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CIN e NSF Come identificare il paziente a rischio? Ha significato la preparazione? Quando e come? Prof. Giovanni Gambaro UOC Nefrologia, Complesso Integrato.

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1 CIN e NSF Come identificare il paziente a rischio? Ha significato la preparazione? Quando e come? Prof. Giovanni Gambaro UOC Nefrologia, Complesso Integrato Columbus- Policlinico Gemelli, UCSC, Roma MDC RADIOLOGICI E REAZIONI AVVERSE Problematiche cliniche nella prevenzione e terapia

2 Bartholomew BA et al. Impact of Nephropathy After Percutaneous Coronary Intervention anda Method for Risk Stratification. Am J Cardiol 2004;93:1515–1519)

3 Tziakas D, et al. Development of an easily applicable risk score model for contrast-induced nephropathy prediction after percutaneous coronary intervention A novel approach tailored to current practice. Int J Cardiol Jun 2. [Epub ahead of print] Nefropatia preesistente Uso di metformina Precedenti PCI Arteriopatia periferica 300ml di m.d.c.

4 Maioli M et al. Preprocedural score for risk of contrast-induced nephropathy in elective coronary angiography and intervention. Cardiovasc Med (Hagerstown) Jun;11(6):444-9 Età>73 anni (1), diabete mellito (2), LVFE <45% (2), SCr >1.5 mg/dl (2), CrCl <44 ml/min (2), SCr postidratazione > o = SCr preidratazione (2) una procedura effettuata nelle 72 hr precedenti (3).

5 Fattori di rischio per nefropatia da mezzi di contrasto

6 Rischio di CIN in corso di CE CT in pazienti con CKD st. 3 o peggiore Rischio globale di CIN: 5.4% Richard W et al. Intravenous contrast medium–induced nephrotoxicity: is the medical risk really as great as we have come to believe? Radiology 2010; 256:21-8

7 Rischio di eventi clinici maggiori CIN-correlati in corso di TC in pazienti con CKD st. 3 o peggiore Richard W et al. Intravenous contrast medium–induced nephrotoxicity: is the medical risk really as great as we have come to believe? Radiology 2010; 256:21-8

8 Weisbord et al. Incidence and Outcomes of Contrast-Induced AKI Following Computed Tomography. Clin J Am Soc Nephrol 3: 1274, 2008

9 Score predittivo di CIN dopo angioplastica coronarica percutanea Fattore di rischioScore PA 1 hr5 Contropulsatore aortico5 NYHA III/IV5 Età>75 anni4 Htc <39% M; <36% F3 Diabete3 Volume m.d.c.1 (per ogni 100 ml) Screat >1.5 mg/dL o eGFR<60 ml/min 4 (2 eGFR 40-60; 4 eGFR 20-20; 6 e GFR<20) Score di rischio totale % di paz. CIN% di paz. HD >= Evidence-based Nephrology, Molony D & Craig J Eds. Blackwell Publ. 2009, adattato da Mehram et al JACC 2004; 44:

10 Prevalenza di CKD 3 (studio INCIPE) Prevalenza di CKD 3 (studio INCIPE) ml/min (CKD 3) CKD 3a & CKD 3b INCIPE yrs Gambaro G, Lupo A for the INCIPE Study Group. PREVALENCE OF CKD IN NORTHEASTERN ITALY: RESULTS OF THE INCIPE STUDY AND COMPARISON WITH NHANES. Clin J Am Soc Nephrol Sep 2. [Epub ahead of print]

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12 Rischio maggiore di NSF a seguito dellesposizione a gadolinio Pazienti ESRD dialisi-dipendenti CKD Stadio V –CKD Stadio IV CKD Stadio III b AKI

13 Rischio di NSF a seguito dellesposizione a gadolinio CKD Stadio I – III : rischio trascurabile CKD Stadio IV : rischio modesto forse maggiore se GFR< 20 ml/min e in presenza di cofattori –Condizioni pro-infiammatorie (infezioni, interventi chirurgici, etc), –Impiego di eritropoietina ad alte dosi, –Terapia marziale e.v., –Alterazioni importanti del metabolismo calcio- fosforo

14 Opzioni diagnostiche di imaging nel paziente a moderato-alto rischio di NSF Utilizzare tecniche che non necessitano di GBC, sicure e diagnostiche Se imaging con GBC fosse indispensabile Preferire un agente macrociclico rispetto ad uno lineare Alla dose più bassa possibile (0.05 – 1 mmol/kg) Evitando esposizioni ripetute al GBC Attendendo prudentemente la guarigione da una AKI prima di esporre al GBC Ottimizzando calcemia, fosforemia, disturbi equilibrio acido- base prima della somministrazione del GBC Evitando la somministrazione e.v. di ferro e dosi elevate di eritropoietina sia prima che dopo lesposizione al GBC Effettuando una seduta emodialitica dopo lesposizione al GBC e nei due giorni successivi nei pazienti in emodialisi.

15 Analisi decisionale dellimpiego di gadolinio vs. m.d.c. iodato nellangiografia coronarica in pazienti CKD st. 4

16 Identificazione dei pazienti a rischio di CIN SCr eGFR Anamnesi nefrologica Anamnesi farmacologica Valutazione cardiologica Stato idratazione, pressione, ematocrito Condizioni elettive vs. emergenza –Se rischio non stimabile seguire protocollo dei pazienti a rischio di CIN

17 Che fare nei pazienti a rischio di CIN Nei pazienti a basso rischio evitare la contemporanea somministrazione di farmaci nefrotossici e mantenere normali condizioni di idratazione Nei pazienti con GFR 4 attuare anche misure preventive

18 Sospensione farmaci che provocando deplezione della volemia e/o vasocostrizione renale favoriscono linsorgenza della CIN ? –Diuretici –ACEI-ARB-Aliskiren –FANS, Coxib –Tacrolimus, ciclosporina

19 Idratazione ten Dam MAGJ, Wetzels JFM. Toxicity of contrast media: an update. Neth J Med 2008; 66:

20 Idratazione Soluzione fisiologica (isotonica) e.v. 1 ml/Kg BW almeno 1 ora prima della procedura (preferibilmente >6 ore prima e 6 ore dopo) Soluzione fisiologica o emitonica e.v.? Idratazione orale?

21 RenalGuard System Riduzione del 53% del rischio relativo di CIN rispetto al gruppo di controllo. Minore incidenza di pazienti con necessità di emodialisi. Briguori C et al. Renal insufficiency after contrast media administration trial II (REMEDIAL II): Renalguard system in high-risk patients for contrast-induced acute kidney injury. Circulation 2011;124:1260–9.

22 Wiedermann CJ, Joannidis M. Increasing evidence base for sodium bicarbonate therapy to prevent contrast media- induced acute kidney injury: little role of unpublished studies. Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 650–654

23 Sodio bicarbonato (isotonico, e.v.) In caso di procedura in emergenza (Protocollo di Merten) NaHCO3 154 mmol/l 1 ora prima della procedura 3 ml/kg/h e nelle 6 ore successive sommin.del m.d.c. 1 ml/kg/h

24 statin PappyR et al. Effect of statin therapy on contrast-induced nephropathy after coronary angiography: A meta-analysis. Internat J Cardiol 151 (2011) 348–353. Studi non randomizzati

25 PappyR et al. Effect of statin therapy on contrast-induced nephropathy after coronary angiography: A meta-analysis. Internat J Cardiol 151 (2011) 348–353. Studi randomizzati Complessivamente, riduzione del rischio di CIN del 27% nei pazienti sottoposti a coronarografia (Pappy et al. Internat J Cardiol 152 (2011); 265)

26 Patti G et al. Short-Term, High-Dose Atorvastatin Pretreatment to Prevent Contrast-Induced Nephropathy in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Am J Cardiol 2011; 108: statina Atorvastatina 80 mg 12 hr preprocedura 40 mg 2 hr preprocedura 121

27 Altre misure ? N-acetilcisteina Teofillina Dopamina Fenoldopan Analoghi ANP Calcioantagonisti Emodialisi Ultrafiltrazione Etc.


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