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NOVITA SULLE TERAPIE ANTICOAGULANTI LE NUOVE LINEE GUIDA SISET SU DIAGNOSI, PROFILASSI E TERAPIA DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO Fibrillazione atriale: gestione.

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1 NOVITA SULLE TERAPIE ANTICOAGULANTI LE NUOVE LINEE GUIDA SISET SU DIAGNOSI, PROFILASSI E TERAPIA DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO Fibrillazione atriale: gestione della cardioversione Dr. Luca Paperini U.O. Cardiologia e UTIC, Livorno

2 Curva di prevalenza FA negli USA (proiezione) A. S. Go. JAMA %

3 Curva di prevalenza FA in relazione alla età A. S. Go. JAMA 2001

4 Dimensioni del problema peso dell1,5% sulla attività del P.S. ospedaliero 32% dei casi al primo episodio di FA 60% dei casi ricoverato in reparto ospedaliero (43% in cardiologia) Registro FIRE, ANMCO (9%) ricoveri UTIC Livorno (2002) 127 (15%) ricoveri UTIC Livorno (2003)

5 Cardioversione Perché? Quando? Come? A chi?

6 Conseguenze della FA Mortalità Tromboembolismo Scompenso cardiaco Sintomi soggettivi

7 Incidenza stroke e mortalità

8 FA e rischio di eventi TE prevalenza annua tra 4,5 e 8% in soggetti >75 anni prevalenza annua del 7% se inclusi TIA e infarti cerebrali asintomatici indicatori di aumentato rischio: –età > 75 anni –pregresso ictus/TIA/embolia sistemica –storia di ipertensione arteriosa –scompenso cardiaco –malattia reumatica o protesi valvolari Atrial Fibrillation Investigator, Arch Inter Med 1994

9 FA e rischio di eventi TE 8-12% 4%1% G.Y.H. Lip. Br Med J 2002

10 FA e funzione ventricolare sn. M. Grogan. Am J Cardiol 1992

11 FA e funzione ventricolare sn. M. Grogan. Am J Cardiol 1992

12 Effetto del controllo del ritmo sulla funzione sistolica VS Modificata da Shinbane. JACC 1997.

13 Cause di scompenso cardiaco tachicardia irregolarità del ritmo perdita del sincronismo atrio-ventricolare incremento della quota di insufficienza mitralica dilatazione atriale rimodellamento cellulare (stunned elettrofisiologico e meccanico)

14 Cardioversione A tutte le FA ???

15 Cardioversione Perché? Quando? Come? A chi?

16 Durata FA Eventi avversi Rapporto tempo FA/eventi

17 La FA genera FA Wijffels MC. Circulation Controlli FA 24 ore FA 2 sett.

18 Effetto DOMINANTE della clinica nello stabilire il giusto timing della cardioversione: FA rapida FA in corso di IMA FA in paziente con WPW FA in corso di edema polmonare ecc…

19 La fibrillazione atriale nella maggioranza dei casi NON deve essere ritenuta una URGENZA CARDIOLOGICA Lattendere comporta: -percentuale di cardioversione spontanea -più attenta valutazione del rischio TE -più attenta valutazione cardiopatia -più corretta impostazione della terapia -più corretta scelta della procedura di CV

20 Durata FA Eventi avversi Rapporto tempo/eventi 0.8%

21 Rapporto tempo/eventi embolici rischio embolico tempo

22 Fisiopatologia della stroke nella FA riduzione del flusso cerebrale emoconcentrazione attivazione del sistema coagulativo attivazione piastrinica rallentamento velocità del sangue in atrio legata a ragioni meccaniche (stunning miocardico atriale)

23 Effetto procoagulante della cardioversione L. Oltrona. Circulation 1997 Complesso TAT Fibrinopeptide A CV

24 Effetto procoagulante della cardioversione L. Oltrona. Circulation 1997 Complesso TAT Fibrinopeptide A RSFA RSFA

25 Effetto procoagulante della cardioversione P. Sanders. Circulation CV Velocità svuotamento auricola sn

26 Effetto procoagulante della cardioversione P. Sanders. Circulation CV Eco contrasto spontaneo

27 Effetto procoagulante della fibrillazione atriale parossistica H. Sohara. JACC 1997 FAnon FAFAnon FA TAT Beta TG Fibrinog. Fattore 4 piastrinico

28 Ragioni di una cardioversione rapida della fibrillazione atriale ridurre il tempo di esposizione allo stato ipercoagulativo ridurre il rischio di complicanze tromboemboliche aumentare lefficacia della procedura di cardioversione ridurre il periodo stunned del miocardio atriale

29 Effetto procoagulante della fibrillazione atriale permanente S. Kamath. Heart 2003.

30 Ruolo della ecocardiografia (transesofagea) G. Corrado. CHEST 1999.

31 Ruolo della ecocardiografia M. F. Stoddard. JACC 1995.

32 Linee guida ACC/AHA/ESC (2001) terapia anticoagulante in FA>48ore o FA ad epoca di insorgenza non nota (B) utilizzare terapia anticoagulante indipendentemente dalla modalità di cardioversione (B) cardioversione immediata in caso di FA non tollerata o in corso di IMA, EP, Shock (C) lo screening con ecografia transesofagea può essere utilizzato in alternativa alla anticoagulazione pre- cardioversione (B) cardioversione senza terapia anticoagulante e senza ecografia transesofagea per FA<48ore; (C) in tale situazione lutilizzo della cardioversione è opzionale e dipende dalla stratificazione del rischio (C) utilizzare anticoagulazione in pazienti con flutter atriale allo stesso modo di quelli con FA Classe IClasse IIb

33 Cardioversione Perché? Quando? Come? A chi?

34 Cardioversione farmacologica efficacia variabile tra il 50 e 70%

35 Cardioversione elettrica preferibile alla CV farmacologica nelle FA di più lunga durata efficace nel 70-94% nel ripristino del ritmo sinusale utilizzare SEMPRE shock sincronizzato preferibile dispositivi con forma di onda bifasica preferibile utilizzare piastre adesive con disposizione toracica anteriore/posteriore

36 Cardioversione elettrica SHOCK SINCRONIZZATO

37 Cardioversione Perché? Quando? Come? A chi?

38 FA acuta (< 48 ore) FA cronica parossistica persistente parossistica persistente permanente CV FA epoca non nota

39 FA acuta (< 48 ore) FA acuta (>48 ore) CV senza anticoagulante CV con anticoagulante Classica 3 sett. Warfarin INR 2-3 TEE guidata Anticoagulazione con warfarin (INR 2-3) per 4 sett. Valutare rischio TE!!

40 Atteggiamento aggressivo vs atteggiamento soft I. Van Gelder. Arch Inter Med 1996

41 Effetto di una terapia aggressiva della FA AFFIRM Investigators. N Eng J Med, 2002

42 Rapporto del tipo di ritmo sulla incidenza di eventi J. Carlsson. JACC 2003

43

44 Conclusioni la cardioversione a ritmo sinusale della fibrillazione atriale è metodica largamente utilizzata e molto efficace lincidenza di effetti collaterali appare modesta ma non trascurabile un più largo utilizzo dellecocardiogramma transesofageo consente di ridurre tale incidenza

45 Conclusioni lutilizzo dellecografia transesofagea appare consigliabile nella categoria di pazienti a maggior rischio TE lalta percentuale di recidiva di fibrillazione atriale può essere ridotta con una migliore caratterizzazione della cardiopatia di base pre-cardioversione


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