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Lopez-Sendon J Rev Esp Cardiol 2001;54:669 Ordine nel caos?

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Presentazione sul tema: "Lopez-Sendon J Rev Esp Cardiol 2001;54:669 Ordine nel caos?"— Transcript della presentazione:

1 Lopez-Sendon J Rev Esp Cardiol 2001;54:669 Ordine nel caos?

2 LIMA ridefinito in PS e nei reparti non cardiologici Necessità di uniformare i criteri di esclusione usati nel triage ai nuovi criteri diagnostici Esigenza di confermare o escludere rapidamente la diagnosi di IMA per avviare il paziente al percorso più idoneo Imperativo evitare di identificare luso dei markers con il processo diagnostico dellIMA Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma

3 Braunwald E et al. ACC/AHA Guidelines for Unstable Angina. JACC 2000;36: \

4

5 Pericardite Dissezione aortica Embolia polmonare Miocardite (quadro pseudoinfartuale) Stenosi aortica Cardiomiopatia ipertrofica Disordini muscoloscheletrici Cause gastrointestinali Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma Diagnosi differenziale del dolore toracico

6 Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma Patologie cardiache con potenziale incremento delle troponine Scompenso cardiaco severo Embolia polmonare Miocardite Pericardite Ipertrofia miocardica Trauma chiuso del torace

7 Caratteristiche degli incrementi non ischemici delle troponine Valori assoluti generalmente più bassi di quelli riscontrati nellIMA Assenza della curva tipica di rilascio ( incremento-decremento) Contesto clinico atipico o discrepante Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma

8 Condizioni per luso dei nuovi marcatori biochimici in PS e nei reparti non cardiologici ( medicina durgenza ) Uso di apparecchi di seconda o terza generazione e con coefficiente di variazione < 10% Conoscenza delle condizioni cliniche con potenziale incremento delle troponine Ruolo guida della clinica Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma

9 Pole HP et al. N Engl J Med 2000;342:1163 Importanza del profilo clinico individuale

10 Zimmerman J et al. Circulation 1999;99:1671 Sensibilità dei diversi marker biochimici

11 Mc Cord J et al.Circulation 2001; 104:1483 Capacità a 90 minuti dei 3 marker biochimici di escludere lIMA

12 Newby LK et al. Checkmate Study Circulation 2001;103:1832 Superiorità della strategia di test multipli POCT Identificazione di tutti i pazienti a rischio a breve termine

13 Gibler WB et al. SMARTT Trial J Am Coll Cardiol 2000;36:1500 Influenza della disponibilità precoce dei markers sulla terapia riperfusiva Studio randomizzato su 6352 pazienti arruolati di cui 814 con IMA disponibilità a 0 ed 1 ora di mioglobina e CPKMB vs tradizionale rilievo a 3 ore o più del CPKMB Nessuna influenza sulle trombolisi effettuate ( 15.1 vs 17.1 % p=0.45) Maggior numero di ricoveri impropri

14 Hamm CW Circulation 2001;103:1454 Necessità di utilizzare almeno due markers bioumorali Utile unire un marker precoce (< 6 ore) come la mioglobina ) ed uno specifico, preferibilmente una troponina) Primo prelievo allingresso in PS e secondo a 6 ore* * Raccomandazioni ESC: 6-12 ore ed ACC/AHA: 8-12 ore Consensus ESC/ACC : 6-9 ore Rilievi bioumorali per la diagnosi di IMA in PS

15 de Filippi CR et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:1827 Prevalenza della malattia coronarica nei Tp+

16 cTnT + (n=39) cTnT - (n=344) cTnT + (n=39) cTnT - (n=344) (%) (%) p Value (%) (%) p Value Stress testing performed 11 (28) 195 (57) Positive stress test 5 (46) 28 (14) Cardiac catheterization performed 18 (46) 70 (20) No. of coronary arteries narrowed <75% 16 (89) 34 (49) (11) 36 (51) 1 4 (22) 14 (20) (67) 20 (29) Myocardial infarction 7 (18) 1 (0.3) < cTnT + is > 0.1 ng/ml ; cTnT - is = 0.1 ng/ml Newby LK et al. Am J Cardiol 2001; 85: Newby LK et al. Am J Cardiol 2001; 85: Prevalenza della malattia coronarica nei Tp+

17 TroponinosisMinorMyocardialInjuryMyocardialInfarction Troponin Level (ng/ml) Ng SM et al. Am J Cardiol 2001; 87: Ng SM et al. Am J Cardiol 2001; 87: Troponin T° First elevated Troponin Troponinosi ?

18 Il 2-10% degli IMA è rinviato a casa, senza che sia stata riconosciuta la patologia. In questo gruppo di paz. gli eventi fatali raggiungono il 20% a 48h e l8% ad 1 anno (il doppio rispetto ai ricoverati). Il 2-10% degli IMA è rinviato a casa, senza che sia stata riconosciuta la patologia. In questo gruppo di paz. gli eventi fatali raggiungono il 20% a 48h e l8% ad 1 anno (il doppio rispetto ai ricoverati). Missing diagnosis LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA La realtà internazionale Glibler WB. Ann Emerg Med 1990; Mc Carthy BD. Ann Emerg Med 1993; Duncan DB. Cardiology 1996.

19 Pole HP et al. N Engl J Med 2000;342:1163

20 Problemi delluso della nuova definizione di IMA Rischio di sottovalutazione dei criteri elettrocardiografici IMA o in evoluzione IM stabilizzato Alterazione ST Q Derivazioni V1-V2 * > 2 mV tutte Altre derivazioni* > 1 mV >30msec (tranne aVR) > 1 mm ST T * in almeno 2 derivazioni contigue Wagner G et al. J Electrocardiol 2000;33:57

21 Monitoraggio ST Le fasi temporali di attività ischemica si succedono in raffiche o periodi caldi, seguiti da una progressiva riduzione della loro incidenza e severità. E probabile che l80-90% delle informazioni ottenute in 24h di monitoraggio siano registrate nelle prime 2-4h. Krucoff MW. Triage in Moderate Risk Patients with Chest Pain. The Emerging Role of Real –Time Continuous ECG Monitoring. Clinician 1999;11-14.

22 Da Cannon et al. J Am Coll Cardiol 1997;30:133 Importanza della sede delle alterazioni ECG STT

23 Ohman EM et al for GUSTO IIa N Engl J Med 1996;335:1342

24 Wagner G et al.GUSTO IIa J Electrocardiol 2000;33:57 Valori minimi dei marker biochimici in presenza di alterazioni ECG nellIMA ECG range sub ECG range CPK-MB (ng/ml) >10 ( x 2 ) < x 2 ULN Troponin T (ng/ml) >1 (x 11) < x 11 ULN Troponin I (ng/ml) >6 (x 6) < x 6 ULN

25 Conseguenze dellimpiego della nuova definizione di IMA Incremento del 30% delle diagnosi di IMA Incremento della domanda di posti letto UTIC Incremento della domanda delle procedure coronarografiche, interventistiche e dei trasferimenti Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma

26 Le strutture cardiologiche ospedaliere in Italia Negli enti di ricovero dotati di PS generale il Cardiologo ha quasi esclusivamente il ruolo di consulente (97%); solo nell1% dei casi è presente il Cardiologo di turno al PS, mentre nel 2% non è prevista alcuna consulenza cardiologica. Lucci D, Fabbri G. Le strutture cardiologiche Ospedaliere in Italia. 3° Censimento ANMCO (1995)

27 Una corsia preferenziale per il paz. che si presenta con dolore toracico è attiva solo nel 41% degli Ospedali dotati di PS o DEA. Solo il 43% degli Ospedali senza UTIC è collegato operativamente ad una UTIC di riferimento. Lucci D, Fabbri G. Le strutture cardiologiche Ospedaliere in Italia. 3° Censimento ANMCO (1995) Le strutture cardiologiche ospedaliere in Italia

28 Conclusioni La diagnosi di IMA in PS e nei reparti non cardiologici rimane essenzialmente clinica Esiste il problema della interpretazione e della giusta valutazione dellecg di presentazione e dei dati biochimici non accurati Lutilizzo di un doppio marker biochimico nel triage consente una continuità con la successiva valutazione dellIMA ( inclusa la diagnosi di riperfusione) Esiste il problema di una definizione nosografica adeguata e di un percorso diagnostico-strumentale per lIMA ad ecg normale Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma


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