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Il PEV permette di registrare e misurare le variazioni di potenziale elettrico nellattività bioelettrica cerebrale indotte da stimoli visivi e derivabili.

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1 Il PEV permette di registrare e misurare le variazioni di potenziale elettrico nellattività bioelettrica cerebrale indotte da stimoli visivi e derivabili da aree occipitali dello scalpo Potenziali Evocati Visivi (PEV)

2 anatomia

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4 cellule M (da sistema magnocellulare, o cellule parasol) sistema fasico, rapido, per le basse frequenze spaziali analisi del movimento visione acromatica (contrasto di luminanza) analisi orientamento spaziale cellule P (da sistema parvocellulare, o cellule midget) sistema tonico, lento, per le alte frequenze spaziali percezione colore rosso-verde (contrasto cromatico) analisi orientamento spaziale cellule K (da sistema koniocellulare) percezione del blu-giallo anatomo-fisiologia

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6 campi recettivi sistema ON/OFF

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8 parametri stimolazione 1 STIMOLO VISIVO non strutturato: Flash (luce bianca o colorata) strutturato: tipo di pattern (scacchiera o barre) orientamento elementi pattern dimensioni elementi pattern angolo visivo freq. spaziale ISCEV, 2004; IFNC, 1999

9 Per un oggetto che ha 1 cm di lato e che è posto a 57 cm di distanza dallocchio esaminato, si ottiene un angolo visivo coperto di circa 1° = 1 cm -1 ciclo Distanza schermo-occhio= 57 cm

10 pattern a scacchi l d W l = larghezza dello shermo d = distanza occhio-schermo W = larghezza scacco T (periodo spaziale) = W/d x 57,3 = gradi f (frequenza spaziale) = 1/T = cicli/grado

11 pattern a barre l d l = larghezza dello shermo d = distanza occhio-schermo W = ampiezza barra chiara/scura (ciclo) T (periodo spaziale) = W/d x 57,3 = gradi f (frequenza spaziale) = 1/T = cicli/grado W

12 esempio 1 cm 114 cm 57,3 cm T=0,5°; 30 T=1°; 60 T= W/d x 57,3 W Scacco di 0.5 cm a 114 cm T= ¼°; 15

13 parametri di stimolazione 2 Dimensione campo globale di stimolo: Almeno 8° Angolo visivo dei singoli elementi: Angoli visivi <15 più adatti alla stimolazione della fovea Angoli visivi >40 più adatti a stimolazione reg. parafoveale Angoli visivi di soddisfacente compromesso Luminanza (cd/m2): (Lmax + Lmin)/2 Luminanza media del pattern (centro) - almeno 50 cd/m2 Luminanza uniforme tra centro e periferia del campo Luminanza di fondo analoga alla L media (30-50 cd/m2) Contrasto (%): (Lmax - Lmin)/(Lmax + Lmin) x 100 (Michelson) 60-95%

14 parametri di stimolazione 3 Colore elementi pattern Presentazione del pattern Reversal Onset-offset Frequenza di stimolazione 1 Hz PEV transienti 4-8 Hz steady state Stimolazione monoculare o binoculare Stimolazione a campo intero o ad emicampo

15 parametri di registrazione 1 Impedenze cutanee <5kOhm Variabilità di rappresentazione area cm

16 Canali di registrazione (consigliati 3): O1-Fpz, Oz-Fpz, O2-Fpz Banda passante: Hz (o più); non usare filtri notch Tempo di analisi: ms Tracce da acquisire: due serie di almeno 64 tracce mediate (consigliate 100) parametri di registrazione 2

17 valutazione preliminare Età Breve indagine anamnestica Esame obiettivo (diametro pupillare, mezzi diottrici, fundus oculi) Acuità visiva (lenti correttive) Percezione cromatica Sensibilità al contrasto Campimetria Farmaci

18 N70 P100 N145 Morfologia Differenza interlato Latenza ms Ampiezza V

19 parametri da valutare Latenza: parametro più affidabile Se normale, differenza interlato patologica >10 ms Ampiezza: parametro molto variabile Risente di disturbi della rifrazione Confronto interlato Morfologia: parametro variabile

20 varianti normali

21 scacchi di dimensioni differenti

22 diametro pupillare ed illuminazione retinica

23 sfuocamento dellimmagine Lo sfuocamento influenza sia la latenza che la morfologia dei PEV (effetti distruttivi sulla componente N70)

24 anormalità dei PEV

25 siti lesionali

26 neurite ottica retrobulbare alterazione monolaterale OD OS 50 ms 125 ms 98 ms

27 sclerosi multipla alterazione bilaterale OD OS 50 ms 120 ms 118 ms

28 emianopsia omonima laterale destra sclerosi multipla

29 emianopsia bitemorale adenoma ipofisario

30 applicazioni cliniche Malattie demielinizzanti SNC (Sclerosi Multipla, leucodistrofie, etc.) Neurite ottica retrobulbare Neuropatie ottiche ischemiche Neuropatia ottica di Leber Ipertensione intracranica idiopatica Lesioni espansive Emicrania Atassie (Friedreich) Malattia di Parkinson Patologie tossico-nutrizionali (B12) ….

31 PEV Maggiore sensibilità di RMN in lesioni prechiasmatiche Test oggettivo e riproducibile per la funzione del nervo ottico Anormalità persistono per lungo tempo Economico e facile Non specifico per eziologia

32 Neurite ottica PEV da pattern-reversal in pz con NOR in OS A sinistra: fase acuta (acuità visiva ridotta) A destra un mese dopo (acuità visiva normale)

33 SCLEROSI MULTIPLA:DIAGNOSI DIFFERENZIALE CollagenosI vasculiti Systemic Lupus erythematodes Sjögrens syndrome Antiphospholipid antibodies syndrome M. Behçet Neurosarcoidosis Infezioni Lues Neuroborreliosis HIV Progressive multifocal leucenzephalopathy HTLV-I Cysticercosis Multiple abscesses Metaboliche Vit. B 12 deficiency Endocrine orbitopathy Degenerative Hereditary ataxias Spastic spinal paralyses Leucodystrophies Vasculare Cavernous Hemangioma (esp. spinal) CADASIL MELAS

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37 PEV da flash Breve flash di luce prodotto da una lampada allo xenon di uno stroboscopio Lintensità del flash è di 3 cd/m2, ogni flash una durata massima di 5 msec Il fotostimolatore deve sottendere un angolo visivo di almeno 20° Colore dello stimolo Frequenza dello stimolo Stimolazione monoculare o binoculare.

38 PEV da flash Stimolazione retinica diffusa Estrema variabilità di latenza e morfologia tra i soggetti Utili in pazienti non in grado di collaborare per esecuzione di PEV da pattern Problemi rifrattivi che non permettono lutilizzo del pattern Elicitazione di risposte visive in pz con sospetta cecità dimostra solo che alcuni stimoli visivi raggiungono la corteccia Le componenti più costanti sono la N2 e la P2

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40 PEV in età pediatrica Variano in relazione alletà Preferibili stimoli da pattern valutazioni acuità visiva (scacchi di varie dimensioni) P100 presente a tutte le età la latenza raggiunge i valori delladulto intorno ai 5-6 anni Ampiezza e latenza cambiano drasticamente nei primi 6 mesi di vita 1° mese scacchi min 2° mese min 3°-5° mese min 6° mese ed oltre min Effettuare stimolazioni con scacchi di diverse dimensioni iniziare con stimolazione binoculare (scacchi di 15) Stimoli da flash Grossa variabilità Valutare se risposta segue crescente frequenza di stimolo

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42 Elettroretinogramma da pattern (PERG)

43 la risposta origina dalle cellule ganglionari Londa più attendibile è londa b (56-69 ms) si valutano latenza ed ampiezza La grandezza dello scacco influisce sui parametri del PERG Tempo retino-corticale a b c

44 Elettroretinogramma da pattern (PERG): Utilità registrazione simultanea del PERG e del PEV differenziare il coinvolgimento della macula e del nervo ottico nelle patologie maculari o retiniche il PERG risulta ridotto (anche assente) o di latenza prolungata. se lintervallo tra le risposte retiniche e corticali (tempo retino-corticale, TRC), è normale, il ritardo della P100 avviene a livello retinico. Nel caso invece di patologia del n. ottico, se alle alterazioni dei PEV si accompagnano PERG normali, il conseguente prolungamento del TRC indica una sede di lesione post-retinica. Nei casi di atrofia ottica, conseguenti ad una neuropatia ottica, sia i PERG che i PEV risultano alterati, per cui la localizzazione della lesione risulta più difficile, anche se ritardi elevati (dellordine dei 50 msec) generalmente depongono per lesioni del n. ottico.

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48 PEV da pattern onset/offset

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52 Potenziali oscillatori Filtri Sweep 10 ms/D Le onde sono tutte negative e vengono indicate con i numeri romani dalla I alla V o anche VII se siamo fortunati! Vengono prese in esame le latenze di ciascuna onda e le ampiezze dei picchi. I valori normali considerati sono: PO PO PO PO PO544-49

53 Potenziali oscillatori (PO) I PO (furono individuati per la prima volta da Cobb nel 1954 e chiamati PO da Yonemura nel 1962) sono costituiti da una serie di deflessioni (4-5 onde) di piccola ampiezza e alta frequenza ( Hz.)sovrapposte alla porzione ascendente dellonda b dellERG. Le onde hanno una latenza che oscilla dai 18 ai 49ms ed un intervallo interpicco di circa 7ms e le ampiezze possono variare da 1-2 ad oltre 20 microvolt. I PO rispecchiano il feedback inibitorio delle cellule amacrine verso le bipolari e le ganglionari. La morfologia dei PO è influenzata da diversi fattori quali lambiente, paziente, stimolo visivo, acquisizione del segnale. I potenziali Oscillatori sono di natura sia fotopica che scotopica, infatti la loro max ampiezza si ottiene in condizioni di adattamento mesopico (è necessario spiegare bene la procedura dellesame per aumentare la compliance del pz, ed è indispensabile che le pupille siano ben dilatate).

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55 Elettroretinogramma da flash (ERG): 5 tipi di risposta 1.la risposta dei bastocelli o ERG scotopico (dallocchio adattato alloscurità) 2.la risposta di massima ampiezza dellocchio adattato alloscurità; 3.i potenziali oscillatori 4.la risposta dei coni o ERG fotopico 5.le risposte ottenute da stimoli rapidamente ripetuti o ERG da flicker ISCEV, 1989 (Marmor et al., 1990)

56 Filtri sweep 10/D

57 lateralizzazione paradossa

58 PE NELLA SCLEROSI MULTIPLA DIAGNOSI I PE multifocali (mfVEP) sono caratterizzati da un display suddiviso in 60 settori ciascuno contenente 16 scacchi bianco/neri che rappresentano stimoli indipendenti Il display copre tutto il campo visivo I mfVEP forniscono informazioni simultanee da 60 regioni del campo visivo Più sensibili rispetto ai VEP convenzionali che forniscono informazioni soprattutto dei quadranti inferiori del campo visivo Problemi: necessità di hardware e software dedicati; personale dedicato

59 PE NELLA SCLEROSI MULTIPLA DIAGNOSI Confronto tra le tecniche dei VEP convenzionali (cVEP) e dei VEP multifocali (mfVEP) in pz. con NO/SM: mfVEP più sensibili nella diagnosi NO/SM (94.7% sensibilità; 90% specificità) Può diventare il test di seconda scelta se i cVEP sono negativi

60 PEV in 55 Pz con SM RR-SM ( )

61 cellule M (da sistema magnocellulare, o cellule parasol) sistema fasico, rapido, per le basse frequenze spaziali analisi del movimento visione acromatica (contrasto di luminanza) analisi orientamento spaziale cellule P (da sistema parvocellulare, o cellule midget) sistema tonico, lento, per le alte frequenze spaziali percezione colore rosso-verde (contrasto cromatico) analisi orientamento spaziale cellule K (da sistema koniocellulare) percezione del blu-giallo anatomo-fisiologia


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