La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Come riconoscere le disfunzioni protesiche Salvatore Felis.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Come riconoscere le disfunzioni protesiche Salvatore Felis."— Transcript della presentazione:

1 Come riconoscere le disfunzioni protesiche Salvatore Felis

2 TIPI di PROTESI Hancock Carpentier-Edwards Ionescu-Shiley Bioprosthetic Heterograft Homograft Starr-Edwards Bjork-Shiley Medtronic-Hall Omnicarbon St. Jude Medical Carbomedics Edwards- Duromedics Mechanical Caged-ball Single-tilting- disk Bileaflet- tilting-disk MODELTYPE

3 Normal Values for Doppler Echocardiographic Assessment of Heart Valve Prostheses: aortic valve position Rosenhek R. Journal of American Society of Echocardiography ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± Carbomedics Bileaflet ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± St. Jude Medical Bileaflet n.Pzgr. max.gr.med

4 Normal Values for Doppler Echocardiographic Assessment of Heart Valve Prostheses: aortic valve position Rosenhek R. Journal of American Society of Echocardiography ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± Carpentier-Edwards pericadial Stented bioprothesis ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± Toronto stentless Porcine Stentless bioprothesis n.Pzgr. max.gr.med

5 Normal Values for Doppler Echocardiographic Assessment of Heart Valve Prostheses: mitral valve position Rosenhek R. Journal of American Society of Echocardiography ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± Carbomedics Bileaflet ± ± ± ± ± ± ± St Jude Medical Bleaflet 6 ± ± ± ± Carpentier-Edwards Stented bioprosthesis Gradiente medio e di picco

6 TIPO di PATOLOGIA Disfunzione protesica 1. MISMATCH 2. TROMBOSI 3. EMBOLIA 4. STRUCTURAL FAILURE 5. EMOLISI 7. ENDOCARDITE 6. DISTACCO

7 - protesi mitralica COME UTILIZZARE LE METODICHE TTE SCOPIA ETE ULTERIORI INFORMAZIONI Sospetto malfunzionamento ELEVATA SENSIBILITA E SPECIFICITA DIAGNOSTICA

8 PROTESI MITRALICA SCANNERIZZARE la PROTESI da 0 a 120° How to do it

9 VISUALIZZAZIONE MOVIMENTO DISCHI VISUALIZZAZIONE TROMBI MISURAZIONE GRADIENTE

10 RISCONTRO di GRADIENTE ELEVATO in PROTESI AORTICA Pressure Recovery Mismatch Ostruzione sottovalvore residua Disfunzione protesica Fattori favorenti: - Anemia Febbre Tachicardia Alta portata

11 PROBLEMA SPECIFICO per PROTESI AORTICHE.... MISMATCH Sintomi da sforzo Mancata regressione ipertrofia Modificazioni prognostiche? Gradiente elevato

12 Patient Prosthesis Mismatch Indexed effective orifice area at rest (cm2/m2) EOAI= EOA\BSA Blais C.; Circulation 2003

13 MISMATCH movimento gradiente. normale apertura dischi normale elevato. assenza di trombi SCOPIA TT TE The Am J Cardiol Jan 1. Vol 85

14 Predictors of Short-Term Mortality in Univariate and Multivariate analysys for the Subgroup of Patients with Moderate-Severe PPM (n=474) Blais C. Circulation 26, Impact of Valve Prosthesis-Patient Mismatch on Short-Term Mortality After Aortic Valve Replacement 7.2 ( ) ( ) 0.004Severe PPM 3.9 ( ) ( ) Cardioput bypass time > 120 minutes 4.5 ( ) ( ) 0.005Emergent/salvage operation Operative variables 3.7 ( ) ( ) 0.002LV ejection fraction < 40% ……2.7 ( ) 0.02Ventricular arhythmias ……2.2 ( ) 0.03Previous myocardial infarction Preoperative variables Risk Ratio (95% CI) P PVariable Univariate analysisMultivariate analysis

15 LVEF < 40% LVEF 40% Non significantModerateSevere Mortality risk ratio Valve prosthesis-patient mismatch Blais C. Circulation 26, Impact of Valve Prosthesis-Patient Mismatch on Short-Term Mortality After Aortic Valve Replacement

16 Prosthesis-Patient Mismatch Affects Survival After Aortic Valve Replacement ID/BSA 10 mm/mq. Overall Survival (%) ±1% 28 ± 5% P = 0.03 Years Rao V. Circulation Nov 7; 102 (19 Suppl 3)

17 Heart failure symptoms or death from heart failure by 3 years after aortic valve replacement Normal LV; No PPM Normal LV; PPM Impared LV; PPM Cumulative incidence (%) Ruel M.. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006; May 131: (5) Prosthesis-patient mismatch after aortic valve replacement predominantly affects patients with preexisting left ventricular dysfunction: Effect on survival, freedom from heart failure, and left ventricular mass regression 8.2% (1.9%) 14.9% (3.2%) 8.1% (4.6%) 30.3% (12.1%) Impared LV; No PPM P Value 1.5; ; ; 5.795% CI Adjusted odd ratio..Implantation of an aortic valve prosthesis with an estimated indexed EOA of 0.85 cmq/mq or less should be avoided in patients with a preoperative LVEF of less than 50%.

18 1. BSA x 0.85 = EOA minima (effective orifice area) COME EVITARE il MISMATCH ? Prosthetic Valve Size, mm Normal Reference Value of effective Orifice Areas for the Prosthetic Valves

19 OSTRUZIONE SOTTOVALVOLARE PWD Gradiente a partenza sotto la protesi nellLVOT 4C ASSE LUNGO Ipertrofia SIV basale TT Possibilità di accurata valutazione morfologica del SIV basale TE

20 OSTRUZIONE PROTESICA (trombo / panno) GRADIENTE RIDOTTA APERTURA PRESENZA di ELEVATO del/i DISCO/I TROMBO TT SCOPIA TE Incidenza: 0.1-5% pz/anno. Fattori di rischio:.. scoagulazione inadeguata...trombofilia... Velocità del flusso

21 SENS 75% SPEC 64% VP+ 57% SENS 87% SPEC 78% VP+ 80% PER la DIAGNOSI USARE: ECO + FLUOROSCOPIA GRADIENTE < ESCURSIONE dei DISCHI ACC/AHA Guidelines Circulation September 9. < MOVIMENTO DISCO. > GRADIENTE RIGURGITO INTRA-PROT. VISUALIZZAZIONE TROMBO (TE)

22 PZ con E < 2 e PHT < 130 HANNO 95% di PROBABILITA di avere una PROTESI NORMOFUNZIONANTE IMPIEGO SEMPLIFICATO dellECO TT per VALUTARE il FUNZIONAMENTO di una PROTESI MITRALICA Prosthetic Mitral Valve dysfunction? (n = 134) Any Dysf 71% Regurg 69% Obstr 2% PHT 130 (n = 20) PHT < 130 (n = 52) PHT 130 (n = 3) PHT < 130 (n= 58) E 1.9 (n = 72) E < 1.9 (n = 62) Any Dysf 71% Regurg 5% Obstr 9% Any Dysf 100% Regurg 0% Obstr 100% Any Dysf 5% Regurg 5% Obstr 0% Am J Cardiol 2002; 89:704-10

23 30% 10% HANNO un GRADIENTE NORMALE ATTENZIONE al GRADIENTE !!!! Il blocco di un solo disco in alcuni casi non comporta un aumento del gradiente DOPPIO DISCO SINGOLO DISCO delle TROMBOSI

24 PROBABILITA DIAGNOSTICA TROMBO vs PANNO 1.GRADIENTE ELEVATO 2.MASSA MOBILE 3.INSERZIONE sul DISCO 4.INR < 2.5 Am Journ Cardiol. Vol 86. Nov Prevalence (%) Risk factor(s) TEE evaluation of suspected thrombus on pannus related MPVD Elevated gradients Mobile mass Attachment to occluder INR 2.5 Predictors: Probability: LowIntermediateHigh N = 4 N = 10 N = 16 N = 18 N = 5

25 3. MORFOLOGIA / CARATTERISTICHE del TROMBO. 5 mm. NON OSTRUENTE. OSTRUENTE EPARINA TROMBOLISI / CHIRURGIA CHIRURGIA v. diapositive successive NON MOBILE MOBILE

26 COMPLICANZE / MORTALITA e DIMENSIONI del TROMBO JACC Vol. 43. No 1. January 7, 2004: Thrombus <0.8 cmq cmq 1.6 cmq Area No. of Patients % Complication Death

27 INDICAZIONI al TEE: 1.DIAGNOSI nei CASI DUBBI 1.D.D. fra TROMBO e PANNO trombo -> trombolisi panno -> intervento chirurgico 3. MORFOLOGIA/CARATTERISTICHE del TROMBO grosso e mobile -> no trombolisi; si chirurgia 4. EFFICACIA della TROMBOLISI scomparsa/riduzione delle dimensioni

28 ALGORITMO di IMPIEGO DIAGNOSTICO ECO TEE Cinefluoscopy – Transthoracic Echocardiography Am J Cardiol. Vol 85. Jan 1, 2000 Patients with suspected PVT (n = 82) A CF+/TTE+ B CF+/TTE - C CF-/TTE+ D CF-/TTE- TEE Not required: - In all cases TEE not required if: - Bileaflet prosthesis in mitral position (aortic position?) TEE required if: - Monocuspid valve (Lillehei-Kaster, Bicer prostheses ) TEE not required if: - Aortic prosthesis, smal size (21,23) no symptoms TEE required if: -Symptoms not explained by other cardiac or extracardiac source - mitral prosthesis? TEE required if: - Mitral prosthesis, atrial fibrillation, systemic embolism TEE not required: - All other cases

29 2. DIAGNOSI DIFFERENZIALE: TROMBO vs PANNO CRITERIO TROMBO PANNO Tempo dallimpianto anche 6 mesi Durata dei sintomi breve (< 1 mese) lunga Scoagulazione inadeguata (2/3) adeguata Anomalo movimento disco frequente (up to 100%) + raro (up to 60%) Morfologia massa larga, estesa in AS non estesa in AS omogenea disomogenea (calcif) soft + ecoriflettente Movimento mobile/immobile solo immobile Localizzazione cerniera/disco anello

30 ALGORITMO DECISIONALE ECO TT + SCOPIA ECO TE -Gradiente medio > 8 mm Hg -Ridotto movimento / blocco disco/i -Rigurgito intraprotesico -DD trombo / panno -Caratteristiche del trombo CHIRURGIA TROMBOLISI 1. TROMBO MOBILE 1. PZ ad ALTO RISCHIO CHIRURGICO 2. BLOCCO di 1 DISCO 2. DISCHI IPOMOBILI indip dalla durata > 21 gg e dalla classe NYHA 3. PANNO 3. BLOCCO di DISCO < 21 gg 4. BRIDGE alla CHIRURGIA ALTO RISCHIO se: -trombo > 0.8 cmq > 1.6 cmq estensione extraprot.

31 Thrombosis of Prosthetic Heart Valves Class I Transtoracici and Doppler Echocardiography is indicated in patients with suspected prosthetic valve thrombosis to asses hemodynamic severity. (Level of Evidence: B) Class I Transesophageal echocardiography and/or fluoroscopy is indicated in patietns with suspected valve thrombosis to asses valve motion and clot burden. (Level of Evidence: B) ACC/AHA Guidelines JACC Vol 48 N 6.

32

33

34

35

36

37 Panno

38

39

40 3. EMBOLIE PREVALENZA 1% pz/anno FATTORI di RISCHIO: -Protesi mitralica -Protesi multiple -Età > 70 anni -Fibrillazione atriale -Disfunzione ventricolare sx

41 EMBOLIA TROMBOSI PROTESI ENDOCARDITE PROTESI TROMBOSI AURICOLARE ATEROMA AORTA CAUSE SCONOSCIUTE MALATTIA CAROTIDEA INDICAZIONE a ECO TE

42 Prevalence of Strands by Valve Type and Location Each Indication NS1/19 (5%) 1/5 (20%) Aortic bioprosthetic (n=24) /65 (6%) 9/29 (31%) Aortic mechanical (n=94) NS2/32 (6%) 1/3 (33%) Mitral bioprosthetic (n=35) /60 (25%) 23/35 (66%) Mitral mechanical (n=95) 0.073/51 (6%) 2/8 (25%) All bioprosthetic (n=59) /125 (15%) 32/64 (50%) All mechanical (n=189) P ValuePVD/MiscCSEValve Type Detection of Prosthetic Valve Strands by Transesophageal Echocardiography: Clinical Significance in Patients With Suspected Cardiac Source of Embolism Orsinelli D. JACC. Dicember Vol 26. N 7: Indication for Study

43 MODIFICAZIONI TERAPEUTICHE in circa il 20% dei CASI Transesophageal Echocardiographic Findings in Patients With Nonobstructed Prosthetic Valves and Suspected Cardiac Source of Embolism Shiran A. Am J Cardiol Dicember 15. Vol (52%) No abnormality 12 (23%) Spontaneous echo contrast 1 (2%) Protrunding nonmobile aortic atheroma 5 (10%) Suspected thrombus/strands 1 (2%) Periaortic graft thrombus 6 (12%) Prosthetic valve thrombus Patients (n=52) TEE Findings

44

45 4. DEGENERAZIONE BIOPROTESI Circa 30% a anni + frequente in: -Giovani (< 40 anni) -Posizione mitralica Insorgenza graduale dei sintomi < 40 Percent with Valve Failure After 10 years Patients Age (YR) Heterograft valve failure 10 years after valve replacement according to the pateitns age at the time of implantation

46 ECO INSUFFICIENZA da: lesione o rottura di una o + cuspidi secondaria alla calcificazione STENOSI

47

48

49 6. DISTACCO NON SETTICHE Errori nellimpianto Degenerazione/calcificazione anulus SETTICHE endocardite CAUSE:

50 1.SEDE 1.ESTENSIONE 1.ENTITA OBIETTIVI

51 SEDE-ESTENSIONE = antero-mediale 4 = anteriore-medio 5 = antero-laterale 3 = postero-mediale 6 = posteriore-medio 2 = postero-laterale

52 1. JET area LIEVE = < 3 cmq MODERATO = 3-6 cmq SEVERO = > 6 cmq 2. PISA LIEVE = < 0.5 cm MODERATO = cm SEVERO = > 1 cm 3. VOLUME di RIGURGITO LIEVE = < 40 ml MODERATO = ml SEVERO = > 60 ml 4. ERO LIEVE = < 20 mm 2 MODERATO = mm 2 SEVERO = > 40 mm 2 4. FLUSSO VENOSO POLM LIEVE = S = D MODERATO = DOMINANZA DIASTOLICA SEVERO = FLUSSO SISTOLICO INVERTITO ENTITA

53 -ASSENZA di SCOMPENSO - SCOMPENSO -ASSENZA di EMOLISI - EMOLISI IMPORTANTE -LEAK PICCOLO - LEAK ESTESO -RIGURGITO LIEVE - RIGURGITO SEVERO OSSERVAZIONE INTERVENTO DECISION MAKING

54

55 7. ENDOCARDITE DATI: 1.In RIDUZIONE (oggi intorno all1% entro il 1° anno) 1.MORTALITA ANCORA ELEVATA (25-65%) ESTENSIONE LOCALE del PROCESSO 3. COLPISCE prevalentemente lANELLO e le STRUTTURE PERIANULARI Ann Thorac Surg 2000; 69:

56 ENDOCARDITE HOSPITAL COMMUNITY ACQUIRED ( 1 anno) -RECRUDESCENZA CAUSE -REINFEZIONE -INFEZIONE PERI-OP -BATTERIEMIA (sala op, via centrale, cute etc..) -Staf coag - AGENTE = a E. NATIVA -Funghi maggior % di -Staf aureus patogeni -Stp epid inusuali -PEGGIORE PROGNOSI -MIGLIORE

57 PECULIARITA 1.FREQUENTE COINVOLGIMENTO dellANELLO e delle STRUTTURE PERIANULARI 2. FLOW MASKING PROTESI TE in AGGIUNTA al TT in OGNI CASO Zabalgoitia et al. (1993) (bioprothesis) Daniel et al. (1993) Alton et al. (1992) Taams et al. (1990) TTE sensitivity (%) TEE sensitivity (%) No. Of patients Sensitivity of TEE versus TTE in the diagnosis of prosthetic valve endocarditis

58 TEE VEGETAZIONI COMPLICANZE ENTITA PERI-ANULARI DISTACCO ASCESSO PSEUDOANEURISMA FISTOLA

59 ASCESSO FISTOLA PSEUDOANEURISMA Ridotta ecodensità Non comunicante Assenza di flusso Cavità ben delineata Idem ma comunicante Presenza di flusso Comunicazione con flusso tra aorta e cavità cardiaca DIAGNOSI TEE

60 FISTOLE NC CD AD VD AS CS AD VD AS Visualizzazione - Soluzione di continuo (2D) + - Jet turbolento (color)

61 COSA COMPORTA la ESTENSIONE PERIANULARE ? 1.MAGGIORE INCIDENZA di CHF 1.MAGGIORE MORTALITA in TM fino al 30-40% 3. PIU FREQUENTE RICORSO alla CHIRURGIA rr INTERVENTO PIU COMPLESSO e di MAGGIORE DURATA 5. MAGGIORE MORBILITA e MORTALITA PERI-OP

62


Scaricare ppt "Come riconoscere le disfunzioni protesiche Salvatore Felis."

Presentazioni simili


Annunci Google