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I markers biochimici nelle CPU Learning Center Firenze 2 Ottobre 2001 Filippo Ottani, MD Bentivoglio.

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Presentazione sul tema: "I markers biochimici nelle CPU Learning Center Firenze 2 Ottobre 2001 Filippo Ottani, MD Bentivoglio."— Transcript della presentazione:

1 I markers biochimici nelle CPU Learning Center Firenze 2 Ottobre 2001 Filippo Ottani, MD Bentivoglio

2 Sospetta Ischemia Miocardica Acuta (sintomi + probabilità malattia) ECG-12D ST sopraslivellato Ischemia ECG No Ischemia ECG Ricovero UTIC (in base ad indicatori clinici di rischio) Possibile Ruolo dei Marcatori Biochimici nel Paziente con Dolore Toracico riperfusione estensione necrosi Ricovero Med Marker - Marker + Marker - Dimissione (in base a indicatori clinico-strumentali)

3 Marcatori Biochimici nel Paziente con Sospetta Ischemia Miocardica Acuta Diagnosi precoce di infarto miocardico acuto Riconoscimento rapido del paziente con angina instabile ad alto rischio

4 Vantaggi di una Strategia di Valutazione Basata su Marcatori Biochimici Facilità di approccio al paziente Rapidità nella disponibilità del risultato Semplicità di interpretazione del dato ottenuto Adattabilità ad ogni contesto operativo(POC)

5 Marcatori Biochimici in Uso nella Diagnosi di I.M.A.

6 Cumulative Proportion of Patients with a Sample Above the URL According to the Size of Infarction De Winter et al, Circulation 1995 Cumulative Proportion Time after T 0 (hours) Myo CK-MB mass cTnT

7 Negative Predictive Value of Several Biomarkers in a Group of Patients with Chets Pain and an AMI Probability <75% NPV Time after T 0 (hours) De Winter et al, Circulation 1995

8 Diagnosi Precoce di I.M.A. Diagnostic Marker Cooperative Study 995 pz con dolore toracico, 119 (12,5%) con IMA performance diagnostica dei test a 6 ore dallinizio dei sintomi Zimmerman et al, Circulation 1999

9 0, 90 min 0, 90 min, 3 h Sensitivity Specificity Sensitivity Specificity Myo84.6 (74–92)73.0 (70–76)84.6 (74–92)71.1 (68–74) CK-MB83.1 (72–91)83.0 (80–86)89.2 (79–96)81.6 (79–84) cTnI76.9 (65–86)79.0 (76–82)87.7 (77–94)69.8 (66–73) Myo/ CK mb 92.3 (83–98)67.5 (64–71)92.3 (83–98)65.7 (62–69) Myo/cTnI 96.9 (89–100)59.7 (56–63)96.9 (89–100)53.1 (49–57) -VE Predictive +VE Predictive Value Value Value Value Myo98.2 (97–99)21.4 (16–27)98.3 (97–99)20.4 (16–26) CK-MB98.3 (97–99)29.8 (23–37)98.9 (98–100)29.9 (24–38) cTnI97.5 (96–99)24.2 (18–31)98.5 (97–99)20.2 (16–25) Myo/ CK mb 99.0 (98–100)19.7 (15–25)99.0 (98–100)19.0 (15–24) Myo/cTnI 99.6 (98–100) 17.3 (14–22) 99.5 (98–100) 15.2 (12–19) 90 Exclusion of AMI by Use of POC Testing of Myoglobin And Troponin I McCord, Circulation 2001; 104: 1483

10 SMARTT Trial: Sensitivity and Specificity for Serum Markers for AMI Gibler WB et al, JACC 2000;36:1500 MarkerSensistivity % Specificity % Myoglobin CK-MB Either myoglobin or CK-MB

11 Survival During 30 Days Follow UP According to Troponin Status:Death or Nonfatal MI Days Event-free Survival (%) Troponin I negative Troponin T negative Troponin I positive Troponin T positive ST-Segment Depression Hamm CW, NEJM 1997;337:1648

12 Le Troponine nei Pazienti con Sospetta Ischemia Miocardica Acuta (considerazioni basate sui dati di Hamm et al, NEJM 1997)

13 Incidenza di Eventi Cardiaci Maggiori Entro 72 Ore in Pazienti con Dolore Toracico Polanczyk et al, JACC 1998

14 Performance Diagnostica di Troponina I e CK-MB in Pazienti con Dolore Toracico Polanczyk et al, JACC 1998

15 Uso dei Marcatori Biochimici nei Pazienti con Dolore Toracico Polanczyk et al, Am J Cardiol 1999 Chest Pain Study Population (n=1051) Elevated CK-MB mass ST elevation on ECG ECG with changes consistent with ischemia Elevated troponin I GROUP A 85% (145/170) Yes (n=170) No (n=881) GROUP B 26% (9/35) GROUP C 13% (19/150) GROUP D 4% (26/696) No (n=696) Yes (n=35) No (n=150)

16 VALORE COMBINATO DI TROPONINA E IMAGING PERFUSIONALE Kontos et al, Circulation MIRevascSig DisMI or SD Tc MIBI Adm TnI TnI >2.0 TnI >1.0 SENSITIVITY SPECIFICITY

17 Prediction of Cardiac Events by Troponin I in Patients with Chest Pain % MIMI/DMI/D/ Sig CAD Sig Comp Kontos, JACC 2000; 36: 1818

18 Performance Diagnostica di Troponina I in Pazienti con Dolore Toracico Kontos, JACC 2000; 36: 1818

19 CHECKMATE 30-Day Outcomes Circ 103(14):1832, 2001 CP PositiveNegativePositiveNegativePositive Negative n=149n=641 P n=114n=684 P n=44n=807 P No.%No.%No.%No.%No.%No.% Baseline testing Death MI Revasc <0.001 Death or MI Death, MI, or revasc Serial testing Death MI Revasc Death or MI Death, MI, or MMS-1MMS-2LL single marker n=228n=725n=180n=775n=85n=883

20 CHECKMATE Predictors of Death or Myocardial Infarction at 30 Days *Log-likelihood Circ 103(14):1832, 2001 CP Odds ratio Wald 2 P(95% CI)Model 2* C-index Baseline testing models MMS MMS-1 status ( ) Prior infarction ( ) Female sex ( ) Abnormal ECG ( ) MMS MMS-2 status ( ) Prior infarction ( ) Female sex ( ) Diabetes ( ) Abnormal ECG ( )

21 CHECKMATE Predictors of Death or Myocardial Infarction at 30 Days *Log-likelihood Circ 103(14):1832, 2001 CP Odds ratio Wald 2 P(95% CI)Model 2* C-index Serial testing models MMS MMS-1 status ( ) Female sex ( ) Prior anginal pain ( ) Abnormal ECG ( ) MMS MMS-2 status ( ) Female sex ( ) Prior anginal pain ( ) Abnormal ECG ( )

22 CHECKMATE Chest Pain Duration by Baseline Marker Status Data are median (25 th, 75 th percentiles) Circ 103(14):1832, 2001 CP Symptom onset to baseline sample (hr) Myoglobin Positive4.4 (1.9, 12.5) Negative5.5 (2.5, 11.0) CK-MB Positive5.6 (2.9, 11.1) Negative5.4 (2.4, 11.6) Troponin I Positive6.4 (3.0, 14.3) Negative5.3 (2.4, 11.0)

23 CHECKMATE-PROBLEMS A multi-marker strategy with sensitive cut points was compared to local CKMB with ? cut points; troponin was only used if CKMB was not available. In 31 patients total CK was relied upon. The gold standard was CKMB elevation - no rising and falling pattern, new Q waves or if doctor diagnosed. Sampling was at zero, 3 and 6 hours after onset of symptoms and beyond if in hospital - no results of those measurements. Myoglobin testing identified 35 ? MIs (23%) and one death. Troponin testing early added 2 deaths and 70 MIs and might have added more had the late data on the 4 patients with negative CKMBs who died been added.

24 CHECKMATE - CONCLUSIONS Troponin is substantially better than CKMB for diagnosis of MI and for defining prognosis. Cut points chosen for sensitivity work better for early detection. Myoglobin may identify patients with MI earlier.

25 Prevalenza e Significato Diagnostico delle Alterazioni ECG nel Multicenter Chest Pain Study Rouan et al, AJC 1989

26 Relations between cTnT and CK-MB results Occurrence of long-term adverse events de Filippi et al., JACC 35, 7; 2000:

27 1-year Prognosis in Patients with Chest Pain and Absence of Electrocardiographic Ischemia According to Troponin Status de Filippi et al., JACC 35, 7; 2000:

28 CONCLUSIONI I marker biochimici permettono una valutazione rapida, universalmente praticabile, del paziente con sospetta ischemia miocardica acuta La dimostrazione precoce di danno miocardico consente di individuare i pazienti con I.M.A. e la maggioranza di quelli con A.I. ad alto rischio di morte e I.M.A. non-fatale Lesclusione del danno miocardico non è da sola sufficiente a decidere la dimissione del paziente, dal momento che anche in assenza di danno miocardico si possono verificare complicanze gravi e diventare necessaria la rivascolarizzazione

29 Prognostic Value of Troponin T, Myoglobin, and CK-MB mass in Emergency Room Patients with Chest Pain Time (d) Normal CK-MB Abnormal CK-MBNormal Myo Abnormal Myo Normal cTnT Abnormal cTnT % of Event-free Survival De Winter Heart 1996; 75:235


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