M.Crivellaro Servizio di Allergologia / Medicina del lavoro Azienda Ospedaliera Università degli studi di Padova ALLERGOPATIE RESPIRATORIE PROFESSIONALI.

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1 M.Crivellaro Servizio di Allergologia / Medicina del lavoro Azienda Ospedaliera Università degli studi di Padova ALLERGOPATIE RESPIRATORIE PROFESSIONALI

2 Professionalità di una patologia Criterio medico-legale: riconoscimento del nesso di causa tra lavoro e patologia

3 Redigere certificazione INAIL di malattia professionale (I° certificato di malattia) Referto di malattia professionale per la Comunicazione all'autorità giudiziaria (SPISAL) (Art. 365 Codice Penale) OBBLIGHI DEL MEDICO CHE FORMULA DIAGNOSI DI MALATTIA PROFESSIONALE Chiunque nellesercizio di una professione sanitaria può:

4 Decreto 27 Aprile 2004 Elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia ai sensi e per gli effetti dellart. 139 del testo unico, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124, e successiva modifica e integrazione. Disposizione per lassicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali tabellate. Elenco è costituito da: Lista I contenente malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità Lista II contenente malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità Lista III contenente malattie la cui origine lavorativa è possibile Asma e Rinite sono patologie t a b e l l a t e

5 Position Paper : Occupational rhinitis. G. Moscato et al. Allergy 2008; 63 : 969

6 Epidemiology Pathogenesis diagnosis treatment

7 Frequenza dellAsma professionale sul Totale delle Malattie Professionali Rappresenta circa il 15% di tutte le forme di asma (patologia che affligge circa il 5-10% della popolazione mondiale) E sempre più frequentemente segnalata 26-52% di tutte le malattie professionali In alcuni Paesi sta diventando la malattia professionale più frequentemente indennizzata E frequentemente associata a rinite, che spesso la precede nellinsorgenza

8 Linterazione naso-bronchi Simons, 1996 Allergic rhinobronchitis Grossman, 1997 One airway,one disease Canonica, 2000 United airways disease WAO, 2002 CARAS : Combined Allergic Rhinitis and Asthma Syndrome

9 EAACI position paper on occupational rhinitis Moscarto et al. Respir Research 2009.10:16 70-90%

10 Rinite professionale E provocate dagli stessi agenti presenti nellambiente di lavoro AP e RP sono frequentemente associate (fino al 70- 90%) I sintomi di rinite precedono spesso anche di anni quelli di asma in particolare nellAP indotta da agenti ad alto p.m. La prevalenza stimata è 2-4 volte superiore allasma professionale (AP). La rinite è considerata un marker precoce di AP.

11 Occupational rhinitis is an inflammatory disease of the nose characterized by intermittent or persistent symptoms due to causes and conditions attributable to a particular work environment and not to stimuli encountered outside the workplace. Position Paper : Occupational Rhinitis. G. Moscato et al. Allergy 2008; 63 : 969 OCCUPATIONAL RHINITIS DEFINITION

12 ReferenceAgentIncidence of OA (X100 person/year) Incidence of OR (X100 person/year) Cullinan (1999) Laboratory animals 3.57.3 Rodier (2003)Laboratory animals 2.712.1 Draper (2003)Laboratory animals 0.20.3 Cullinan (2001) Flour4.111.8 Gautrin (2002)FlourNR13.1 Archanbault (2001) Latex1.80.7 Incidence of occupational asthma (OA) and rhinitis (OR)

13 Environmental history taking in clinical practice : knoledge, attitude and practice of primary care physicians in Italy Nicotera et al J Occup Environ Med 2006; 48: 294

14 Lavorazioni a rischio di reazioni allergiche o da ipersensibilità ATTIVITA LAVORATIVE SOSTANZE ANIMALI Addetti agli stabulariDerivati (siero, urine) di animali di laboratorio Industria alimentareProteine del latte, dell uovo, crostacei ATTIVITA LAVORATIVE SOSTANZE VEGETALI Panettieri Farina di frumento Personale sanitario, addetti alla produzione della gomma Latice della gomma FalegnamiPolveri di legno Lavorazione del caff è Polvere di caff é verde ParrucchieriPolvere di henn é Industria chimica e farmaceuticaEnzimi biologici

15 ATTIVITA LAVORATIVE SOSTANZE CHIMICHE Industria plastica, falegnami, verniciatoriIsocianati Industria plasticaAnidridi acide, ammine, isocianati Saldatura elettronicaColofonia Raffineria del platinoSali di platino Saldatura e placcatura dei metalliSali di cromo e nickel Industria farmaceuticaFarmaci Personale sanitarioDisinfettanti (clorammina-T,glutaraldeide) Parrucchieri Sali di persolfato Lavorazioni a rischio di reazioni allergiche o da ipersensibilità

16 Epidemiology Pathogenesis Diagnosis Treatment

17 Work- related OA/OR IgE-mediated OA/OR non IgE- mediated OA/OR Non- allergic OR/OA Work exacerbated rhinitis CausesHigh molecular weight (HMW) (glycoprotein of animal and vegetal origin) Low molecular weight (LMW) (isocianate, persulphate salts) IrritantsIrritants, Temperature changes LatencyPresent No latency InflammationEosinophilic Neutrophilic? WORK RELATED ASTHMA and/or RHINITIS

18 RINITE OCCUPAZIONALE Agenti EZIOLOGICI PIU COMUNI Isocianati, Farine, Legni (acido plicatico), Latice Derivati animali, Persolfati.

19 Occupationalrhinitis: consensus on diagnosis and medicolegal implication G Moscato et all.Curr Opin Otolarygol Head and Neck Surg 2011, 19; 36-42

20 Occupational rhinitis in workers investigated for occupational asthma 43 subjects with suspected work related asthma (OA) and/or rhinitis (OR) were evaluated with specific inhalation challenge testing (SIC) A positive nasal challenge was observed in in 25 SIC test and a positive bronchial challenge in 17 SIC test. A concomitant positive challenge was observed in 13 instances This association was significanlty higher in subjects challenged with HMW than with LMW In positive challenge an increase of eosinophils in nasal lavage was observed Castano et al. Thorax 2009; 64: 50

21 Risk factors Level of exposure A positive dose/response relationship was demonstrated with colophony, flour allergens, isocyanates, western red cedar, crab, green coffee, castor bean Atopy Atopy has been demonstrated a risk factor in workers mainly exposed to HMW (enzymes, bakery allergens, crab, acid anydrides, green coffee). No association was demostrated for isocyanated and LMW Smoking Increased risk in workers exposed to salmon, platinum salts, snow crab Genetic predisposition DQB1*0501 gene is frequent in subjects sensitized to organic acid and anydrides and confers susceptibility to develop specific IgE. Interestingly the same gene confers protection against LMW

22 Rhinitis guidelines and implications for occupational rhinitis Recently several cross-sectional studies showed a high prevalence of rhinitis in working populations that were simultaneously exposed to several potentially irritant and sensitizing agents, both HMW and LMW Atopy but not smoking, was a risk factor for the development of rhinitis EXPOSURE TO MULTIPLE AGENTS Moscato & Siracusa Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009,

23 AuthorSubjects (n°) Mean age (yrs) OccupationAgentsRhinitis prevalence (%) Machaira (2007) 34135 CleanersVarious cleaning agents 35 Chatzi (2007) 7846 Grape farmersVariuos pesticides 51 Riu (2008) 3949 Greenhouse workers Inhalant allergens, endotoxin es pesticides 31 Kaukianen (2008) 100048 Construction painters Paints 61 Park (2008) 18739 Automotive piston ring manufacturing workers Metal working fuids 61 Prevalence of rhinitis in workers exposed to multiple agents

24 First months of employment and new onset of rhinitis in adolescents 9-15 months of empolyment >15 months of empolyment 1 - 9 month of empolyment 1 month of empolyment The increased risk occurs early on during the employment Riu et al. Eur Resp J 2007; 30 : 549

25 Epidemiology Pathogenesis Diagnosis Treatment

26 Diagnosi di Rinite PROFESSIONALE Diagnosi di Rinite PROFESSIONALE 1.DIAGNOSI DI MALATTIA 2.DIAGNOSI ETIOLOGICA EAACI Position Paper on Occupational Rhinitis Respiratory Research 2009.10:16

27 Anamnesi lavorativa 1. Tipo di mansione lavorativa (ciclo lavorativo) 2.Modalità di lavoro (utilizzo di macchina a circolo chiuso con aspirazione, macchinari con esalazione, esposizioni a fumi etc..) 3.Postazione lavorativa (isolata, in vicinanza ad altre lavorazioni) 4.Esposizione a specifiche sostanze e/o lavorazioni schede di sicurezza: Xi = sostanze con effetto sensibilizzante R42 = frase di rischio può provocare sensibilizzaz. 5.Tempo di comparsa dei sintomi in relazione allesposizione professionale (periodo di latenza) 6.Test A/R (miglioramento sintomi weck-and, ferie etc…) 7.Comparsa dei sintomi nelletà adulta

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29 Asma professionale Monitoraggio del PEF LuDomVen Esposizione lavorativa PEF 600 500 400 300

30 Occupational history and Clinical Nasal Examination Sintomatologia suggestiva Rinoscopia anteriore

31 Diagnosi di Rinite Professionale Diagnosi di Rinite Professionale EAACI Position Paper on Occupational Rhinitis Respiratory Research 2009.10:16 1.DIAGNOSI DI MALATTIA 2.DIAGNOSI ETIOLOGICA

32 TESTIgE-mediated OA/OR non IgE- mediated OA/OR Non- allergic OR/OA Work exacerbated rhinitis Skin-test Serum specific IgE Specific inhalation challenge DIAGNOSTIC TESTS Sometimes useful Useless Very useful

33 61% were allergic to one or more laboratory animals Skin prick test were more sensitive (74%) than serum-specific IgE (51%) 22% were allergic to natural rubber 11% had specific IgE to disinfectants, indicating thatother allergen need to be considered 14 out of 19 complained of chest symptoms and 23 out 27 of nasal symptoms Risk factors associated with airway allergic diseases from exposure to laboratory animal allergens among veterinarians Krakowiak et al. Int Arch Occup Environ Health 2007

34 Identification of wheat gliadins as an allergen family related to bakers asthma Three categories of agents are implicated: Flour: wheat, rye Flour contaminants storage mite, moulds Substances added during bread making process: a-amilasi, soy bakerrs yeast, soy lecithin J Alergy Clin immunol 2008;121:744-9 Pannello allergeni testati della serie professionale panificatori Granaglie: Farina di Mais Farina di Frumento Farina di Orzo Farina di Segala Farina di Avena Farina di Soia Granaglie Professionali: Farina di frumento integrale (SPT e ID) Acari delle Derrate: Acarus Siro Glycyphagus dom Lepidoglyphus destr Tyrophagus putr Lievito di Birra

35 Palacin A et al. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 1132-8

36 Gliadins represent a new discoverd family of inhalable allergens in bakers asthma JACI 2008 Allergene sensibilizzante nellallergia a farine da esposizione professionale

37 Nome sistematico Nome convenzionaleNote Hev b1 Rubber elongation factor 80% SB - 50% HCW Hev b3 Rubber particle protein 80% SB - 20% HCW Hev b5 Acid C-serum protein 56% SB - 92% HCW Hev b6.01 Hevein 70% CH - 80% HCW Hev b6.02 Proheveina C-domain 30% SB - 33% CH SB = Pazienti con spina bifida – HCW = Personale sanitario CH = Bambini non sottoposti ad interventi chirurgici Allergene sensibilizzante nellallergia lattice da esposizione professionale

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39 TESTIgE-mediated OA/OR non IgE- mediated OA/OR Non- allergic OR/OA Work exacerbated rhinitis Skin-test Serum specific IgE Specific inhalation challenge DIAGNOSTIC TESTS Very useful Sometimes useful Useless

40 Differenti Pattern di Risposta al Test di provocazione bronchiale specifico Reazione immediata Reazione tardiva Reazione duplice Reazione recidivante Reazione persistente

41 ESECUZIONE TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE SPECIFICO VEMS di base Saturazione dellHb per lO2 e Ossido nitrico frazionato, Esposizione in cabina (Isocianati, farine, Ammonio persolfatoetc…) e primo controllo dopo 1 min se non ci sono variazioni del VEMS, rientro in cabina e procedere allesposizione per altri 2 min e così procedendo fino al 5 10, 15 e 30 min (oltre al VEMS controllo Saturazione dellHb per lO2) e rientro per altri 30 min per un totale di (60) min.

42 Il Test e positivo quando il VEMS rispetto a quello di base, si riduce almeno del 20%. Le modalita di esposizione ad agenti occupazionali e Identica per tutti MONITORAGGIO POST ESPOSIZIONE SPECIFICA MISURE PRIMARIE Monitoraggio : ogni ora fino alla 7 del VEMS (3 PROVE) MISURE DI EFFETTO SECONDARIE Test di provocazione bronchiale aspecifico con Metacolina alla 7 ora Monitoraggio NO frazionato 1-3-5-7 ora Induzione dellespettorato ( 1 e 3 giorno, pre test ed alla 3 ora)

43 Specific Inhalation Challenge for Occupational Rhinitis

44 Exposure to wood dust was related in a dose dependent manner to acute nasal obstruction measured by acoustic rhinometry and self reported obstruction. Occup Environ Med 2002;59:23-29

45 Nasal blown secretion evaluation in specific occupational nasal challenges Eosinophil evaluation in nasal blown secretion is an important tool in monitoring the response to the specific nasal challenge Pignatti et al. Int Arch Occup Environ Health 2009

46 Latex allergen exposure increases Exhaled Nitric Oxide in symptomatic healthcare workers Sensitized as well as nonsensitized healhcare workers developed a significant after a 1h challenge. Conversely only latex sensitized workers showed a significant increase after 22h, with no difference between asthmatics and rhinitics Baur et al. Eur Resp J 2005; 25 : 309

47 Epidemiology Pathogenesis Diagnosis Treatment

48 Avoidance Pharmacological treatment Immunological treatment

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50 Have the prevalente and incidence of occupational asthma and rhinitis because of laboratory animals declined in the last 25 years ? rhinitis asthma Folletti et al. Allergy 2008; 63 : 834

51 Outcome of ocupational asthma in patients with continous exposure: a 3 year longitudinal study during pharmacologic treatment The effect of BDP and salmeterol on lung function was evaluated on 20 subjects with OA still exposed to the work environment PEF variability, spirometry, methacholine challenge and rescue medication was evaluated After 3 years of treatment no significat difference in any of the morbidity outcomes (PEF variability, spirometry, methacholine challenge and rescue medication) was observed Long term-treatment with BDP and salmeterol seems to prevent respiratory deterioration over a 3 years period Marabini et al Chest 2003; 124 : 2373

52 AuthorAllergenStudy design RouteEfficacySafety Pereira (1999) LatexAndeocticalSubcutaneous Leynadier (2000) LatexDBPCSubcutaneous Sastre (2003) LatexDBPCSubcutaneous Patriarca (2002) LatexOpenSublingual Cisterò (2004) LatexOpenSublingual Armentia (1990) Wheat flour OpenSubcutaneous Hansen (2004) RatAnedocticalSubcutaneousNR Hinoja (2003) WoodAnedocticalSubcutaneousNR Immunotherapy in occupational respiratory allergy

53 ITS Patologia professionale Nostra casistica Allergia a Veleno di Imenotteri Giardinieri, Idraulici, Edili, Agricoltori, Addetti alle serre, Netturbini etcc … Allergia a Lattice Personale sanitario (Medici/Chirurghi, Odontoiatri,Infermieri Igienisti), Personale addetto alla distibuzione alimentare, Addetti alle pulizie, Agenti di sicurezza, Addetti al trattamento estetico (Parucchieri, Estetisti) Allergia a Farine Panificatori, Pasticceri, Pizzaioli Allergia a derivati epidermici di animali Veterinari, Lavoratori c/o negozi di toelettatura, Insegnanti Occupational Asthma / Occupathional Rhinitis Work-Exacerbated Asthma / Work Exacerbated Rhinitis Allergia ad allergeni Ubiquitari Addetti alle pulizie, lavoratori alla toelettatura…… Allergia ad aeroallergeni stagionali Agricoltori, Trasportatori di granaglie…….

54 Nostri dati casistica Servizio di Allergologia Medicina del lavoro di Padova

55 Patologia professionale ed Agenti etiologici ad alto PM Imenotteri Farine, -amilasi, granaglie Lattice naturale Allergeni di origine animale Pesci e proteine correlate Enzimi biologici A. Siracusa, 2000

56 AuthorN° of ptsStudy designSymptom score Other results Patriarca (2002) 24 adultsOpenReducedGUT improvement Bahima (2004) 26 adultsOpenReducedGUT improvement Bernardini (2006) 26 childrenDBPCReducedGUT improvement Nettis (2007)35 adultsDBPCReducedGUT improvement Nucera (2008)21 adultsOpenReducedSkin test reduction Buyukozturk (2010) 12 adultsOpenNRGUT improvement Nettis (2010)21 adultsDBPCNRGood tolerability Sublingual immunotherapy in latex allergy

57 Long-term safety of latex sublingual immunotherapy in health care workers Dept of Environmental Medicine and Public Health- Allergology Service University of Padua M.A. Crivellaro

58 CONCLUSIONS Latex sublingual immunotherapy is well tolerated and safe for self administration in the long term. The recommendation of giving the build-up phase under medical supervision remains valid for prudential reasons.

59 Patologia professionale ed Agenti etiologici ad alto PM Imenotteri Farine, -amilasi, granaglie Lattice naturale Allergeni di origine animale Pesci e proteine correlate Enzimi biologici A. Siracusa, 2000

60 APE POLISTES VESPULA Suddivisione tipo di Imenottero e Grado di Reazione Confronto Grado di reazione per tipo di Imenottero Pazienti in ITS per Allergia a Veleno di Imenotteri

61 EFFICACIA Efficacia Immunoterapia Specifica: 29 soggetti ripunti sul campo Attività lavorative allergia al veleno di imenotteri ed Immunoterapia Specifica immunoterapia specifica Nostra casistica

62 Farine Bakers asthma: prevalence and evaluation of immunotherapy with a wheat flour extract Wheat flour immunotherapy in Bakers asthma Armantia A. et al. Ann Allergy 1990;65 (4): 265-72 Internal Medicine Journal 37(2007) 663-664

63 A 53 years old baker was treated He suffered for several years from asthma when exposed to flour wheat Despite the asthma treatment (fluticasone/salmetelol 200/2000 mcg/day and montelukast 10 mg/day) baseline FEV1 was 59% of the predicted value After 4 months of omalizumab treatment FEV1 increased up to 98%, ACT increased from 11 to 25. Skin prick test to alpha-amylase and wheat flour became negative Allergy 2008; 63 : 789

64 The Impact of Allergic Rhinitis on Quality of Live and Work Productivity

65 Long-term Exposure and Health- Related Quality of Life Amoung Patients With Occupational Rhinitis Liisa K et al. J Occup Environ Med. 2009; 51:252-265 Among OR patients, continuous occupational exposure decreases QoL years after the diagnosis. To restore the well being of patients with OR, medication only is not sufficient reductions or cessation of exposure is necessary - Altera significativamente la Qualità della vita (QoL) dei soggetti che ne soffrono.

66 Severity and impairment of allergic rhinitis in patients consulting in primary care Bousquet et al JACI 2006; 117 :15

67 The cost of productivity losses associated wit allergic rhinitis Crystal-Peters et al. Am J Manag Care 2006; 237: 278

68 CONCLUSIONI La patologia professionale respiratoria deve essere ricercata con sistematicità nellambito della Medicina Specialistica e della Medicina Generale Il concetto di unitarietà delle vie respiratorie si ripropone anche nella patologia occupazionale dove peraltro la patologia meno sovente ricercata è la Rinite. Il processo diagnostico pur utilizzando le stesse risorse della patologia respiratoria ha come Gold Standard il Test di scatenamento per via inalatoria che peraltro nella Rinite Occupazionale necessita di una più sicura standardizzazione.

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70 ERS CLINICAL GUIDELINES ON SPECIFIC INHALATION CHALLENGES (SICs) WITH OCCUPATIONAL AGENTS INDICATIONS 1.Confirming the diagnosis and cause of OA when other objective methods are not feasible, have failed, or provide indeterminate results. 2.As a rapid way to evaluate the possibility of OA caused by a sensitizing agent when the net potential clinical benefit of the test is expected to exceed the risk of complications. 3.When a new (not formerly described) specific cause of OA is suspected. 4. For research purposes.

71 AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITA DI PADOVA Unità Operativa di Medicina del Lavoro J. Walusiak-Skorupa, Lodz, Poland X. Baur, Hamburg, Germany Definition of occupational asthma: Type of asthma that is caused by exposure to a product present in the workplace. To fulfill this definition, the causative agent(s) should be almost exclusive to the workplace. RATIONALE FOR PERFORMING SIC WITH OCCUPATIONAL AGENTS increase the accuracy of the diagnosis of work- related asthma advising appropriate treatment interventions minimizing the adverse health and socioeconomic outcomes identification of an index case of OA ERS CLINICAL GUIDELINES ON SPECIFIC INHALATION CHALLENGES (SICs) WITH OCCUPATIONAL AGENTS CONTENTS RUOLO DEL PERSONALE TECNICO DI LABORATORIO ED INFERMIERISTICO preparazione agente professionale preparazione del paziente e terapia di urgenza esposizione allagente professionale monitoraggio del paziente PREPARAZIONE AGENTE OCCUPAZIONALE (ISOCIANATI) 20 ml. di toluen diisocianato (TDI) in un gorgogliatore a due vie (H2O per lo Sham) 2 gr. di metan-difenil diisocianato (MDI) su un vetrino dorologio e riscaldato a 120C. su piastra termostatica. ( lattosio per lo Sham piastra fredda) 5 ml. di esa-metilen diisocianato (HDI) su un vetrino di orologio e riscaldato a 90C. ( H2O su un vetrino di orologio) Ossigeno Gorgogliatore Analizzatore Gas Flussimetro Unità termostatica Backer Pirex con sabbia Vetrino concavo con 2 g. MDI CABINA DI ESPOSIZIONE PER TEST SPECIFICI (9 MC) Ventola per miscelare Aspiratore laria Ossigeno Analizzatore Gas tossici Chiavi hardware PREPARAZIONE AGENTE OCCUPAZIONALE (Polvere di legno) Per lesposizione Sham e necessario un legno inerte (abete) e carteggiarlo fino alla produzione di polvere e/o segatura (Il legno inerte deve essere procurato dal paziente al quale non riferisce sintomatologia respiratoria alla lavorazione). Per lesposizione specifica: identica manovra con il legno che ha procurato mancanza di respiro al paziente durante la lavorazione (sensibilizzazione) Test specifico per polvere di legno Carta vetrata PREPARAZIONE AGENTE OCCUPAZIONALE (Fumi di saldatura) Per lesposizione Sham e necessario un metallo inerte (stagno, zinco) e con apposito saldatore, fonderlo. Per lesposizione specifica: identica manovra con filo metallico contenente piombo, stagno e colofonia e fonderlo con saldatore. Test specifico per fumi di saldatura Saldatore elettrico Ceralacca Filo Stagno-Piombo e Colofonia Barrette di Stagno e Piombo Colofonia Filo Argentato PREPARAZIONE AGENTE OCCUPAZIONALE (decolorante per capelli) Per lesposizione Sham e necessario un prodotto inerte (lattosio) e con due contenitori di plastica, sversarlo in continuazione fino a generare pulviscolo. Per lesposizione specifica: identica manovra con il decolorante (persolfato di ammonio) opportunamente diluito alle concentrazioni di 1/100 – 10/100 – 1/1 con lattosio. Test specifico con decolorante per capelli (Persolfato di Ammonio) Persolfato di Ammonio PREPARAZIONE AGENTE OCCUPAZIONALE (polvere di metallo) Per lesposizione Sham e necessario un prodotto inerte (carbone attivo) e con due contenitori di plastica, sversarlo in continuazione fino a generare pulviscolo. Per lesposizione specifica : identica manovra con il metallo (Nichel - Cobalto) opportunamente diluito alle concentrazioni di 1/100 – 10/100 – 1/1 con carbone attivo. Agenti asmogeni occupazionali (Polvere di metallo) zinco cobalto alluminio rame NICHEL nichel ISTRUZIONI AL PAZIENTE lesame a cui si sottoporrà potrà indurle mancanza di respiro, pertanto dovrà segnalare qualsiasi sintomo durante lesposizione (mancanza di respiro, tosse, starnuti, oculo-rinite, prurito) PREPARAZIONE DEL PAZIENTE -Far indossare camice, cuffia e sovrascarpe -Controllo posizionamento ago-cannula al braccio del pt -Preparazione della terapia durgenza FARMACI OCCORRENTI TERAPIA DURGENZA - SALBUTAMOLO SPRAY (2 puffs subito e fino a 6/8 se necessario) - O2-terapia (monitoraggio della Saturazione dellHb per lO2) Monitoraggio del VEMS post BD - se non risponde al BD, Adrenalina da 1 mg/ 1ml sottocute o diluita (100 ml. di 0.9 (fisiologica) 1. FL. AMINOFILLINA 240mg/10ml e.v. somministrata lentamente 2. FL. SOLU-MEDROL 40 mg/ml o 2 Delta Cortene cmp. da 25 mg. (Continuare il monitoraggio del pz. ) ANESTESISTA ALLERTATO Cabina di esposizione Controllo spirometrico Paziente preparata per lesposizione Analizzatore di NO Pletismografia ERS CLINICAL GUIDELINES ON SPECIFIC INHALATION CHALLENGES (SICs) WITH OCCUPATIONAL AGENTS CONTROVERSIE Protocol of exposure unknown how long a subject should be exposed... Level of exposure: Ideally, the levels of exposure and particle size should be continuously monitored Interpretation fall in FEV1 20% at the time of an immediate reaction and/or 15 % in the case of a delayed reaction isolated decrease in post-challenge histamine/methacholine PC/PD value = positive SIC?? 20 FeNO Asma professionale «da manuale» 1 DATI ANAMNESTICI 8€ eta 30 aa 8non fumatore 8anamnesi patologica remota per patologie respiratorie : negativa 8dai 16 aa sempre falegname 8utilizzo di vari tipi di legno, soprattutto pioppo e faggio 2 DATI ANMNESTICI 4primo contatto con samba : dispnea e tosse secca dopo 2 - 3 gg 4sintomi: durante il turno lavorativo, in particolare nella levigatura 4test arresto – ripresa: positivo DATI OBIETTIVI E STRUMENTALI 4obiettivita toracica : negativa 4Rx torace e seni paranasali: nella norma 4IgE totali = 20.5 ku/l 4Rast (comuni allergeni respiratori ed alimentalri) : negativi 4volumi polmonari : lievemente ridotti 4reattivita bronchiale (pd > 1440 mg): nella norma 20 4biopsie bronchiali: ispessimento del collagene subepiteliale, infiltrato flogistico cronico a ricca componente linfocitaria (CD8) ed eosinofilia tissutale focale. storia clinica suggestiva di asma bronchiale non obiettivabili alterazioni funzionali respiratorie test arresto/ripresa positivo test di stimolazione bronchiale specifico con polvere di legno samba ANDAMENTO DEL VEMS DOPO ESPOSIZIONE A POLVERE DI LEGNO FAGGIO INIZIO ESPOSIZIONE - 6% ANDAMENTO DEL VEMS DOPO ESPOSIZIONE A POLVERE DI LEGNO SAMBA INIZIO ESPOSIZIONE * * IPERREATTIVITA BRONCHIALE ASPECIFICA IN 8° h (PD = 637 mg) 20 ANDAMENTO DEL VEMS DOPO ESPOSIZIONE A POLVERE DI LEGNO FAGGIO E SAMBA INIZIO ESPOSIZIONE PREPARAZIONE ESTRATTO DI LEGNO DI SAMBA 4400 mg di segatura di legno samba 4+ 5 ml soluzione tampone fosfato (ph 8.2) 4conservazione a 4°c per 16 ore 4centrifugazione a 6000 rpm per 30 4raccolta surnatante per: =test cutanei =contenuto proteico TEST CUTANEI contenuto proteico : 0.75 mg/ml Prick test pz Þ positivo (diametro pomfo > 3 mm) Prick test in 10 soggetti di controllo –eta 27- 32 aa –non atopici –non esposti a legno samba risultato Þ negativo FOLLOW UP A 30 gg RIPRESA DEL LAVORO DI FALEGNAME: 8NON ESPOSIZIONE A SAMBA 8NON UTILIZZO DI BRONCODILATATORI Þ VOLUMI POLMONARI MOBILIZZABILI REATTIVITA BRONCHAILE ASPECIFICA NELLA NORMA REATTIVITA BRONCHIALE ALLA METACOLINA PRIMA, DOPO 8 h ED A 30 gg DALLESPOSIZIONE A LEGNO DI SAMBA 8segni obiettivi solo dopo esposizione controllata allagente specifico 8sensibilizzazione accertata con estratto estemporaneo di legno samba 8quadro anatomopatologico prima di evidenza clinico - funzionale di asma: eosinofilia e linfocitosi CASO CLINICO: DIAGNOSI DI ASMA PROFESSIONALE PROBLEMI DI INTERPRETAZIONE: RISPOSTE EQUIVOCHE 1 DATI ANAMNESTICI € Età 56 aa Fumatore (pack/years 33), da un anno 3-4 sigarette/die Dal 1978 lavora presso la fonderia Anselmi di Camposampiero, formatore a verde fino al 2008, addetto alla sbavatura anime in seguito. Dalle schede di sicurezza: diisocianati (MDI) 2 DATI ANAMNESTICIDa circa 10 anni riferisce sibili intratoracici prevalentemente espiratori, dispnea accessuale notturna (1 volta a settimana), e da sforzo (grado 1 scala mMRC), tosse secca accessuale. Sintomi di bronchite cronica. Utilizzo di salbutamolo spray (2-4 volte al mese). La sintomatologia si è progressivamente aggravata nel tempo. Anamnesi patologica remota per patologie respiratorie: negativa Sintomi durante il turno lavorativo Test arresto/ripresa: positivo DATI OBIETTIVI E STRUMENTALI Obiettività toracica: negativa Rx-Torace: nella norma Prick test: negativi Ig E totali: 30.6 Test dellespettorato indotto: eosinofili 7,1% Reattività bronchiale aspecifica: mai eseguita per presenza di broncostruzione. Terapia con corticosteroidi e broncodilatatori per via inalatoria, sospesa 72 ore prima del ricovero. spirometria Segni clinici e funzionali suggestivi di asma bronchiale Test arresto/ripresa positivo Monitoraggio PEF (in assenza di terapia inalatoria): OASYS work effect Index = 2,67 Test di stimolazione bronchiale aspecifica (MDI) ANDAMENTO DEL VEMS (SHAM TEST) INIZIO ESPOSIZIONE - 15% - 19% METACOLINA (SHAM TEST) - 39% ERS CLINICAL GUIDELINES ON SPECIFIC INHALATION CHALLENGES (SICs) WITH OCCUPATIONAL AGENTS CONTRA-INDICATIONS However, the threshold value of FEV1 under which an SIC should not be performed remains controversial, mainly because of a lack of evidence-based information. It is the clinical expertise of the Task Force members that SIC with occupational agents can be performed safely in subjects with FEV1 greater than 60% of predicted value. When the changes in FEV1 on the control day, exceed the normal variability (i.e. fluctuations in FEV1 >10-12% from baseline), the subject should not be challenged with occupational agents unless his/her asthma has been stabilized through optimization of anti-asthma medication or removal from suspected offending exposure. ERS CLINICAL GUIDELINES ON SPECIFIC INHALATION CHALLENGES (SICs) WITH OCCUPATIONAL AGENTS MEDICATIONS inhaled corticosterois attenuate the bronchial response to allergens, especially the late phase component inhaled corticosteroids should preferably be stopped before the tests protective effect of inhaled steroids against allergen-induced early responses is partially or completely lost as early as 12 hours after discontinuation of therapy (but not late) withholding corticosteroid treatment for at least 72 hours before the test the daily dose can be administered in the evening at the end of each challenge day if required for maintaining asthma control. CASO CLINICO: DIAGNOSI DI ASMA PROFESSIONALE PROBLEMI DI INTERPRETAZIONE: RISPOSTE EQUIVOCHE DATI ANAMNESTICI 1 ETA 47 aa EX FUMATRICE (pack-years 15) Dal 1991 ad adesso: operaia carteggiatrice e addetta alla levigatura di pannelli di legno in mobilificio. A 2 m di distanza dalla sua postazione: operazioni di verniciatura non protetta con resine poliuretaniche (HDI e TDI) e resine acriliche. ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA PER PATOLOGIE RESPIRATORIE: NEGATIVA DATI ANAMNESTICI 2 Dal 2009: prurito oculare, lacrimazione, ostruzione nasale, rinorrea, starnutazione e vellichio Dal 2010 tosse secca, sibili respiratori, senso di oppressione toracica e dispnea sia a riposo che da sforzo (grado 1 scala MMRC), con andamento ingravescente DURANTE IL TURNO LAVORATIVO Test arresto/ripresa: positivo DATI OBIETTIVI E STRUMENTALI Obiettività toracica: negativa RX TORACE: NELLA NORMA Visita ORL + rinoscopia anteriore (2010): deviazione setto nasale + segni di rinite (ipertrofia turbinato inferiore) PRICK TEST per comuni inalanti: negativo Ig E TOTALI: 37.7 kU/L 4VOLUMI POLMONARI : nella norma 4REATTIVITA BRONCHIALE (PD > 1440 mg): 20 NELLA NORMA 4OSSIDO NITRICO ESALATO (FeNO): 40 ppb storia clinica suggestiva di asma bronchiale non obiettivabili alterazioni funzionali respiratorie test arresto/ripresa positivo test di stimolazione bronchiale specifico con TDI ANDAMENTO DEL VEMS nel giorno di controllo (SHAM) INIZIO ESPOSIZIONE 5% Variabilità < 10-12% si può procedere con lesposizione ANDAMENTO DEL VEMS IN 2° GIORNATA INIZIO ESPOSIZIONE - 12% - 11% Al termine dellesposizione: caduta del VEMS ³ 20% vs basale se risposta immediata? caduta del VEMS ³ 15% vs basale se risposta ritardata? Reattività bronchiale aspecifica variata? NO Ers Clinical Guidelines on Specific Inhalation Challenges with Occupational Agents. Nov 2012 Tuttavia… In seguito allesposizione comparsa di lacrimazione oculare, prurito nasale, tosse e dispnea Dati strumentali di infiammazione bronchiale: a)Ossido nitrico esalato aumentato in condizioni basali pre-test b) Aumento eosinofili nellespettorato 7 e 6 o s5 i 4 n % o 3 f i 2 l % EOSINOFILI nellespettorato PRIMA E DOPO LESPOSIZ1IONE i 0 ANDAMENTO VEMS PRIMA E DOPO ESPOSIZIONE A TDI INIZIO ESPOSIZIONE Lacrimazione, prurito nasale, tosse e dispnea 1600 1400 1200 1000 800 600 400 REATTIVITA BRONCHIALE ALLA METACOLINA PRE, a 7 H ED a 7 GG DALLESPOSIZIONE A TDI 200 > > > 0 8 e 7 80 o 6 s 60 i 5 O 40 n N % 4 o 20 f 3 0i OSSIDO NITRICO ESALATO ED 2 lEOSINOFILI DURANTE IL TEST E A 7 GG ghh g13 °i 1 1 e s a b0 a) b) CONCLUSIONI 1 Sham Test: riproducibilità del VEMS Esposizione: caduta del VEMS < 15-20% In seguito allesposizione: a)Comparsa di iperreattività bronchiale b)Incremento dei segni di infiammazione: DIRETTO: aumento eosinofili nellespettorato INDIRETTO: aumento ossido nitrico esalato DIAGNOSI DI ASMA BRONCHIALE PROFESSIONALE DA ISOCIANATI (TDI) ERS CLINICAL GUIDELINES ON SPECIFIC INHALATION CHALLENGES (SICs) WITH OCCUPATIONAL AGENTS MEDICATIONS inhaled corticosterois attenuate the bronchial response to allergens, especially the late phase component inhaled corticosteroids should preferably be stopped before the tests protective effect of inhaled steroids against allergen-induced early responses is partially or completely lost as early as 12 hours after discontinuation of therapy (but not late) withholding corticosteroid treatment for at least 72 hours before the test the daily dose can be administered in the evening at the end of each challenge day if required for maintaining asthma control. CASO CLINICO: DIAGNOSI DI ASMA BRONCHIALE PROFESSIONALE?? PROBLEMI DI INTERPRETAZIONE: RISPOSTE EQUIVOCHE DATI ANAMNESTICI¹ € eta 48 aa Non fumatore Coniugato con 2 figli, di cui uno affetto da asma bronchiale di tipo allergico. Anamnesi patologica remota: negativa per patologie respiratorie. Dal 1982 verniciatore di barche in legno e vetroresina, con vernici bicomponenti poliuretaniche (TDI), applicate con pennello. Lavora, almeno dal 2000, in cabina aspirata e con maschera con idoneo filtro. DATI ANAMNESTICI² Dal 2005 accessi di tosse secca- stizzosa, serotini, associati talvolta a dispnea e sensazione di oppressione toracica. Sintomi insorgono qualche ora dopo il termine dellattività lavorativa. Regrediscono con lassunzione di CSI (beclometasone). Test arresto/ripresa: positivo. DATI OBIETTIVI E STRUMENTALI Obiettività toracica: negativa Rx torace: nella norma Prick test per comuni inalanti: negativo Ig E TOTALI: 300 (0-200) Eosinofili a livello ematico: nella norma 4VOLUMI POLMONARI e REATTIVITA BRONCHIALE ASPECIFICA (2006-2011): nella norma 4PEF lavorativo (OASYS work effect index): 2.00, non significativo. sintomi compatibili con diagnosi di asma bronchiale non obiettivabili alterazioni funzionali respiratorie test arresto-ripresa positivo test di stimolazione bronchiale specifico con TDI ANDAMENTO DEL VEMS (SHAM-TEST) INIZIO ESPOSIZIONE 3% ANDAMENTO DEL VEMS (1° GIORNATA DI ESPOSIZIONE) INIZIO ESPOSIZIONE - 8% - 13% TDI 13 ppb per 60 ANDAMENTO DEL VEMS (2° GIORNATA DI ESPOSIZIONE) INIZIO ESPOSIZIONE -10% TDI 17 ppb per 120 ANDAMENTO VEMS: SHAM-TEST ED ESPOSIZIONE A TDI A CONFRONTO CONCLUSIONI¹ Monitoraggio del PEF: non significativo Spirometria e test di RBA, in condizioni basali: nella norma Test di esposizione specifica con TDI: - assenza di caduta significativa del VEMS (1°e 2°giornata) - assenza di ipereattività bronchiale aspecifica pre e post esposizione (1°e 2°giornata) Quindi non segni funzionali di asma bronchiale in atto. Però… 120 100 ces/ l80 m 0 60 5 MARCATORI DI INFIAMMAZIONE O EOSINOFILA 40 N (FeNO 50 ml/sec e % eosinofili nello sputum) e F 20 0 base1 120 ce100 s /l 80 m 0 60 5 O 40 N MARCATORI DI INFIAMMAZIONE E EOSINOFILA F 20 (FeNO 50 ml/sec e % eosinofili nello sputum nel follow-up) 0 eh s 4 a 2 b CONCLUSIONI² (Andamento NO esalato e % di eosinofili nello sputum) Ødopo il test di esposizione specifica (24 h): -FeNO> del 20% rispetto al valore basale -% eosinofili da 3.3% a 14.6% Ødopo parziale sospensione dellesposizione lavorativa (ferie di agosto) e terapia prima con CSO e poi con CSI: -FeNO nel follow-up a 3 mesi lievemente aumentato e a 6 mesi nella norma -% di eosinofili pari a 3.1% a 2 mesi e 0.4% a 6 mesi QUALE DIAGNOSI? CONCLUSIONI³ Bronchite eosinofila ( Nonasthmatic Eosinophilic Bronchitis ) La bronchite eosinofila viene suggerita come entità nosologica a se stante nel 1989 da Gibson ed è causa del 12% dei casi di tosse cronica isolata. Presentazione clinica: -Tosse Diagnosi: -SOSPETTO: anamnesi, esame obiettivo, Rx Torace, test allergologici, spirometria, test di iperreattività bronchiale (nella norma) -CERTEZZA: espettorato indotto (eosinofili >3%), eosinofilia BAL (eos > 1%) Bronchite eosinofila Brightling C.E., CHEST 2006 Bronchite Eosinofila Occupational causes natural rubber latex mushroom spores acrylates MMTH-phthalic anhydride bucillamine lysozyme isocyanates flour (Quirce S, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; Di Stefano et al, Thorax 2005) ERS CLINICAL GUIDELINES ON SPECIFIC INHALATION CHALLENGES (SICs) WITH OCCUPATIONAL AGENTS Key messages for performing and interpreting an SIC General safety requirements, contra-indications, and precautions should be strictly applied in order to minimize the risk of severe adverse events. The duration or concentration of exposure to occupational agents should be gradually increased under close monitoring of functional parameters. A control test with 6-8 hours monitoring post-exposure on a separate day is required for proper interpretation of the SIC results. Changes in FEV1 should be the primary physiological outcome measure. NSBHR should be measured at least before and at the end of an SIC procedure. A significant increase in post-challenge NSBHR provides further evidence for a positive response when changes in FEV1 are indeterminate (12-19%) and indicates that additional challenges are necessary before excluding a diagnosis of OA. Sputum eosinophils and FeNO [to be discussed] can help interpret equivocal tests and indicate the need for longer SIC exposures to reduce the false negative results.