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IL MEZZO DI CONTRASTO: Untori versus Tubisti. Giacomo Quattrocchio FISIOPATOLOGIA DELLA CIN (Contrast-Induced Nephropathy)

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Presentazione sul tema: "IL MEZZO DI CONTRASTO: Untori versus Tubisti. Giacomo Quattrocchio FISIOPATOLOGIA DELLA CIN (Contrast-Induced Nephropathy)"— Transcript della presentazione:

1 IL MEZZO DI CONTRASTO: Untori versus Tubisti

2 Giacomo Quattrocchio FISIOPATOLOGIA DELLA CIN (Contrast-Induced Nephropathy)

3 CIN: Contrast-Induced Nephropathy Cosè ? Comè ? Quantè ? Perché ?

4 CIN: Contrast-Induced Nephropathy Cosè ?

5 Aumento creatinina 0.5 mg/dl oppure Aumento creatinina 25% a h dal mdc CIN: DEFINIZIONE CIN: Cosè ?

6 CIN: Contrast-Induced Nephropathy Comè ?

7 CIN: QUADRO ISTOLOGICO DANNO TUBULARE CIN: Comè ?

8 CIN: QUADRO ISTOLOGICO DANNO TUBULARE CIN: Comè ? NORMALE

9 CIN: Contrast-Induced Nephropathy Quantè ?

10 Terza causa di IRA nei ricoverati (12%) Incidenza estremamente variabile ( %, 0-50%) Fattori associati (ipovolemia, chirurgia, PCI, angioradiologia interventistica, embolismo, nefrotossine) Severità (necessità dialitica nello % -> mortalità 1 vs 36%) CIN: EPIDEMIOLOGIA CIN: Quantè ?

11 CIN: Contrast-Induced Nephropathy Perché ?

12 CIN: FISIOPATOGENESI Mezzo di Contrasto CIN: Perchè ?

13 CIN: FISIOPATOGENESI CIN: Perchè ?

14 CIN: FISIOPATOGENESI I MEZZI DI CONTRASTO: Sono tutti uguali ?? CIN: Perchè ?

15 CARATTERISTICHE FISICO-CHIMICHE: NO !

16 I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! CIN: Perchè ? MDC URO-ANGIOGRAFICI

17 ionici vs non ionici monomeri vs dimeri iperosmolari vs ipoosmolari vs isoosmolari differente viscosità … e il gadolinio ?? CIN: Perchè ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali !

18 Prima generazione: monomeri ionici nettamente iperosmolari ( mosmol/kg) diatrizoato, metrizoato (Urografin, Hypaque, Isopaque) I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! CIN: Perchè ?

19 Seconda generazione: monomeri NON ionici ipo-osmolari ( mosmol/kg) ioexolo, iopamidolo, iopromide, iomeprolo, ioversolo Omnipaque, Ultravist, Iopamiro, Iomeron, Optiray Dimero ionico -> Ioxaglato (= Hexabrix) I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! CIN: Perchè ?

20 Terza generazione: dimeri NON ionici iso-osmolari (290 mosmol/kg) iodixanolo, iotrolan Visipaque, Isovist I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! CIN: Perchè ?

21 Monomero NON Ionico: IOPAMIDOLO Dimero NON Ionico: IODIXANOLO I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! CIN: Perchè ?

22 … e caratteristiche fisico-chimiche diverse determinano una nefrotossicità diversa !! CIN: Perchè ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali …

23 STUDI CLINICI: MDC: iperosmolare ionico vs ipoosmolare NON ionico Rudnick et al. KI 47: 254, Pazienti coronarografia mdc iperosmolare (diatrizoato) vs mdc ipoosmolare (ioexolo) IRA = incremento Creat >0.5 mg/dl Conclusioni In pz con creatinina > 1.5 mg/dl, il mdc ipo-osmolare è più sicuro, in particolare nei soggetti diabetici Nei pz con funzione renale normale, ioexolo e diatrizoato presentano una nefrotossicità sovrapponibile

24 STUDI CLINICI: MDC: ipoosmolare vs isoosmolare CIN: Perchè ? Aspelin et al. NEJM 348: 491, Pazienti diabetici Creatininemia: mg/dl Coronaro / Angiografia ioexolo vs iodixanolo Conclusioni In pz ad alto rischio CIN meno frequente con mdc iso-osmolare

25 Detrenis, S. et al. 20: , 2005 Caratteristiche fisico-chimiche dei diversi MDC Incidenza CIN in IRC lieve-moderata

26 I MEZZI DI CONTRASTO: viscosità Osmolality and viscosity for I-concentration of 300 mg/mL

27 STUDI CLINICI: Metanalisi della sicurezza renale dello iodixanolo vs mdc ipo-osmolari Mc Cullough et al. JACC 48: 692, 2006 Conclusioni CIN meno frequente con mdc iso-osmolare rispetto a ipo-osmolare, in particolare nei pz ad alto rischio 16 trial in doppio cieco, controllati pazienti Stratificazione dei pz secondo Insuff. Renale (Cr >1.5 mg/dl), DM o IR + DM Iodixanolo (1.382 pz) versus mdc ipo-osmolari (1.345 pz) CIN 1.4 vs 3.5 % popolazione generale CIN 2.8 vs 8.4 %, OR > pz con IR (502 pz) CIN 3.5 vs 15.5 %, OR > pz con IR + DM (231 pz)

28 … ma il percorso renale SI !! CIN: Perchè ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali …

29 MDC: IL PERCORSO RENALE Filtrazione glomerulare

30 CIN: FISIOPATOGENESI CIN: Perchè ?

31 Detrenis, S. et al. Nephrol. Dial. Transplant : PATOGENESI DELLA CIN: Adenosina, feedback tubulo-glomerulare ed endoteline

32 Hyperosm. Sol. NITRITE PRODUCTION BY EC STIMULATED WITH CM ET-1 PRODUCTION BY EC STIMULATED WITH CM (Rollino et Al, EDTA 1997) PATOGENESI DELLA CIN: Endotelina

33 Detrenis, S. et al. Nephrol. Dial. Transplant : PATOGENESI DELLA CIN: Disfunzione endoteliale, eritrociti e viscosità

34 Detrenis, S. et al. Nephrol. Dial. Transplant : PATOGENESI DELLA CIN: Radicali liberi, danno da riperfusione e tossicità tubulare

35 CIN: FISIOPATOGENESI - 1 Vasocostrizione renale

36 CIN: FISIOPATOGENESI - 2 Citotossicità tubulare

37 Gadolinio: …NON NEFROTOSSICO …! Insufficienza renale acuta Fibrosi Sistemica Nefrogenica I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! CIN: Perchè ?

38 MDC diversi comportano nefrotossicità diversa fattori di rischio costo Meccanismi di danno renale ipoperfusione tossicità tubulare Attenzione al gadolinio !! FISIOPATOGENESI CIN: Take home messages


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