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SCOMPENSO CARDIACO E COMORBILITA STRATEGIE TERAPEUTICHE SCOMPENSO CARDIACO E FIBRILLAZIONE ATRIALE Renata De Maria Istituto Fisiologia Clinica CNR DIpartimento.

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1 SCOMPENSO CARDIACO E COMORBILITA STRATEGIE TERAPEUTICHE SCOMPENSO CARDIACO E FIBRILLAZIONE ATRIALE Renata De Maria Istituto Fisiologia Clinica CNR DIpartimento Cardiotoracovascolare Ospedale Niguarda SANITA

2 Fibrillazione atriale Scompenso cardiaco alterazioni elettriche degli atri fibrosi Perdita contributo atriale Perdita sincronia AV Alterato riempimento diastolico % portata cardiaca Tossicità antiaritmici Fc> 100bpm Cardiomiopatia da tachicardia SANITA rimodellamento strutturale dilatazione stretching atriale pressioni/volumi attivazione SNA e RAS

3 Esacerbazioni di SC possono indurre FA FA SC FA può scatenare peggioramento dello SC SANITA

4 i tassi dincidenza/1000 di fibrillazione atriale e scompenso cardiaco aumentano con letà in maniera esponenziale Olmsted

5 FIBRILLAZIONE ATRIALE Prevalenza 1-2% > 60 anni 3.8% > 80 anni 9% Lifetime risk a 40 anni 25% Rischio ictus X4.8 SCOMPENSO CARDIACO Prevalenza 2% > 60 anni 4% >80 anni 10% Lifetime risk a 40 anni M 21% F 20.3% Rischio ictus X 4.3 Rischio AF x FA + SC 25-35% SANITA Fattori di rischio ipertensione, obesità, diabete, cardiopatia ischemica, valvulopatia RIMODELLAMENTO Go et al ATRIA 2001, Framingham Heart Study Wolf et al 1991

6 % FA Classe NYHA La prevalenza di FA aumenta con la gravità dello scompenso SANITA

7 MiddlekaufCHARM low CHARM preserved VALIANTSOLVD FA + SC SC La presenza di FA nei pazienti con SC si associa a prognosi peggiore SANITA mortalità %

8 SANITA FIBRILLAZIONE ATRIALE Prevalenza > 60 anni > 80 anni Stima casi Lombardia SCOMPENSO CARDIACO Prevalenza >80 anni FA + SC

9 SANITA SCOMPENSO CARDIACO Audit SIMG 2011 ASL di Bergamo 144 MMG assistiti > 14 anni Pazienti con scompenso % Con fibrillazione atriale 37.4% Survey ANMCO – SIMG Fibrillazione atriale Pazienti con fibrillazione atriale Dei quali con scompenso cardiaco 24%

10 SANITA silente parossistica < 48ore persistente > 7 giorni lunga durata/permanente > 1 anno Trattare le patologie predisponenti/concomitanti Trattamento anticoagulante Primo episodio FA Cardioversione Antiaritmici Ablazione Controllo della frequenza cardiaca Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC 2010 Controllo del ritmo progressione 15%/anno (RECORD-AF), SC x 2.2 rischio progressione

11 SANITA Il rischio di ictus cardioembolico è incrementato di 5 volte nei pazienti con FA ed è sovrapponibile per FA parossistica o persistente Il tasso di mortalità ictus cardioembolico è doppio dellictus ischemico a 30 giorni 25% a 1 anno 50% In trattamento anticoagulante orale con antagonisti della vitamina K (TAO) ictus cardioembolico – 67% mortalità – 26% per range terapeutico ottimale (INR 2.0–3.0) > 65% del tempo La profilassi tromboembolica basata sul rischio individuale è raccomandata in classe IA per tutti i pazienti eccetto < 65 anni con FA isolata Problemi TAO: controindicazioni, range terapeutico ristretto, interazioni farmacologiche, necessità di monitoraggio Profilassi tromboembolica e FA perché?

12 SANITA Hylek EM, et al International Normalized Ratio (INR) <1.51.5–1.92.0–2.52.6–3.03.1–3.53.6–4.04.1–4.5>4.5 Target INR (2.0–3.0 ) Eventi / 1000 pazienti-anno Ictus ischemico Emorragia intracranica Il range terapeutico della TAO è ristretto Il tempo medio in range terapeutico è 68%

13 SANITA TAO se > 1 fattore di rischio moderato Rischio tromboembolico Rischio emorragico Pister et al 2010, Lip et al 2011 La maggioranza dei pazienti con SC CHADS2 > 2 HAS-BLED >3 AUC 0.66 AUC 0.67 AUC 0.60

14 SANITA Prescrizione TAO nel mondo reale Go AS et al, 2003, Birman-Deych E, et al 2006, Nieuwlaat, et al. 2005; Di Pasquale et al 2012 N= Coorte ATRIA USA N=5.333 Euro Heart Survey AF N= Coorte Medicare USA 55 % 64 % TAO No TAO 67 % N=7.148 ATA-AF Italia 59 %

15 Studio ATA-AF (ANMCO FADOI) centri italiani, 7148 pazienti con FA Età media 77 anni SANITA Di Pasquale et al. Int J Cardiol 2012 CHADS2>2 Card Med

16 SANITA OAC 68% 63% Nieuwlaat et al JACC 2009

17 SANITA Piccinni et al JACC 2009 Quality of care for atrial fibrillation among patients hospitalized for heart failure: ADHERE registry 72,534 ricoveri per SC: FA preesistente 13.7% FA allingresso 20.6% Controindicazioni documentate TAO 9.2%

18 Studio ATA-AF Prescrizione TAO 360 centri italiani 7148 pazienti SANITA Italia No SCSC (27.4%) Centro studi ANMCO data on file ATA-AF TAO 56.5% TAO 64.7% Lombardia TAO 64.5% TAO 69.7% FA+SC non in TAO in Lombardia 30 centri lombardi 669 pazienti, 29.1% SC

19 SANITA SCOMPENSO CARDIACO Audit SIMG 2011 ASL di Bergamo 144 MMG assistiti > 14 anni Pazienti con scompenso (1.46%) Con fibrillazione atriale 37.4% In terapia con ACE-I/ARB79.6% In terapia beta-bloccante64.2% Con fibrillazione atriale in TAO 84.4%

20 SANITA Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC Update 2012 Raccomandazioni per la profilassi tromboembolica I A

21 SANITA

22 Controllo della frequenza o controllo del ritmo? Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC 2010

23 SANITA RACEAFFIRMHOT CAFEAF-CHF % SC % braccio controllo del ritmo in RS al follow-up N. paz Anni Fup RCT trattamento farmacologico nella FA + SC Controllo del ritmo o controllo della frequenza in FA + SC AFFIRM 2002, Van Gelder et al 2002, Opolski G,et al 2004, Roy et al 2008

24 SANITA End point primario raggiunto RACEAFFIRMHOT CAFEAF-CHF Mortalità totale Mortalità CVComposito Controllo ritmo Controllo FC RCT trattamento farmacologico nella FA + SC Controllo del ritmo o controllo della frequenza? AFFIRM 2002, Van Gelder et al 2002, Opolski G,et al 2004, Roy et al 2008

25 SANITA Controllo del ritmo:safety first! Roy et al 2008 AF-CHF 1676 pazienti età media 67 anni follow-up 37 mesi scompenso sistolico FE <35%

26 SANITA Gestione della FA nel paziente con SC Controllo ritmo SC RS FAPFA pers FA perm Sintomi Controllo FC % Eventi cliniciDecesso CVIctus/TIARic,proaritmiaRic. Evento CV % Camm JA et al 2011, De Vos et al 2012 Follow-up a 1 annoN= 5171 FA recente Progressione FA 11% vs 26%

27 SANITA Controllo del ritmo Target controllo sintomi Efficacia farmaci modesta Effetti collaterali frequenti Da riservare a pazienti con cause reversibili FA fattori precipitanti sintomi invalidanti con farmaci per SC e controllo fc Amiodarone UNICO antiaritmico indicato Linee Guida Scompenso Cardiaco ESC 2012

28 SANITA Controllo del ritmo: ablazione transcatetere atrial fibrillation and ablation and heart failureResults: 1 to 20 of 637

29 SANITA Controllo del ritmo Ablazione transcatetere: opzione di seconda linea Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC Update 2012

30 SANITA Controllo del ritmo Ablazione transcatetere: seconda linea California State Inpatient Database : complicanza procedurale o rericovero a 30 giorni FA + SC Shah et al 2012; Themistoclkasi et al, 2011

31 SANITA Ablazione transcatetere della fibrillazione atriale Health Technology Assessment Report dellAssociazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione (AIAC) Themistoclakis et al 2011

32 SANITA FE ridotta FE conservata Frequenza ventricolare controllata? < 80 bpm a riposo <110 bpm da sforzo sì mantenimento no Betabloccante Ablazione nodo AV +/-CRT Classe IIa B sintomi intollerabili ablazione diretta inefficace FA permanente e indicazione a CRT In CRT e stimolazione BIV inefficace sostituire amiodarone a digitale aggiungere digitale Calcioantagonista aggiungere digitale sostituire a digitale beta bloccante o calcioantagonista no Controllo della frequenza no Linee Guida Scompenso Cardiaco ESC 2012

33 SANITA Comparsa di FA nei portatori di device La presenza di FA, soprattutto persistente, aumenta lincidenza di shock inappropropriati del defibrillatore e la progressione dello SC

34 SANITA Mortalità totale Mortalità cardiovascolare Variazione NYHA Variazione FE pazienti CRT-FA 329 AV NA 439 controllo fc Ganesan et al. 2012

35 SANITA Limpatto epidemiologico della popolazione con coesistente fibrillazione atriale e scompenso cardiaco è notevole, destinato ad aumentare marcata,mente con linvecchiamento della popolazione La maggioranza di questi pazienti sono anziani,con multiple comorbilità e necessità assistenziali,spesso non autosufficienti, per cui la semplificazione dei regimi terapeutici è fondamentale. Una strategia di controllo della frequenza gestibile in MG è fattibile a basso costo per la maggioranza dei pazienti Conclusioni

36 SANITA La profilassi TAO, imprescindibile per le ricadute in mortalità e disabilità, potrà in parte ampliarsi e certamente semplificarsi con i nuovi farmaci con valori verosimilmente costo-efficaci Le procedure ablative nel paziente con SC attendono gli esiti di RCT in corso (AATAC-HF, AMICA and ARC-HF) per produrre solide prove di efficacia e risentono molto dellesperienza e del volume del centro. Cruciale lorizzonte temporale (costo-efficacia dai 2 ai 5 anni) e ladeguamento del rimborso del DRG ai costi di produzione Conclusioni


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