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Cos è cambiato nella cardiostimolazione nello scompenso cardiaco: Linee guida ESC 2010 Drssa Sandra Badolati S.C. Cardiologia Servizio di Aritmologia Ospedale.

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Presentazione sul tema: "Cos è cambiato nella cardiostimolazione nello scompenso cardiaco: Linee guida ESC 2010 Drssa Sandra Badolati S.C. Cardiologia Servizio di Aritmologia Ospedale."— Transcript della presentazione:

1 Cos è cambiato nella cardiostimolazione nello scompenso cardiaco: Linee guida ESC 2010 Drssa Sandra Badolati S.C. Cardiologia Servizio di Aritmologia Ospedale S. Andrea – La Spezia

2 Terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) ECO :disfunzione venticolare sinistra

3 Incremento durata QRS (160 msec) con BBS

4 Pacing biventricolare: QRS = 110 ms

5 Eco dopo CRT

6 Terapia elettrica: CRTp e CRTd performance cardiaca qualità di vita morbilità mortalità totale Rimodellamento inverso Mc Alister et al JAMA 2007;297:2502 MUSTIC (NEJM 01) MIRACLE (NEJM 02) MIRACLE ICD (JAMA 03) CONTAK CD (JACC 03) COMPANION (NEJM 04)

7 Trials clinici: ruolo nelle Linee Guida CARE-HF Cleland et al. New Engl J Med COMPANION Bristow, New Engl J Med 2004 Evidenze: in pazienti con CMD,Classe NYHA III-IV, FE<35%, dissincronia ventricolare, OMT Riduzione della MORTALITA (all causes) Riduzione delle OSPEDALIZZAZIONI totali Riduzione delle OSPEDALIZZAZIONI per scompenso

8 Linee Guida 2008: Classe IA

9 CRT nei pts con dissincronia meccanica con o senza dissincronia elettrica CRT nei pts in Classe NYHA I/II CRT nei pts con indicazione alla stimolazione (con o senza disfunzione ventricolare sinistra) Questioni Aperte

10 REVERSE – MADIT-CRT Video dilatazione VS in HF

11 REVERSE: Clinical Trial

12

13 MADIT CRT: disegno studio

14 MADIT-CRT

15 End point primario: pz con e senza cardiopatia ischemica

16 MADIT-CRT: Mortalità

17 REVERSE: Mortalità

18 Due trial recenti, randomizzati, prospettici,multicentrici nello scompenso lieve-moderato (MADIT-CRT and REVERSE) dimostrano la riduzione della morbilità. 18% dei pazienti nel REVERSE e 15% dei pazienti nel MADIT-CRT erano in classe NYHA I alla baseline, sebbene la maggior parte di questi pazienti fosse stata precedentemente sintomatica Miglioramento principalmente osservato nei pazienti con QRS 150 ms e / o tipico BBS Nel MADIT-CRT, le donne con BBS hanno dimostrato una risposta particolarmente favorevole Non risulta stabilito un vantaggio di sopravvivenza Nel MADIT-CRT la portata del rimodellamento inverso è stata concorde e predittiva del miglioramento nelloutcome clinico Pazienti con Scompenso Cardiaco in Classe NYHA I-II

19

20 a. Classe di raccommandazione b. Livello di evidenza d. Ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale per >1 anno, per la CRT-D. I pazienti con una indicazione all ICD in prevenzione secondaria dovrebbero ricevere un CRT-D e. No ricoveri per Scompenso Cardiaco durante il mese precedente e una ragionevole aspettativa di sopravvivenza > 6 mesi CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-P = CRT con funzione pacemaker; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; ICD = defibrillatore cardioverter impiantabile ; LVEF = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale. Pazienti con Scompenso Cardiaco in Classe NYHA III-IV: Raccomandazioni Classe a Livello b Raccomandazioni Popolazione di pazienti CRT-P/CRT-D è raccomandata per ridurre mortalità e morbilità d Classe funzionale NYHA III/IV FE35%, QRS120 ms, SR Terapia Farmacologica Ottimale La classe NYHA IV dovrebbe essere ambulatoriale e

21 New: Nella raccomandazione non è più richiesta la dilatazione VSx New: I pazienti in classe IV dovrebbero essere ambulatoriali Per la CRT-D ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale > 1 anno. Levidenza è più forte per i pazienti con tipico BBS Stesso livello di evidenza per CRT-P e CRT-D. Pazienti con Scompenso in Classe NYHA III-IV

22 Pazienti con Scompenso Cardiaco in Classe NYHA II: Raccomandazioni a. Classe di raccommandazione b. Livello di evidenza d. L'indicazione delle linee guida è stata limitata a pazienti con HF in classe funzionale NYHA II con una durata del QRS 150 ms,una popolazione con un'elevata probabilità di una risposta favorevole CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; HF= Scompenso Cardiaco ; LVEF = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale. Classe a Livello b Raccomandazioni Popolazione di pazienti CRT preferibilmente CRT-D è raccomandata per ridurre morbilità o per rallentare la progressione della malattia d Classe funzionale NYHA II FE35%, QRS150 ms, SR Terapia Farmacologica Ottimale

23 Pazienti con Scompenso e fibrillazione atriale permanente: Raccomandazioni a. Classe di raccommandazione b. Livello di evidenza d. Ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale per >1 anno, per la CRT-D. I pazienti con una indicazione all ICD in prevenzione secondaria dovrebbero ricevere un CRT-D e Pacing frequente è definito come una dipendenza dal pacemaker 95% CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-P = CRT con funzione pacemaker; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; LVEF = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale. Classe a Livello b Raccomandazioni Popolazione di pazienti CRT-P/CRT-D d deve essere considerata per ridurre la morbilità Classe funzionale NYHA III/IV FE35%, QRS130 ms Dipendenza da PM indotta da ablazione nodo AV CRT-P/CRT-D d deve essere considerata per ridurre la morbilità Classe funzionale NYHA III/IV FE35%, QRS130 ms Bassa frequenza ventricolare e pacing frequente e

24 Pazienti con Scompenso Cardiaco e fibrillazione atriale permanente Circa un quinto degli impianti CRT in Europa è in pazienti con FA permanente Sintomi in Classe NYHA III / IV e una LVEF 35% sono ben note indicazioni per limpianto di ICD Pacing frequente è definito come dipendenza da pacemaker 95% Lablazione del nodo AV può essere richiesta per assicurare un adeguato ritmo indotto biventricolare. Levidenza è più forte per i pazienti con pattern tipo BBS Prove insufficienti per raccomandazione per la prevenzione della mortalità.

25 Pazienti con Scompenso Cardiaco e concomitante indicazione di classe I al pacemaker : Raccomandazioni a. Classe di raccommandazione b. Livello di evidenza d. Ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale per >1 anno, per la CRT-D. I pazienti con una indicazione all ICD in prevenzione secondaria dovrebbero ricevere un CRT-D CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-P = CRT con funzione pacemaker; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; LVEF = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale. Classe a Livello b Raccomandazioni Popolazione di pazienti Classe funzionale NYHA III/IV FE35%, QRS<120 ms CRT-P/CRT-D d deve essere considerata per ridurre la morbilità Classe funzionale NYHA III/IV FE35%, QRS120 ms Classe funzionale NYHA II FE35%, QRS<120 ms

26 Pazienti con Scompenso Cardiaco e concomitante indicazione di classe I al pacemaker Nei pazienti con indicazione convenzionale al pacing, sintomatici in NYHA III / IV, una LVEF 35%, e una durata del QRS 120 ms, è indicato la CRT-P/CRT-D Il pacing RV indurrà dissincronia. Il pacing Cronico RV nei pazienti con disfunzione LV dovrebbe essere evitato Considerare che la CRT può permettere un adeguato trattamento b-bloccante

27 Algoritmo di trattamento dei Pazienti con riduzione della Frazione dEiezione Ridotta Frazione dEiezione Classe NYHA II-III-IV ambulatoriale Ottimizzazione della terapia Diuretico + ACE-I + ß-bloccante titolati alla stabilità clinica Se persiste FE<35% QRS>120 ms? si Considerare: CRT-P o CRT-D Considerare: Digossina, idralazina/nitrati, LVAD, trapianto Persistenza di segni e sintomi? no si Considerare: ICD Nessun ulteriore trattamento no QRS>150 ms? si Considerare: CRT-P o CRT-D QRS<120 ms?

28 Con le indicazioni attuali……... CRT….. Ottenere miglioramento nelle Classi funzionali avanzate ma anche Evitare la PROGRESSIONE della malattia nelle Classi funzionali minori

29 VI RINGRAZIO PER L ATTENZIONE !!!


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