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Il controllo glicemico e il vantaggio della gestione multidisciplinare Dott. Carlo B. Giorda M.Metaboliche e Diabetologia ASL TO5 Regione Piemonte Centro.

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1 Il controllo glicemico e il vantaggio della gestione multidisciplinare Dott. Carlo B. Giorda M.Metaboliche e Diabetologia ASL TO5 Regione Piemonte Centro Studi e Ricerche AMD

2 % DI DIABETICI NOTI IN REPARTI DI RICOVERO REGIONE PIEMONTE ANNO 2001

3 Prevalenza di diabete o alterazioni del metabolismo glucidico in pazienti con SCA Diabete noto 31% Diabete non noto 69% Totale The Euro Heart Survey on diabetes and the heart Bartnik M, European Heart Journal 2004; 25: 1880– 1890

4 McGuire DK GUSTO-IIb Eur Heart J 2000; 21: ST DIAB NO DIAB

5 Cumulative event curves for different outcomes in patients with and without diabetes. RRs and CIs are given by univariate Cox regression analysis. OASIS Registry Malmberg K et al, Circulation 2000;102:1014 Patients affected by ACS without ST elevation

6 Mortalità dopo IMA in diabetici trattati con strategia invasiva precoce HR 3.47 (95% CI: ) HR 2.11(95% CI: 1.33 to 3.36) Müller C Diabetologia 2004; 47: 1188– 1195

7 Per quali ragioni il diabete comporta una prognosi particolarmente sfavorevole nellambito delle Sindromi Coronariche Acute ?

8 IL CONTENITORE DIABETE DI TIPO 2

9 N.B. :LIperglicemia allesordio della Sindrome Coronarica Acuta può presentarsi anche in soggetti non noti per essere diabetici IPERGLICEMIA

10 Dal diabete al ruolo delliperglicemia da stress: due problematiche diverse

11 Iperglicemia da stress e rischio relativo di mortalità intraospedaliera nei pazienti ricoverati per SCA Non diabetici Diabetici Capes SE, Lancet 2000; 355: 773– 78

12 Metanalisi: iperglicemia e rischio relativo di mortalità entro 30 giorni dallictus Iperglicemia definita da >110 a >144 mg/dl Iperglicemia definita da >110 a >126 mg/dl Iperglicemia definita da >120 a >126 mg/dl Capes SE, Stroke 2001; 32: R.R.

13 Relation of Chronic and Acute Glycemic Control on Mortality in Acute Myocardial Infarction with Diabetes Mellitus. Cao JJ et a,, Am J Cardiol 96: , 2005 Multivariate Predictors of Diabetic Patients in-Hospital Mortality after Acute Myocardial Infarction PredictorORp Age1.06< SPB0.98< HR/5 beats1.13<0.001 Current smoker Previous Aspirin Use Peak troponin/10 U Admission Glucose <161 mg/dl mg/dl1.14ns mg/dl >301 mg/dl

14 Relation of Chronic and Acute Glycemic Control on Mortality in Acute Myocardial Infarction with Diabetes Mellitus. Cao JJ et a,, Am J Cardiol 96: , 2005 HbA1c measured within 2 years OR (95% CI) before admission (>2) First quartile1.0 Second quartile0.64 ( ) Third quartile1.01 ( ) Fourth quartile1.08 ( ) HbA1c measured within 2 years before admission did not predict In-hospital mortality after AMI in Diabetic Patients CONCLUSION: ACUTE HYPERGLYCEMIA, AND NOT LONG-TERM GLYCEMIC CONTROL, AFFECTS IN-HOSPITAL AMI MORTALITY IN DIABETIC PATIENTS

15 ACUTE HYPERGLYCAEMIA: A NEW RISK FACTOR DURING MYOCARDIAL INFARCTION. Antonio Ceriello European Heart Journal 26: , 2005 Coagulation activation Amplified Inflammatory Immune reactions Endothelial dysfunction FREE RADICAL FORMATION HYPERGLYCEMIA

16 ACUTE HYPERGLYCAEMIA: A NEW RISK FACTOR DURING MYOCARDIAL INFARCTION. Antonio Ceriello European Heart Journal 26: , 2005 Hyperglycemia during AMI Arrhythmias and QT elongation Impairment of ischemic pre-conditioning Impaired LV function Increased infarct size Increased incidence of no-reflow phenomenon

17 Iperglicemia in corso di sindromi coronariche acute Iperglicemia in paziente diabetico noto Iperglicemia in paziente diabetico non diagnosticato Iperglicemia in paziente NON diabetico: da stress A qualunque gruppo appartenga, liperglicemia è sempre un fattore prognostico sfavorevole e deve essere comunque trattata LHbA1c durante il ricovero potrebbe aiutare la diagnosi differenziale Entro tre mesi dallevento, OGTT !

18 Cooperative Cardiovascular Project 2005 A QUALE LIVELLO DI GLICEMIA INIZIA IL RISCHIO ?

19 Tutte le iperglicemie indipendentemente dalla diagnosi di diabete Gli accertamenti diagnostici vanno eseguiti dopo Chi trattare?

20 Significato prognostico delle ipoglicemie nelle prime ore post-infartuali

21 ASSOCIATION BETWEEN HYPER- AND HYPOGLYCAEMIA AND 2 YEAR ALL- CAUSE MORTALITY RISK IN DIABETIC PATIENTS WITH ACUTE CORONARY EVENTS Svensson Ann-Marie et al, Eur Heart Journal 26: ,2005 AIM: To investigate the associations between glycometabolic state at admission and during hospitalization and 2 yrs all-cause mortality risk among a cohort of patients with diabetes admitted with ACS -Unstable Angina -Non Q wave MI using data from a single-centre consecutive patient registry collected during (Goteborg, Sweden) 713 consecutive patients : 105on diet alone 204on insulin alone 254on SU alone 8on MET alone 115on combination therapies

22 ASSOCIATION BETWEEN HYPER- AND HYPOGLYCAEMIA AND 2 YEAR ALL- CAUSE MORTALITY RISK IN DIABETIC PATIENTS WITH ACUTE CORONARY EVENTS Svensson Ann-Marie et al, Eur Heart Journal 26: ,2005 Adjusted all cause mortality according to the quartile of BG at admission Quartiles1 234 mg/dl 275 (n=177)(n=168)(n=169)(n=172) Adjusted HR quartile 4 vs 1 (95% CI) Deaths in-hospital2.46 ( ) p< Deaths within 30 days2.41 ( ) p< Death within 2 years1.69 ( ) p<0.0001

23 ASSOCIATION BETWEEN HYPER- AND HYPOGLYCAEMIA AND 2 YEAR ALL- CAUSE MORTALITY RISK IN DIABETIC PATIENTS WITH ACUTE CORONARY EVENTS Svensson Ann-Marie et al, Eur Heart Journal 26: ,2005 Association between the lowest recorded BG during Hospitalization and incidence of death within 2 years. Adjusted HR (95% CI) < 55 mg/dl (n=44)1.93 ( ) mg/dl(n=364)1.0 > 120 mg/dl(n=276)1.48 ( )

24 ASSOCIATION BETWEEN HYPER- AND HYPOGLYCAEMIA AND 2 YEAR ALL- CAUSE MORTALITY RISK IN DIABETIC PATIENTS WITH ACUTE CORONARY EVENTS Svensson Ann-Marie et al, Eur Heart Journal 26: ,2005 Hypoglycemia Counterregulatory catecholamine increase Precipitation or acceleration of ischemia Increased Myocardial damage The association of both hyper- and hypoglycemia with post-ACS Mortality risk underscores the importance of continuous investigation To define the optimal glycemic control strategies during and after ACS

25 Le prove di efficacia dei trattamenti

26 Studio DIGAMI: mortalità nei gruppi a rischio diverso Malmberg K JACC 1995; 26: %; p= %; p=.020 n.s.

27 Studio Van den Berghe 2001: mortalità intraospedaliera p<.04 p=.9 p=.005 p=.01 Van den Bergh G, NEJM 2001, 345:

28 Controllo glicemico nei 3 gruppi Malmberg K. et al. EHJ 2005 DIGAMI 2

29 DIGAMI 2: mortalità Malmberg K European Heart J 2005; 26:

30 DIGAMI 2: analisi epidemiologica Predittori di mortalità Malmberg K European Heart J 2005; 26: Un aumento della glicemia di 54 mg/ dl o della Hb A1c del 2% è associato ad un aumento della mortalità del 20%

31 E possibile eseguire RCT sulliperglicemia un acuto nella situazione attuale? Riflessione

32 Fallito per arruolamento insufficiente

33 Come trattare? Schemi terapeutici

34 Esempio di protocollo di terapia insulinica e.v. Obiettivo glicemico: mg/dL Infusione: Unità/ 100 ml 0.9% Na Cl con pompa Inizio terapia: I pazienti trattati con ipoglicemizzante orale entro 24 ore iniziano quando glicemia >120 mg/dL. Tutti gli altri quando è >70 mg/ dl Fine terapia: quando il paziente si alimenta ed ha ricevuto la prima dose di insulina s.c. Fluidi endovenosi: 5-10 g di glucosio per ora (soluzioni glucosate, TPN, nutrizione enterale…) Markovitz L. Endocr Pract 2002, 8: 10– 18

35 Consensus SCA e diabete. Di Pasquale, Giorda, Novo e Rivellese Glicemia Algoritmo (U/h di insulina) 1234 <70nononono > (D.L. Trence et al., J. Clin. Endocrinol. Metab. 88: , 2003)

36 Nuove frontiere Esiste un door to needle del trattamento insulinico delliperglicemia?

37 Diabete iperglicemia e outcomes

38 Le raccomandazioni operative più recenti sull iperglicemia nella SCA (1) La glicemia deve sempre essere presente negli esami di lab allingresso (evidenza A) Prevedere il successivo monitoraggio glicemico (B) Considerare trattamento intensivo per valori > 180. indipendentemente dalla diagnosi di diabete (B) In assenza di evidenze conclusive, lobiettivo da porsi è di mantenere tra 90 e 140 senza ipo AHA Statement 2008

39 Le raccomandazioni operative più recenti sull iperglicemia nella SCA (2) Linfusione endovenosa di insulina è attualmente il trattamento più efficace (evidenza B) Iniziare il trattamento il più presto possibile (C) Se lospedalizzazione avviene in non ICU prevedere almeno terapia con insulina s.c. (B) Nei soggetti senza diagnosi precedente di diabete definire la diagnosi prima della dimissione (OGGT, Hba1c) (B) AHA Statement 2008

40 La gestione multicollaborazione cardiologo diabetologo

41 Consensus SCA e diabete. Di Pasquale, Giorda, Novo e Rivellese LG ESC EASD 2007

42 Consensus SCA e diabete. Di Pasquale, Giorda, Novo e Rivellese Durata del ricovero Esistono molti lavori che evidenziano come la durata del ricovero dei diabetici sia aumentata sino al 60%, con aumento dei re-ricoveri (anche dati italiani). Esistono più lavori (anche un trial) che evidenziano come la presenza di un team multidisciplinare intraospedaliero riduca la durata della degenza e la frequenza di re-ricovero Non esistono dati di tale tipo specificamente su ricoveri cardiologici o SCA (auspicabili)

43 Consensus SCA e diabete. Di Pasquale, Giorda, Novo e Rivellese Necessità di nuovi modelli di assistenza Auspicare superamento della consulenza, a favore della creazione di team medici e infermieristici per il problema delle SCA nel paziente iperglicemico Arrivare a protocolli condivisi intraospedalieri. Raccolta dati per audit. Riunioni periodiche per la revisione Formazione comune di tutti le figure coinvolte (anche infermieri) Coinvolgimento del MMG già alla dimissione?

44 LA POSIZIONE DELLA CARDIOLOGIA USA Compelling evidence for tight glucose control in patients in the intensive care unit (…) supports the importance of intensive insulin therapy to achieve a normal blood glucose level in critically ill patients ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial InfarctionExecutive Summary. Circulation. 2004; 110:

45 Grazie per lattenzione

46

47 Effetti del GLP- 1 sulla disfunzione del VS in corso di infarto del miocardio Lazaros A Circulation 2004; 109:

48 Protezione del miocardio ischemico con Glucagon Like Peptide- 1 In vivoIn vitro Controlli GLP- 1 Controlli GLP- 1 Bose AK Diabetes 2005; 54: 146– 151 Dimensione dellinfarto espressa come percentuale della zona a rischio


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