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LA TRASFUSIONE DI SANGUE: QUALE FUTURO? Alberto Catalano Chieti 15 Giugno 2012.

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Presentazione sul tema: "LA TRASFUSIONE DI SANGUE: QUALE FUTURO? Alberto Catalano Chieti 15 Giugno 2012."— Transcript della presentazione:

1 LA TRASFUSIONE DI SANGUE: QUALE FUTURO? Alberto Catalano Chieti 15 Giugno 2012

2 AC/2012/112 Le perdite di sangue e le variazioni del rapporto cellule/plasma tendono ad essere ridotte al minimo da meccanismi autoregolatori preposti a mantenere costante la massa sanguigna la diminuzione delle cellule può, entro certi limiti, essere compensata dalla loro immissione in circolo dalla milza, mentre sulle alterazioni plasmatiche intervengono il passaggio da / negli spazi interstiziali e la secrezione urinaria

3 AC/2012/113 TERAPIATRASFUSIONALE TERAPIA TRASFUSIONALE E una terapia sostitutiva ad efficacia temporanea E una risorsa terapeutica limitata Comporta rischi limitati ma misurabili Pertanto va utilizzata secondo precise indicazioni e ricorrendo selettivamente allemocomponente specifico per il difetto che si intende correggere

4 AC/2012/114 E evidente che il sangue è un prodotto biologico e, in quanto tale, non potrà essere mai assolutamente privo di rischi. Poichè, però, al momento sono disponibili poche forme di terapie alternative allutilizzo di sangue e derivati omologhi, non rimane che farne un utilizzo oculato e imparare a conoscere e curare le numerose complicanze soprattutto quelle potenzialmente mortali.

5 AC/2012/115 Il sangue trasfuso: - è sempre di origine umana (OMOLOGO), …proveniente o da donatori (ALLOGENICO) o dal paziente stesso (AUTOLOGO)

6 AC/2012/116 Emocomponenti di I livello Globuli rossi o Emazie concentrate Plasma fresco congelato Piastrine

7 AC/2012/117 Emocomponenti di II livello Emazie leucodeplete Emazie congelate Piastrine leucodeplete Piastrine HLA compatibili Emazie e piastrine lavate Emazie e piastrine irradiate

8 AC/2012/118 Emoderivati Albumina Gammaglobuline Fattore VII, VIII e IX Antitrombina III Complesso protrombinico Inibitori della C1 esterasi

9 AC/2012/119 Complicanze post-trasfusionali Infezioni virali (HIV, HBV, HCV) e batteriche (Yersinia enterocolitica) Emolisi immune intravascolare Emolisi immune extravascolare Graft Versus Host Disease associata alla Trasfusione (GVHD- TA) Emolisi non immune Reazioni allergiche Reazioni anafilattiche Sepsi post-trasfusionale Reazione trasfusionale febbrile non emolitica Transfusion-Related Acute Lung Jnjury (TRALI) Sovraccarico circolatorio Sovraccarico marziale

10 AC/2012/1110 OGNI ANNO 15 MILIONI DI UNITA DI SANGUE SONO RACCOLTE DA CIRCA 6 MILIONI DI PERSONE

11 AC/2012/1111 ATTUALI PROBLEMATICHE DEL SISTEMA SANGUE Trasfusione di emocomponenti: insostituibile Necessità di terapia trasfusionale : in aumento Donatori disponibili : costanti o in diminuzione

12 AC/2012/1112 Le donazioni sono una risorsa limitata oltre che insostituibile

13 AC/2012/1113 DONAZIONE Tipi di DONAZIONE STANDARD Donazione STANDARD AFERESI Donazione in AFERESI nelle varie modalità PreDeposito Pre-Deposito

14 AC/2012/1114 AFERESI=SEPARARE, PORTARE VIA Laferesi, detta anche emaferesi, comporta la rimozione di sangue intero dal donatore o paziente, la separazione dei componenti specifici, la sottrazione del componente desiderato e la restituzione degli altri emocomponenti.

15 AC/2012/1115 VANTAGGI DELLAFERESI PRODUTTIVA 1) maggiore qualità 2) maggiore sicurezza trasfusionale 3) minore rischio di immunizzazione

16 AC/2012/1116 SCHEMA DI SEPARATORE CELLULARE A FLUSSO DISCONTINUO A.C.D. POMPE BOWL SACCHE RACCOLTA PLASMAPLASMA PLTPLT FISIOLOGICA SENSORI VALVOLE

17 AC/2012/1117 SCHEMA DI SEPARATORE CELLULARE A FLUSSO CONTINUO A.C.D. CAMERA DI SEPARAZIONE POMPE SENSORI SACCA DI RACCOLTA REINFUSIONE

18 AC/2012/1118 IL FUTURO ?

19 AC/2012/1119 IL SANGUE ARTIFICIALE

20 AC/2012/1120 IL SANGUE ARTICIFICALE IDEALE privo di tossicità sterile facilmente trasportabile non deve scatenare una risposta immunitaria deve essere in grado di sostituire tutti i componenti del sangue deve rimanere in circolo fino a quando lorganismo abbia ripristinato il proprio sangue deve poter essere eliminato senza causare alcun effetto collaterale la conservazione deve essere semplice ed economica

21 AC/2012/1121 Emocomponenti o emoderivati artificiali Perfluorocarbonati Emoglobina Artificiale Sostituti delle Piastrine Emazie universali Plasma Artificiale Fattori ricombinanti (VII, VIII, IX) Albumina? AT III ? Cell factoring

22 AC/2012/1122 TRASPORTATORI ARTIFICIALI DI OSSIGENO Non è corretto luso di termini come sangue artificiale o sostituti del sangue poiché lunica funzione di questi prodotti è quella di garantire il trasporto di ossigeno ed un supporto volumetrico, mentre il sangue ha molte altre qualità Nel linguaggio anglosassone si usano oggi le espressioni: oxygen carriers e oxygen therapeutics

23 AC/2012/1123 Trasportatori di ossigeno sviluppati negli ultimi decenni: – HBOC: trasportatori di ossigeno basati sullemoglobina – Perfluorocarbonati

24 AC/2012/1124 HBOC PRO Sono strutturalmente identici allemoglobina e si fondano sulla capacità dellemoglobina di legare e rilasciare ossigeno. Queste soluzioni sono prodotte estraendo l lemoglobina dal sangue emoglobina umano scaduto, dal sangue bovino o tramite ingegneria genetica.

25 AC/2012/1125 CONTRO Poiché i tetrameri di emoglobina libera da stromi si dissociano rapidamente nel plasma in dimeri alfa e beta, si ossidano e sono nefrotossici, le molecole di Hb devono essere modificate Scarsa disponibilità Ridotta emivita plasmatica (< 24h) Effetto vasocostrittore sistemico Problematica valutazione dei parametri della funzione renale ed epatica, per interazione tra HBOC e reattivi di laboratorio Costi relativamente elevati (maggiori per quelli ottenibili con ricombinazione genica)

26 AC/2012/1126 PERFLUOROCARBONATI Diversamente dagli HBOC, i PFC sono una classe di piccole molecole totalmente sintetiche derivate dagli idrocarburi, dove gli atomi di idrogeno sono sostituiti da atomi di fluoro PRO Totalmente sintetici: possono essere prodotti dai materiali grezzi in larga scala e a bassi prezzi Privi di rischi infettivi Lunga conservazione (+ di 2 anni) Non richiedono cross cross-matching Immediata disponibilità al trasporto di ossigeno Teorica maggiore capacità di cedere ossigeno ai tessuti, per le minori dimensioni delle particelle che consentono loro di attraversare più agelvomente il microcircolo e i tratti arteriosi stenotici

27 AC/2012/1127 CONTRO Diversamente dagli HBOC, i PFC richiedono un unalta Frazione ispirata di ossigeno (FiO2) per trasportare O2 adeguatamente ai alta tessuti (sono pertanto utilizzabili solo per brevi periodi di tempo ed in aree dove il supporto supplementare di O2 è disponibile) Possono essere inefficaci in presenza di ARDS Hanno una breve emivita plasmatica (<4 ore) Tendono ad intasare intasare il sistema reticolo reticolo- endoteliale

28 AC/2012/1128AC/2012/1128 Emocomponenti o emoderivati artificiali Perfluorocarbonati Emoglobina Artificiale Sostituti delle Piastrine Emazie universali Plasma Artificiale Fattori ricombinanti (VII, VIII, IX) Albumina? AT III ? Cell factoring

29 AC/2012/1129 Sostituti delle piastrine Sviluppati in epoca più recente rispetto ai sostituti dei globuli rossi e la loro sperimentazione è assai più limitata. La sperimentazione clinica di questi prodotti nell'uomo non è ancora cominciata, mentre sono stati eseguiti studi preclinici in alcuni modelli animali. I prodotti finora sviluppati sono: membrane piastriniche con parziale funzionalità del complesso recettoriale delle glicoproteine Ib/IX/V piastrine liofilizzate e fissate con paraformaldeide microcapsule di albumina ricoperte di fibrinogeno.

30 AC/2012/1130AC/2012/1130 Emocomponenti o emoderivati artificiali Perfluorocarbonati Emoglobina Artificiale Sostituti delle Piastrine Emazie universali Plasma Artificiale Fattori ricombinanti (VII, VIII, IX) Albumina? AT III ? Cell factoring

31 AC/DIPSER/ Aldesleukin (IL-2)Prolusion ® (Chiron) Metastatic renal cell c.a. and melanoma Oprelvekin (IL-11)Neumega ® (Genetics Ins.)Thrombocytopenia with chemo Denileukin diftitox Ontak(Ligand)Cutaneous T-cell lymphoma Factor 8 Kogenate ® (Bayer) Recombinate(Baxter) Bioclate(Baxter) ReFacto ® (Genetics Ins.) Helixate FS(ZLB) Advate (Baxter) Hemophilia A Factor 7NovoSeven ® (Novo Nordisk)Hemophilia, F.VII Def. Factor 9BeneFIX ® (Genetics Ins.)Hemophilia B Factor 8 +vW:FHumate-P® (ZLB)Von Willebrands disease AT III Albumina

32 AC/2012/1132AC/2012/1132 Emocomponenti o emoderivati artificiali Perfluorocarbonati Emoglobina Artificiale Sostituti delle Piastrine Emazie universali Plasma Artificiale Fattori ricombinanti (VII, VIII, IX) Albumina? AT III ? Cell factoring

33 AC/2012/1133 Emazieuniversali Requisiti blocco antigeni (inclusi ABO) normale sopravvivenza in vivo crossmatch negativo Inattivazione enzimatica (emazie O universali) Mascheramento (emazie invisibili)

34 AC/2012/1134 La rimozione enzimatica Gli studi per ottenere emazie di gruppo O, mediante rimozione enzimatica degli antigeni A e B, sono in corso da circa 25 anni. La strategia consiste nel convertire emazie A e B in emazie O (Erythrocyte Conversion in O, ECO) rimuovendo i rispettivi zuccheri immunodominanti (A Acetil galattosammina e Galattosio) mediante appropriate esoglicosidasi di origine non batterica. Optimum a 37°

35 AC/2012/1135

36 AC/2012/1136AC/2012/1136 Emocomponenti o emoderivati artificiali Perfluorocarbonati Emoglobina Artificiale Sostituti delle Piastrine Emazie universali Plasma Artificiale Fattori ricombinanti (VII, VIII, IX) Albumina? AT III ? Cell factoring

37 AC/2012/1137 Diversi filoni di ricerca: Riprogrammazione di fibroblasti della pelle umana facendoli diventare progenitori di cellule del sangue(Nature 468, , 25 Novembre 2010); realizzazione di campioni di sangue partendo da cellule staminali provenienti da cordone ombelicale (progetto Bond Pharming finanziato dal Pentagono) ma per ottenere ogni unità di sangue serve un metro cubo di cultura cellulare! Studio dellIstituto Superiore di Sanità in collaborazione con il Tish Cancer Institute, Mount Sinai School of Medicine, New York e il Centro Nazionale Sangue La fattibilità per la produzione industriale di eritroblasti umani per trasfusione

38 AC/2012/1138 PROBLEMI IRRISOLTI

39 AC/2012/1139 Marc Turner professore di terapia cellulare presso l'Università di Edimburgo dichiara: "Il problema con le cellule staminali adulte è la loro capacità replicativa è limitato quindi è molto difficile immaginare come si può scalare fino a produzione su larga scala. "Stiamo lavorando anche con cellule staminali embrionali pluripotenti che sono in grado, in cultura, diprodurre cellule che sono simili, ma non ancora identiche, alle cellule del sangue umano." "Siamo a circa due anni nel programma di lavoro e ci sono ancora una serie di sfide tecniche che dobbiamo affrontare e superare."

40 AC/2012/1140 ULTIMA CRITICITA I COSTI (Attualmente 1 unità di emazie verrebbe a costare circa 5000,00!)

41 AC/2012/1141 CONCLUSIONI Queste considerazioni sottolineano quindi l'estrema importanza di non rallentare l'impegno a sostenere e sviluppare i programmi di donazione del sangue, che rappresentano, e rappresenteranno ancora per molti anni, un cardine insostituibile per il trattamento di molte malattie. Contemporaneamente, è necessario informare adeguatamente i pazienti sull'eccellente livello di sicurezza degli emocomponenti attualmente utilizzati per la terapia trasfusionale, dato che la mancata percezione di tale sicurezza per molti rappresenta tuttora un elemento di grave e non giustificata preoccupazione. (P.Rebulla)


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