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Epidemiologia, diagnosi e terapia delle complicanze diabetiche croniche Pierluigi Melga U.O. Malattie del Metabolismo e Diabetologia DISEM – Università

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Presentazione sul tema: "Epidemiologia, diagnosi e terapia delle complicanze diabetiche croniche Pierluigi Melga U.O. Malattie del Metabolismo e Diabetologia DISEM – Università"— Transcript della presentazione:

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2 Epidemiologia, diagnosi e terapia delle complicanze diabetiche croniche Pierluigi Melga U.O. Malattie del Metabolismo e Diabetologia DISEM – Università di Genova DISEM – Università di Genova

3 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Diabete Mellito: Prevalenza stimata in Italia OMS

4 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Diabete Mellito: Prevalenza stimata nel mondo* *x milione OMS

5 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Impatto della malattia diabetica 1 King et al (1998); 2 Murray et al (1996); 3 IDF taskforce (1999); 4 Hopkinson et al (1999) - Nel 2025 il diabete interesserà 300 milioni di individui nel mondo intero, un incremento del 122% a partire dal Il prolungamento della vita media del paziente diabetico porta alla comparsa nel tempo di un maggior numero di complicanze tardive che aumentano i costi della malattia e diminuiscono la qualità di vita del paziente

6 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Diabete Mellito Complicanze croniche Complicanze croniche Microangiopatia Retinopatia Nefropatia Neuropatia Macroangiopatia Macroangiopatia Coronarica Cerebrale Periferica Microangiopatia Retinopatia Nefropatia Neuropatia Macroangiopatia Macroangiopatia Coronarica Cerebrale Periferica

7 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Le complicanze croniche del diabete Retinopatia diabetica Retinopatia diabetica La principale causa di cecità nella popolazione adulta La principale causa di amputazioni non traumatiche La principale causa di amputazioni non traumatiche Neuropatia diabetica Neuropatia diabetica Ictus Mortalità cardiovascolare e stroke sono da 2 a 4 volte più frequenti Mortalità cardiovascolare e stroke sono da 2 a 4 volte più frequenti Malattia cardiovascolare La principale causa di insufficienza renale terminale La principale causa di insufficienza renale terminale Nefropatia diabetica Nefropatia diabetica

8 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Complicanze croniche Storia naturale Suscettibilità individuale fattori genetici, etnici Suscettibilità individuale fattori genetici, etnici Fase precoce reversibile alterazioni funzionali Fase precoce reversibile alterazioni funzionali Fase tardiva irreversibile alterazioni strutturali Fase tardiva irreversibile alterazioni strutturali Fattori aggiuntivi fumo, ipertensione, iperlipidemia, obesità Fattori aggiuntivi fumo, ipertensione, iperlipidemia, obesità IperglicemiaIperglicemia

9 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Diabete Mellito: Meccanismi con cui l iperglicemia induce danno dorgano

10 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova RIDUZIONE DEL RISCHIO* UKPDS 35. BMJ 2000; 321: La lezione dello UKPDS: controllo migliore, meno complicanze *p < OGNI 1% di riduzione dellHbA1c 1% Morte per diabete -21% Attacchi cardiaci -14% Complicanze microvascolari -37% Malattia vascolare periferica -43%

11 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Livelli di HbA1c e rischio realtivo di complicanze microvascolari: i risultati dello studio DCCT Rischio relativo HbA1c (%) retinopatia nefropatia neuropatia microalbuminuria DCCT, Diabetes Control and Complications Trial. 1. Tratto e modificato da Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25: DCCT. N Engl J Med. 1993;329: DCCT. Diabetes. 1995;44:

12 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova MICROANGIOPATIA

13 Microangiopatia Tipo 1 Tipo 2 Mod. da Koivisto VA, et al. Diabetes Care 1996; 19: Stephenson JM, et al. Diabetologia 1995; 38: Sjolie AK, et al. Ophthalmology 1997; 104: Tesfaye S, et al. Diabetologia 1996; 39: Mod. da National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes Statistics–Complications of Diabetes. (website) Retinopatia diabetica Retinopatia diabetica 46% 49% 46% 49% Neuropatia diabetica Neuropatia diabetica 28% 40% 28% 40% Nefropatia diabetica 30% 35% 30% 35%

14 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova RETINOPATIA DIABETICA

15 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova RETINOPATIA DIABETICA (RD) La cecità è una delle complicanze più gravi e frequenti del diabete. La RD è la causa più frequente di nuovi casi di cecità in Europa e nel Nord America nei pazienti di età compresa tra 30 e 70 anni Nei primi 20 anni di malattia quasi tutti i pazienti con diabete di tipo 1 e più del 60% dei tipi 2 hanno retinopatia

16 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Fattori di rischio - Durata della malattia ( Il più forte predittore per lo sviluppo e la progressione della RD) DIABETE DI TIPO 1: rara nei primi 3-5 anni di malattia nelle successive 2 decadi l 80% sviluppano retinopatia DIABETE DI TIPO 2: Oltre il 20% dei soggetti presentano segni di retinopatia al momento della diagnosi di diabete

17 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Fattori di rischio - Scarso controllo glicemico DCCT: diabete di tipo1 La terapia intensiva riduceva il rischio di retinopatia del 76% in prevenzione primaria e del 54% in prevenzione secondaria. UKPDS: pazienti con diabete di tipo 2 Nel gruppo in terapia intensiva si otteneva una riduzione delle complicanze microvascolari del 25%.

18 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Peggioramento della retinopatia ed indici di controllo glicemico Peggioramento della retinopatia ed indici di controllo glicemico Shichiri M, et al. Diabetes Care 2000: 23, B21-9. (per 100 pazienti-anno) Velocità di peggioramento della retinopatia Glicemia post-prandiale 2° ora (mg/dl) HbA1c (%) Glicemia basale (mg/dl)

19 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Fattori di rischio - Ipertensione UKPDS: i pazienti ipertesi con DT2 con piu stretto, rispetto a quelli con meno stretto controllo pressorio mostravano riduzione nella progressione di RD e riduzione del rischio di perdita dell acuità visiva

20 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Fattori di rischio - Pubertà - Gravidanza - Mancanza di controlli oftalmoscopici periodici

21 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Screening della retinopatia (RD) DT1: entro 3-5aa dalla diagnosi DT2: alla diagnosi di diabete GRAVIDANZA: le donne con preesistente diabete dovrebbero essere controllate prima e durante il 1° trimestre Follow-up DT1 e DT2: una volta allanno Retinopathy in Diabetes. ADA Position Statement. Diabetes Care (Suppl.1) 2004

22 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova TESTS di screening e di valutazione della Retinopatia Diabetica - Oftalmoscopia diretta e/o indiretta - Fotografia del fondo oculare - Fotografia digitale - Fluorangiografia retinica (non indicata per lo screening e la diagnosi di RD)

23 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Fondo oculare normale

24 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Classificazione e storia naturale della retinopatia diabetica RD non proliferativa o background retinopathy Lieve Moderata Severa RD proliferativa Malattia oculare avanzata

25 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Mild NPDR Clinical Findings Clinical Findings –Increased vascular permeability –Microaneurysms –Intraretinal hemorrhages –Clinically Significant Macular Edema (CSME) possible Management/Treatment Management/Treatment –Annual follow-up –If CSME present: color fundus photography, fluorescein angiography, and photocoagulation

26 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Moderate NPDR Clinical Findings Clinical Findings –Venous caliber changes –Intraretinal Microvascular Abnormalities (IRMAs) –Clinically Significant Macular Edema (CSME) possible Management/Treatment Management/Treatment –6-12 month follow-up without CSME –Color fundus photography –CSME present: color fundus photography, fluorescein angiography, focal photocoagulation, 3-4 month follow-up

27 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Retinopatia diabetica semplice: fluorangiografia. Microaneurismi sparsi ed emorragie puntiformi

28 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Severe/Very Severe NPDR Clinical Findings Clinical Findings –Retinal ischemia –IRMAs –Extensive hemorrhage and microaneurysms –CSME possible Management/Treatment Management/Treatment –3-4 month follow-up –Color fundus photography –Possible panretinal photocoagulation –CSME present: color fundus photography, fluorescein angiography, focal photocoagulation, 3-4 month follow-up

29 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Retinopatia diabetica preproliferativa: fluorangiografia. Presenza di alterazioni venose,emorragie a grappolo,anormalità microvascolari intraretiniche, iniziali aree ischemiche

30 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova PDR Clinical Findings Clinical Findings –Ischemia induced neovascularization at the optic disk (NVD) at the optic disk (NVD) elsewhere in the retina (NVE) elsewhere in the retina (NVE) –Vitreous hemorrhage –Retinal traction, tears, and detachment –CSME possible

31 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Retinopatia proliferante: fluorangiografia e fotogafia del fondo dellocchio. Neovasi in corrispondenza del disco ottico

32 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova PDR, cont. Management/Treatment Management/Treatment –2-4 month follow-up –Color fundus photography –Panretinal photocoagulation (3-4 month follow-up) –Vitrectomy –CSME present: focal photocoagulation, fluorescein angiography

33 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Prevention of Diabetic Retinopathy Intensive glycemic control Intensive glycemic control Tight blood pressure control (<130/80 mmHg) Tight blood pressure control (<130/80 mmHg) Comprehensive eye examinations Comprehensive eye examinations

34 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova NEFROPATIA DIABETICA

35 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Cause principali di nuovi casi di ESRD negli USA (1997) USRDS 1999 Renal Data Report NEFROPATIA DIABETICA (prevalenza) % dei DIABETICI di TIPO 1 e 2 Recenti dati suggeriscono che il rischio di nefropatia è equivalente nei due tipi di diabete Oltre il 40% dei nuovi casi di Insufficienza renale cronica (ESRD) sono dovuti al diabete

36 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Five Stages of Kidney Disease Stage 1: Hyperfiltration, or an increase in glomerular filtration rate (GFR) occurs. Kidneys increase in size. Stage 2: Glomeruli begin to show damage and microalbuminurea occurs. Stage 3: Albumin excretion rate (AER) exceeds 200 micrograms/minute(300mg/die), and blood levels of creatinine and urea- nitrogen rise. Blood pressure may rise during this stage.

37 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Five Stages of Kidney Disease (cont.) Stage 4: GFR decreases to less than 75 ml/min, large amounts of protein pass into the urine, and high blood pressure almost always occurs. Levels of creatinine and urea-nitrogen in the blood rise further. Stage 5: Kidney failure, or end stage renal disease (ESRD). GFR is less than 10 ml/min. The average length of time to progress from Stage 1 to Stage 4 kidney disease is 17 years for a person with type 1 diabetes. The average length of time to progress to Stage 5, kidney failure, is 23 years.

38 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova durata del diabete tipo I, anni Storia naturale della nefropatia nel diabete tipo 1 modificata, da Mogensen et al, 1983

39 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova SCREENING DELLA MICROALBUMINURIA - Raccolte temporizzate Notturna : microg/min Raccolta 24 ore: mg/24 ore - A/C rapporto albuminuria/creatininuria su campioni delle urine raccolte al risveglio mattutino: 2,5-25 mmol/l - Alla diagnosi nei diabetici di tipo 2 - Dopo 5 anni dalla diagnosi nel diabete di tipo 1 - Dopo lo screening iniziale dovrebbe essere ripetuta una volta allanno

40 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova MAJOR RISK FACTORS FOR THE DEVELOPMENT AND PROGRESSION OF RENAL DAMAGE IN DIABETES poor glycemic control poor glycemic control systemic hypertension systemic hypertension microalbuminuria or proteinuria microalbuminuria or proteinuria early hyperfiltration and hypertrophy (?) early hyperfiltration and hypertrophy (?) high duration of diabetes high duration of diabetes genetic factors - male sex - family predisposition to hypertension, nephropathies and CV disease - ethnic predisposition - mutations in specific candidates genes genetic factors - male sex - family predisposition to hypertension, nephropathies and CV disease - ethnic predisposition - mutations in specific candidates genes lipid abnormalities lipid abnormalities smoking smoking high intake of protein (?) high intake of protein (?) abnormalities in hemostatic parameters (?) abnormalities in hemostatic parameters (?) oligonephropathy(?) oligonephropathy(?)

41 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Peggioramento della nefropatia ed indici di controllo glicemico Peggioramento della nefropatia ed indici di controllo glicemico Shichiri M, et al. Diabetes Care 2000: 23, B21-9. (per 100 pazienti-anno) Velocità di peggioramento della nefropatia Glicemia post-prandiale 2° ora (mg/dl) HbA1c (%) Glicemia basale (mg/dl)

42 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova How Can You Prevent Diabetic Kidney Disease? Maintain blood pressure <130/80 mm/Hg Maintain blood pressure <130/80 mm/Hg Maintain preprandial plasma glucose mg/dl Maintain preprandial plasma glucose mg/dl Maintain postprandial plasma glucose <180 mg/dl Maintain postprandial plasma glucose <180 mg/dl Maintain A1C <7.0% Maintain A1C <7.0% Diabetic nephropaty. ADA Position Statement DIABETES CARE, 27 (Suppl. 1),2004

43 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Treatment of Diabetic Nephropathy Hypertension Control - Goal: lower blood pressure to <130/80 mmHg Hypertension Control - Goal: lower blood pressure to <130/80 mmHg Antihypertensive agents Antihypertensive agents Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors –captopril, enalapril, lisinopril, benazepril, fosinopril, ramipril, quinapril, perindopril, trandolapril, moexipril Angiotensin receptor blocker (ARB) therapy Angiotensin receptor blocker (ARB) therapy –candesartan cilexetil, irbesartan, losartan potassium, telmisartan, valsartan, esprosartan Beta-blockers Beta-blockers

44 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Glycemic Control Glycemic Control –Preprandial plasma glucose mg/dl –A1C <7.0% –Peak postprandial plasma glucose <180 mg/dl –Self-monitoring of blood glucose (SMBG) –Medical Nutrition Therapy Restrict dietary protein to RDA of 0.8 g/kg body weight per day Restrict dietary protein to RDA of 0.8 g/kg body weight per day Treatment of Diabetic Nephropathy (cont.)

45 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Raccomandazioni dellA.D.A. per il trattamento della Nefropatia Diabetica - Nei pazienti con diabete di tipo 1, con micro o con macro albuminuria, gli ACE inibitori hanno dimostrato di rallentare la progressione della nefropatia. - Nei pazienti ipertesi con diabete di tipo 2 e microalbuminuria, sia gli ACE inibitori che gli ARB hanno rallentato la progressione a macroalbuminuria - Nei pazienti ipertesi con diabete di tipo 2 con macroalbuminuria gli ARB hanno dimostrato di rallentare la progressione della nefropatia

46 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova - Per ridurre ulteriormente la pressione in pazienti già trattati con ACE inibitori o con ARBs o in pazienti che non tollerano gli ACE inibitori e/o gli ARBs si possono utilizzare i Ca-antagonisti non diidropiridinici (non-DCCBs, nifedipina), i beta bloccanti, i diuretici. - In presenza di nefropatia conclamata avviare restrizione proteica di circa 0,8g/kg/day. - In corso di trattamento con ACE inibitori o ARBs monitorare i livelli di K serico (iperpotassiemia). Target controllo pressorio: P.A. ottimale: < 130/80 mmHg P.A. ottimale nei pz. micro- e macroalb.: < 125/75 mmHg Diabetic nephropaty. ADA Position Statement DIABETES CARE, 27 (Suppl. 1),2004

47 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Treatment of End-Stage Renal Disease (ESRD) There are three primary treatment options for individuals who experience ESRD: There are three primary treatment options for individuals who experience ESRD: 1. Hemodialysis 1. Hemodialysis 2. Peritoneal Dialysis 2. Peritoneal Dialysis 3. Kidney Transplantation 3. Kidney Transplantation

48 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova NEUROPATIA DIABETICA

49 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Diabetic Neuropathy About 60-70% of people with diabetes have mild to severe forms of nervous system damage, including: About 60-70% of people with diabetes have mild to severe forms of nervous system damage, including: Impaired sensation or pain in the feet or hands Impaired sensation or pain in the feet or hands Slowed digestion of food in the stomach Slowed digestion of food in the stomach Carpal tunnel syndrome Carpal tunnel syndrome Other nerve problems Other nerve problems More than 60% of nontraumatic lower-limb amputations occur among people with diabetes. More than 60% of nontraumatic lower-limb amputations occur among people with diabetes.

50 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Pathogenesis of Diabetic Neuropathy Metabolic factors Metabolic factors –High blood glucose –Advanced glycation end products –Sorbitol –Abnormal blood fat levels Ischemia Ischemia Nerve fiber repair mechanisms Nerve fiber repair mechanisms

51 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Risk Factors Glucose control Glucose control Duration of diabetes Duration of diabetes Damage to blood vessels Damage to blood vessels Mechanical injury to nerves Mechanical injury to nerves Autoimmune factors Autoimmune factors Genetic susceptibility Genetic susceptibility Lifestyle factors Lifestyle factors –Smoking –Diet

52 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Classification of Diabetic Neuropathy Symmetric polyneuropathy Symmetric polyneuropathy Autonomic neuropathy Autonomic neuropathy Mononeuropathy Mononeuropathy Polyradiculopathy Polyradiculopathy

53 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Screening neuropatia diabetica (Linee guida A.D.A.) - Polineuropatia diabetica: alla diagnosi nel diabete di tipo 2 e dopo 5 anni dalla diagnosi nel tipo 1. - Neuropatia autonomica: alla diagnosi nel diabete tipo 2 e dopo 5 anni dalla diagnosi; esecuzione dei test di funzione cardiovascolare. Se lo screening é negativo ripeterlo annualmente.

54 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Symmetric Polyneuropathy Affects distal lower extremities and hands (stocking-glove sensory loss) Affects distal lower extremities and hands (stocking-glove sensory loss) Most common form of diabetic neuropathy Most common form of diabetic neuropathy Symptoms/Signs Symptoms/Signs –Pain –Paresthesia/dysesthesia –Loss of vibratory sensation

55 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Complications of Polyneuropathy Ulcers Ulcers Charcot arthropathy Charcot arthropathy Dislocation and stress fractures Dislocation and stress fractures Amputation Amputation - Risk factors include: - Risk factors include: –Peripheral neuropathy with loss of protective sensation –Altered biomechanics (with neuropathy) –Evidence of increased pressure (callus) –Peripheral vascular disease –History of ulcers or amputation –Severe nail pathology

56 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova SCREENING della POLINEUROPATIA DISTALE SIMMETRICA Esame clinico del piede Riflessi achillei Sensibilità vibratoria Esame radiografico Studi di conduzione nervosa Elettromiografia

57 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Treatment of Symmetric Polyneuropathy Glucose control Glucose control Pain control Pain control –Topical creams –Anticonvulsants –Tricyclic antidepressants Foot care Foot care

58 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Essentials of Foot Care Examination Examination –Annually for all patients –Patients with neuropathy - visual inspection of feet at every visit with a health care professional Advise patients to: Advise patients to: –Use lotion to prevent dryness and cracking –File calluses with a pumice stone –Cut toenails weekly or as needed –Always wear socks and well-fitting shoes –Notify their health care provider immediately if any foot problems occur

59 P. Melga -DiSEM - Univ. GenovaMononeuropathy Peripheral mononeuropathy Peripheral mononeuropathy –Single nerve damage due to compression or ischemia –Occurs in wrist (carpal tunnel syndrome), elbow, or foot (unilateral foot drop) Cranial mononeuropathy Cranial mononeuropathy –Affects the 12 pairs of nerves that are connected with the brain and control sight, eye movement, hearing, and taste Mononeuropathy multiplex Mononeuropathy multiplex

60 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Mononeuropathy, cont. Treatment Treatment –Foot care –Glucose control –Pain control Topical creams Topical creams Anticonvulsants Anticonvulsants Tricyclic antidepressants Tricyclic antidepressants

61 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Polyradiculopathy Lumbar polyradiculopathy (diabetic amyotrophy) Lumbar polyradiculopathy (diabetic amyotrophy) –Thigh pain followed by muscle weakness and atrophy Thoracic polyradiculopathy Thoracic polyradiculopathy –Severe pain on one or both sides of the abdomen, possibly in a band-like pattern Diabetic neuropathic cachexia Diabetic neuropathic cachexia –Polyradiculopathy + peripheral neuropathy –Associated with weight loss and depression

62 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Polyradiculopathy, cont. Polyradiculopathies are diagnosed by electromyographic (EMG) studies Polyradiculopathies are diagnosed by electromyographic (EMG) studies Treatment Treatment –Foot care –Glucose control –Pain control

63 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Autonomic neuropathy Affects the autonomic nerves controlling internal organs Affects the autonomic nerves controlling internal organs –Peripheral –Genitourinary –Gastrointestinal –Cardiovascular Is classified as clinical or subclinical based on the presence or absence of symptoms Is classified as clinical or subclinical based on the presence or absence of symptoms

64 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova NEUROPATIA AUTONOMICA (NA) Subdola, in quanto spesso asintomatica, la sua incidenza è molto variabile (dall 1,6% al 20% e oltre a seconda della popolazione esaminata e dei tests diagnostici utilizzati). Dal momento che la N.A. può interessare qualsiasi apparato (cardiovascolare, gastrointestinale, genitourinario, periferico), quando è presente la qualità della vita peggiora e la mortalità aumenta del 25-50% entro 5-10anni.

65 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova NEUROPATIA AUTONOMICA CARDIOVASCOLARE La neuropatia autonomica cardiovascolare (CAN) è la forma più studiata, e associata ad aumento di rischio di ischemia miocardica silente e morte improvvisa. Test diagnostici non invasivi (HRV) : Test diagnostici non invasivi (HRV) : - Breath test - Breath test - Lying to standing - Lying to standing - Ipotensione posturale - Ipotensione posturale

66 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Cardiovascular Autonomic Neuropathy Symptoms/Signs Symptoms/Signs –Exercise intolerance –Postural hypotension Treatment Treatment –Discontinue aggravating drugs –Change posture (make postural changes slowly, elevate bed) –Increase plasma volume

67 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Genitourinary Autonomic Neuropathy

68 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Gastrointestinal Autonomic Neuropathy Symptoms/Signs Symptoms/Signs –Gastroparesis resulting in anorexia, nausea, vomiting, and early satiety –Diabetic enteropathy resulting in diarrhea and constipation Treatment Treatment –Other causes of gastroparesis or enteropathy should first be ruled out –Gastroparesis - Small, frequent meals, metoclopramide, erythromycin –Enteropathy - loperamide, antibiotics, stool softeners or dietary fiber

69 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Peripheral Autonomic Dysfunction Contributes to the following symptoms/signs: Contributes to the following symptoms/signs: –Neuropathic arthropathy (Charcot foot) –Aching, pulsation, tightness, cramping, dry skin, pruritus, edema, sweating abnormalities –Weakening of the bones in the foot leading to fractures Testing Testing –Direct microelectrode recording of postglanglionic C fibers –Galvanic skin responses –Measurement of vascular responses

70 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Peripheral Autonomic Dysfunction, cont. Treatment Treatment –Foot care/elevate feet when sitting –Eliminate aggravating drugs –Reduce edema midodrine midodrine diuretics diuretics –Support stockings –Screen for CVD

71 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova MACROANGIOPATIA

72 Intermittent claudication Relative risk ratio Framingham Heart Study CVD Events in Diabetics Total CVD CHDCardiac failure Stroke Wilson PWF, Kannel WB. In: Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease. Ruderman N, et al. eds. Oxford;1992. ©Copyright 1992, American Physiological Society. Used by permission of Oxford University Press, Inc. MenWomen CVD=cardiovascular disease CHD=coronary heart disease *P<0.01 P<0.05 * * * * * * * *

73 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova CHF cases per 1,000 subjects Age at baseline Increased CHF Prevalence in Diabetics <45 Nichols GA, et al. Diabetes Care. 2001:24; Copyright ©2002, American Diabetes Association. Reprinted with permission Diabetic subjects Control subjects

74 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Percent of deaths Geiss LS, et al. In: Diabetes in America. National Institutes of Health;1995. Causes of Death in People With Diabetes Ischemic heart disease Other heart disease Diabete Malignant neoplasms Cerebrovascular disease Pneumonia/ influenza All other

75 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Coronary Heart Disease Risk Markersin Diabetes ModifiableNot modifiable l Elevated LDL-C l Low HDL-C l Elevated blood pressure l Elevated triglycerides Pyorala K, et al. Eur Heart J. 1994;15: l Age l Male gender l Family history of CHD l Personal history of CHD l Thrombogenic factors – PAI-1 – Fibrinogen – C-reactive protein l Diet l Tobacco smoking l Excess alcohol consumption l Physical inactivity l Obesity

76 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova CV mortality rate per 10,000 person-years Systolic BP and CV Death in MRFIT Nondiabetic (n=342,815) Diabetic (n=5,163) < Systolic BP (mmHg) Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16: MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial

77 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Incidence of MI and Microvascular Endpoints by Mean SBP and HbA 1c in UKPDS Adjusted incidence per 1000 person-years (%) Updated mean HbA 1c concentration (%) Mean SBP (mmHg) Adjusted incidence per 1000 person-years (%) Myocardi al infarction Microvascular endpoints Myocardi al infarction Adler AI, et al. BMJ. 2000;321: Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:

78 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova CVD mortality/ 1,000 person years Age-Adjusted CVD Mortality by Quintile* of Fasting Serum Triglyceride (mmol/l) Q1 * MenWomen Q2Q3Q4Q5Q1Q2Q3Q4Q5 * Fuller JH, et al. Diabetologia. 2001;44[suppl2]:S54-S64.Copyright ©2001, Springer-Verlag.. CVD=cardiovascular disease *P<0.01 compared to Q1 Q

79 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Years Survival (all-cause mortality) Normoalbuminuria (n=191) Microalbuminuria (n=86) Macroalbuminuria (n=51) P<0.01 normoalbuminuria vs microalbuminuria P<0.001 normoalbuminuria vs macroalbuminuria P<0.05 microalbuminuria vs macroalbuminuria Proteinuria as a Risk Factor for Mortality in Type 2 Diabetes Gall MA, et al. Diabetes. 1995;44: Copyright ©1995, American Diabetes Association.

80 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova The protection afforded nondiabetic women is lost in diabetic women The protection afforded nondiabetic women is lost in diabetic women Diabetics are at increased risk for all types of fatal and non-fatal cardiovascular (CV) events Diabetics are at increased risk for all types of fatal and non-fatal cardiovascular (CV) events There is an increasingly negative impact on CV morbidity and mortality as the number of risk factors increases. There is an increasingly negative impact on CV morbidity and mortality as the number of risk factors increases. The risk of myocardial infarction (MI) in a diabetic without prior MI is as great as the risk of MI in a nondiabetic with a previous MI The risk of myocardial infarction (MI) in a diabetic without prior MI is as great as the risk of MI in a nondiabetic with a previous MI Proteinuria is a potent predictor of cardiovascular risk in diabetics, even more than in nondiabetics Proteinuria is a potent predictor of cardiovascular risk in diabetics, even more than in nondiabetics Summary of Key Points

81 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova

82 Popolazioni dellEuropa e Nord America Popolazioni dellEuropa e Nord America Mod. da Vora JP, Baillieres Clinical Endocrinology and Metabolism, 13: , volte più frequente Diabete Tipo 1 Diabete Tipo 2

83 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Patogenesi delle complicanze del diabete Complicanze del diabete Lipidi, acidi grassi liberi, etc. Lipidi, acidi grassi liberi, etc. Altri fattori di rischio associati FASE POST-PRANDIALE Iperglicemia Spike (Variabilità) Spike (Variabilità) Esposizione continua Esposizione continua Tossicità acuta Tossicità cronica Lesione tissutale

84 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova complicanze microvascolari Retinopatia diabetica Retinopatia diabetica Neuropatia diabetica Neuropatia diabetica Nefropatia diabetica Nefropatia diabetica

85 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Peggioramento della retinopatia, nefropatia ed indici di controllo glicemico Peggioramento della retinopatia, nefropatia ed indici di controllo glicemico Shichiri M, et al. Diabetes Care 2000: 23, B21-9. (per 100 pazienti-anno) Velocità di peggioramento della nefropatia Velocità di peggioramento della retinopatia Glicemia post-prandiale 2° ora (mg/dl) HbA1c (%) Glicemia basale (mg/dl)

86 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova IPERTENSIONE ARTERIOSA

87 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Prevenzione nefropatia Target controllo glicemico - HbA1c < 7.0% (v.n. 4-6%) - Glicemia a digiuno o preprandiale mg/dl - Glicemia postprandiale < 180 mg/dl Diabetic nephropaty. ADA Position Statement. DIABETES CARE, 27 (Suppl. 1) 2004

88 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Diagnostic Tests Assess symptoms - muscle weakness, muscle cramps, prickling, numbness or pain, vomiting, diarrhea, poor bladder control and sexual dysfunction Assess symptoms - muscle weakness, muscle cramps, prickling, numbness or pain, vomiting, diarrhea, poor bladder control and sexual dysfunction Comprehensive foot exam Comprehensive foot exam –Skin sensation and skin integrity –Quantitative Sensory Testing (QST) –X-ray Nerve conduction studies Nerve conduction studies Electromyographic examination (EMG) Electromyographic examination (EMG) Ultrasound Ultrasound

89 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Classification and Natural History of Diabetic Retinopathy Mild nonproliferative diabetic retinopathy (NPDR) Mild nonproliferative diabetic retinopathy (NPDR) Moderate NPDR Moderate NPDR Severe NPDR Severe NPDR Very Severe NPDR Very Severe NPDR Proliferative diabetic retinopathy (PDR) Proliferative diabetic retinopathy (PDR)

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91 P. Melga -DiSEM - Univ. Genova Incidence rate (%) - MI=no prior myocardial infarction/+MI=prior myocardial infarction CV=cardiovascular *For diabetes vs. no diabetes and prior MI vs. no prior MI Increased Risk of CV Events Over 7 years in Type 2 Diabetics Myocardial Infarction StrokeCV Death Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339: Nondiabetic –MI (n=1,304) Diabetic +MI (169) Nondiabetic +MI (n=69) Diabetic –MI (n=890) P<0.001 *


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