstract sono stati selezionati i lavori che rispondono a 4 criteri di base: pubblicati in inglese dal 1990 al 2003 e basati su soggetti umani, e ricerca in campo psichiatrico (per es. depressione) piuttosto che neurologico (per es. Parkinson). Allo stesso modo è stata condotta la ricerca usando le parole chiave “neuroimaging” e “psicoterapia”(per es. psicoterapia, terapia interpersonale, terapia cognitivo comportamentale e psicodinamica).

19 In base a quanto ci viene suggerito dagli studi condotti con l’ausilio di n.i. il cambiamento del comportamento e degli aspetti cognitivi correlati all’effetto della psicoterapia sono indubbiamente mediati da un substrato biologico. In base a quanto ci viene suggerito dagli studi condotti con l’ausilio di n.i. il cambiamento del comportamento e degli aspetti cognitivi correlati all’effetto della psicoterapia sono indubbiamente mediati da un substrato biologico. In tempi recenti il numero di studi che hanno usato la n.i. per valutare direttamente gli aspetti neurologici correlati alla psicoterapia sono in aumento. Questi studi rispondono all’esigenza di un approccio più rigoroso nel campo della ricerca in psicoterapia (Kandel, 1998). In tempi recenti il numero di studi che hanno usato la n.i. per valutare direttamente gli aspetti neurologici correlati alla psicoterapia sono in aumento. Questi studi rispondono all’esigenza di un approccio più rigoroso nel campo della ricerca in psicoterapia (Kandel, 1998).

20 Editoriale dell’Amer.J. Of Psychiatry, 2004

21 Nella terapia cognitivo comportamentale (CBT) per la depressione, ai pazienti veniva chiesto di rivisitare alcuni ricordi temibili e negativi ed esplicitamente rivalutare l’impatto che tali effetti hanno sulla loro possibilità di ricordare. Uno studio su soggetti sani (Ochsner 2002) ha evidenziato come una nuova relazione nella valutazione di stimoli negativi, migliora l’umore e i meccanismi cerebrali ad esso correlati. Nella terapia cognitivo comportamentale (CBT) per la depressione, ai pazienti veniva chiesto di rivisitare alcuni ricordi temibili e negativi ed esplicitamente rivalutare l’impatto che tali effetti hanno sulla loro possibilità di ricordare. Uno studio su soggetti sani (Ochsner 2002) ha evidenziato come una nuova relazione nella valutazione di stimoli negativi, migliora l’umore e i meccanismi cerebrali ad esso correlati.

22 I soggetti valutavano il loro umore prima e dopo che gli fosse chiesto di re-interpretare scene altamente negative in una visione più positiva. Riformulare una nuova analisi (reappraisal) è associato sia con il miglioramento dell’umore e sia con l’attività nelle aree dorso-laterale e dorso-mediale della corteccia pre-frontale (PFC), ma diminuisce l’attività neuronale nell’amigdala e nella corteccia orbito-frontale. I soggetti valutavano il loro umore prima e dopo che gli fosse chiesto di re-interpretare scene altamente negative in una visione più positiva. Riformulare una nuova analisi (reappraisal) è associato sia con il miglioramento dell’umore e sia con l’attività nelle aree dorso-laterale e dorso-mediale della corteccia pre-frontale (PFC), ma diminuisce l’attività neuronale nell’amigdala e nella corteccia orbito-frontale.

23 Neural Plasticity: Process of long- term potentiation (LTP) La plasticità neuronale riflette l’abilità dei neuroni di cambiare il modo in cui reagiscono e ai attivano gli uni con gli altri e come essi si adattano ai cambiamenti rispetto all’ambiente circostante. La plasticità neuronale riflette l’abilità dei neuroni di cambiare il modo in cui reagiscono e ai attivano gli uni con gli altri e come essi si adattano ai cambiamenti rispetto all’ambiente circostante. Questo è reso possibile dalla modulazione del segnale di trasmissione attraverso le sinapsi, le modificazioni nell’organizzazione dei circuiti neurali locali e in relazione ai differenti network funzionali (Trojan & Pokorny, 1999). Questo è reso possibile dalla modulazione del segnale di trasmissione attraverso le sinapsi, le modificazioni nell’organizzazione dei circuiti neurali locali e in relazione ai differenti network funzionali (Trojan & Pokorny, 1999). Molti studi(Beatty,2001, Gould et al.,1999; Hodge & Boakye,2001) hanno dimostrato il grado di plasticità dell’area corticale senso-motoria rispetto all’attivazione di skill learning e determinate psicoterapie. Molti studi(Beatty,2001, Gould et al.,1999; Hodge & Boakye,2001) hanno dimostrato il grado di plasticità dell’area corticale senso-motoria rispetto all’attivazione di skill learning e determinate psicoterapie.

24 Queste scoperte suggeriscono un modello di terapia cognitiva: mentre le strutture limbiche e pre-frontali generano effetti negativi in risposta a certi stimoli, il circuito dorsale pre-frontale può essere attivato nei processi di rielaborazione al fine di smorzare e indebolire il flusso verso le strutture ventrali. Queste scoperte suggeriscono un modello di terapia cognitiva: mentre le strutture limbiche e pre-frontali generano effetti negativi in risposta a certi stimoli, il circuito dorsale pre-frontale può essere attivato nei processi di rielaborazione al fine di smorzare e indebolire il flusso verso le strutture ventrali.

25 Neglect e Personalità: alcuni studi psico-biologici.

26 Neglect nell’infanzia Definizioni Definizioni Il neglect può evidenziarsi attraverso varie forme. La definizione di Neglect riguarda ogni genere di fallimento nel provvedere hai bisogni essenziali e di base del bambino. Esistono varie forme di neglect, in particolare : Il neglect può evidenziarsi attraverso varie forme. La definizione di Neglect riguarda ogni genere di fallimento nel provvedere hai bisogni essenziali e di base del bambino. Esistono varie forme di neglect, in particolare : (1) Neglect per l’assistenza sanitaria (provvedere alle cure e alle terapie). (1) Neglect per l’assistenza sanitaria (provvedere alle cure e alle terapie). (2) Neglect fisico: non provvedere alle necessità alimentari e ad adeguato accudimento. (2) Neglect fisico: non provvedere alle necessità alimentari e ad adeguato accudimento. (3) Neglect Emozionale: non provvedere alle appropriate attenzioni e supporto al bambino. (3) Neglect Emozionale: non provvedere alle appropriate attenzioni e supporto al bambino. (4) Neglect educazionale e abbandono: non provvedere in modo appropriato e responsabile alle cure e attenzioni al bambino. (4) Neglect educazionale e abbandono: non provvedere in modo appropriato e responsabile alle cure e attenzioni al bambino.

27 Am J Med Genet Dopamine transporter polymorphism associated with externalizing behavior problems in children. Young et al., 2002 the 9-repeat variant of the DAT1* is a significant risk allele for externalizing behavior at ages 4 and 7 years Conduct disorders, ADHD, oppositive behavior * Specifico allele della DTA1 che potrebbe alterare la trasmissione della dopamina nelle reti neurali.

28 Allele 1 Allele 2Allele 3Allele 4 Violent offenders Non violent offenders P<0.05 n.s. n.s. n.s Polymorphism of the monoamine oxidase A gene promoter Gerra et al., J. Neural Transmission, 2004

29 prenatal stress first 3 years of postnatal life maternal-placental hormones after birth persisting consequences measures of temperament behavioral reactivity Wadhwa et al., Prog Brain Res The neurobiology of stress in human pregnancy: implications for the development of the fetal central nervous system

30 Adverse Childhood Experiences (ACEs) Abuse variables Emotional Physical Sexual Neglect variables Emotional Physical Household dysfunction variables Battered mother Parental separation or divorce Mental illness in a family member Substance abuse in a family member Incarcerated family member Dube et al., 2003

31 CSF levels of 5-HIAA* and HVA** Childhood emotional neglect scores Roy, 2002 Queste scoperte suggeriscono la possibilità che i traumi dell’infanzia possano avere un effetto, come nell’adulto, sulla funzione centrale delle monoamine. * acido 5-idrossiindolacetico (5-HIAA) nel fluido cerebrospinale (CSF). ** nell'acido omovanillico (HVA), un metabolita del neurotrasmettitore dopamina

32 NormalAbnormal Chaotic Neglect181 Chaotic Neglect + PND52 Global Neglect38 Global Neglect + PND33 Normal vs. Abnormal CT or MRI Scans in Neglected Children Normal vs. Abnormal CT or MRI Scans in Neglected Children Neuroimaging Neuroradiologists interpreted 3 of 26 scans abnormal from the children with chaotic neglect (11.5 %) and in 11 of 17 of the children with global neglect (64. 7 %). The majority of the readings were "enlarged ventriclesor "cortical atrophy."

33 These images illustrate the negative impact of neglect on the developing brain. In the CT scan on the left is an image from a healthy three year old with an average head size. The image on the right is from a three year old child suffering from severe sensory-deprivation neglect. This child’s brain is significantly smaller than average and has abnormal development of cortex.

34 “These findings strongly suggest that when early life neglect is characterized by decreased sensory input (e.g., relative poverty of words, touch and social interactions) it will have a similar effect on humans as it does in other mammalian species”. Altered brain development following global neglect in early childhood (1997) Bruce D. Perry, M.D., Ph.D. Ronnie Pollard, M.D.


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