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Angeli Paolo Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università di Padova Treviso 8 Giugno 2009 Trattamento del sanguinamento da varici.

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1 Angeli Paolo Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università di Padova Treviso 8 Giugno 2009 Trattamento del sanguinamento da varici

2 Il sanguinamento acuto da rottura di varici esofagee o gastriche è un evento grave. Nonostante i progressi diagnostici e terapeutici, il sanguinamento acuto da varici comporta ancora oggi un rischio di mortalità a 6 settimane del 15-30%. Le cause di morte più frequenti sono il mancato arresto del sanguinamento o il risanguinamento precoce, le infezioni, e linsufficienza renale. RILEVANZA DEL SANGUINAMENTO DA VARICI

3 Ottenere due accessi venosi di calibro adeguato (eventualmente anche un accesso centrale) Mantenere una saturazione di O 2 95% (eventuale intubazione tracheale) Stabilizzare lemodinamica sistemica Arrestare il sanguinamento Compensare la anemizzazione con cautela Prevenire le infezioni Prevenire il risanguinamento precoce COSA FARE PER IL PAZIENTE CIRROTICO CHE GIUNGE AL PS CON SANGUINAMENTO ACUTO DA VARICI

4 TERAPIA DELLEMORRAGIA VARICOSA ACUTA 1.Farmaci vasoattivi 2.Trasfusioni 3.Profilassi antibiotica 4.Terapia endoscopica 5.Combinazione di terapie

5 DAmico G et al Gastroenterology 2003;124: ) VASOACTIVE DRUGS VS EMERGENCY SCLEROTHERAPY A COCHRANE META-ANALYSIS

6 CONCLUSIONS: Pharmacological therapy cause fewer side-effects. Available evidence supports vasoactive drugs (vasopressin, terlipressin, somatostatine or octreotide) as the first-line treatment of variceal bleeding in cirrhosis, with control bleeding in 83% of patients.

7 METAANALISI DI CONFRONTO TRA FARMACI VASOATTIVI E PLACEBO

8 La vasopressina è il farmaco vasocostrittore del circolo splancnico più potente, ma è gravata da importanti effetti collaterali. La terlipressina, un analogo sintetico della vasopressina con attività biologica prolungata e meno effetti collaterali, è efficace nel controllare il sanguinamento e riduce il rischio di morte (DAmico et al Sem Liver Dis 1999). Somatostatina, octreotide, e vapreotide hanno un effetto vasocostrittore splancnico, con minori effetti collaterali della terlipressina. Tuttavia, per questi composti cè una minore evidenza di efficacia (Corley et al. Gastroenterology 2001). CHE FARMACO PREFERIRE? RACCOMANDAZIONI DI BAVENO IV

9 Moitinho E et al. J Hepatology 2001;35: MULTICENTER RCT COMPARING DIFFERENT SCHEDULES OF SOMATOSTATIN IN THE TREATMENT OF ACUTE VARICEAL BLEEDING Bleeding control early rebleeding 6-week mortality 250 ug/hr; n=47 P = 0.04 NS P = 0.02 % events% events 500 ug/hr; n=28

10 Lesito conflittuale di queste meta-analisi fa sì che la scelta del farmaco vasoattivo possa ricadere sia sulla terlipressina che sulla somatostatina. Pertanto tale scelta è guidata soprattutto dalla valutazione del rischio di complicanze o dalla disponibilità.

11 terlipressin early bleeding control 15-day mortality 42-day mortality P = P = P = 0.06 Levacher S et al. Lancet 1995;346: EARLY ADMINISTRATION OF TERLIPRESSIN + GLYCERYL-TRINITRATE TO CONTROL UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING IN CIRRHOTIC PATIENTS placebo

12 TRATTAMENTO DELLEMORRAGIA ACUTA E PREVENZIONE DELLE RECIDIVE EMORRAGICHE RACCOMANDAZIONI DI BAVENO IV Nel sospetto di una emorragia da varici, la terapia con farmaci vasoattivi dovrebbe essere iniziata appena possibile, prima dellendoscopia diagnostica (1b, A), La terapia con farmaci vasoattivi (terlipressina, somatostatina, vapreotide, octreotide) nei pazienti che sanguinano per rottura di varici esofagee va mantenuta per 2-5 giorni (1a; A)

13 TERAPIA DELLEMORRAGIA VARICOSA ACUTA 1.Farmaci vasoattivi 2.Trasfusioni 3.Profilassi antibiotica 4.Terapia endoscopica 5.Combinazione di terapie

14 # p<0.05 vs. 0% Percent Surviving * minutes % 50 % 0 % * p<0.05 vs. 100% # % replacement of the expected loss with blood:saline (50:50 vol) Castañeda B et al., Hepatology 2001;33: MODERATE BLOOD TRANSFUSION IMPROVES SURVIVAL IN A RAT MODEL OF PORTAL HYPERTENSIVE-RELATED BLEED

15 Il ripristino della volemia deve essere cauto e conservativo, usando plasma expanders per mantenere la stabilità emodinamica ed emazie concentrate per mantenere la concentrazione di Hb approssimativamente a 8 g/dL, tenendo in conto anche altri fattori come le co-morbidità, letà, lo stato emodinamico e la presenza di segni clinici di emorragia persistente. (5;D) TRATTAMENTO DELLEMORRAGIA ACUTA E PREVENZIONE DELLE RECIDIVE EMORRAGICHE RACCOMANDAZIONI DI BAVENO IV

16 TERAPIA DELLEMORRAGIA VARICOSA ACUTA 1.Farmaci vasoattivi 2.Trasfusioni 3.Profilassi antibiotica 4.Terapia endoscopica 5.Combinazione di terapie

17 I pazienti cirrotici presentano un rischio di infezione molto elevato; Lemorragia aumenta il rischio di sepsi; Lo shock emorragico aumenta la traslocazione batterica, che può causare batteriemia e conseguente infezione; Linfezione aumenta il rischio di risanguinamento e di morte (Bernard et al, Gastroenterology 1995). PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI

18 P. Montalto et al. J. Hepatol ; 37 : Infections in cirrhosis EFFECT OF BACTERIAL INFECTIONS ON THROMBELESTOGRAPHY IN CIRRHOSIS Maximal amplitude (mm) P < 0.001

19 Bernard B et al. Gastroenterology 1995;108: PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF BACTERIAL INFECTION IN BLEEDING CIRRHOTIC PATIENTS with infection P < 0.01 % without infection mortalityrebleeding

20 Rimola OVERALL Risk difference Soriano Blaise Pauwels Hsieh Bacterial infection development 32% Mortality 9.1% Risk difference Bernard B et al. Hepatology 1999;29: META-ANALYSIS OF THE EFFECT OF ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS ON GI BLEEDING OUTCOME IN CIRRHOSIS

21 Probabilità di risanguinamento e terapia antibiotica (Hou M-C HEPATOLOGY 2004;39:746–753)

22 PREVALENCE OF BACTERIAL INFECTIONS IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH GASTROINTESTINAL BLEEDING B. Bernard et al. Hepatology 1999 ; 29 : (%) within 0-48 hrwithin 7-10 days Infections in cirrhosis

23 Fernandez J et al. Gastroenterology 2006;131: CEFTRIAXONE VS NORFLOXACIN IN PATIENTS WITH VARICEAL BLEEDING

24 Nei pazienti con emorragia da varici, la profilassi antibiotica è parte integrante della terapia e deve essere iniziata al momento dellarrivo del paziente in ospedale (1a; A) TRATTAMENTO DELLEMORRAGIA ACUTA E PREVENZIONE DELLE RECIDIVE PRECOCI RACCOMANDAZIONI DI BAVENO IV

25 TERAPIA DELLEMORRAGIA VARICOSA ACUTA 1.Farmaci vasoattivi 2.Trasfusioni 3.Profilassi antibiotica 4.Terapia endoscopica 5.Combinazione di terapie

26 La terapia endoscopica contempla la possibilità di impiegare la sclerosi delle varici tramite iniezione intravaricosa o perivaricosa di polidocanolo, oppure la legatura elastica delle singole varici. Nel caso di sanguinamento da varici gastriche è consigliato limpiego di bucrilato. INTERVENTI ENDOSCOPICI

27 META-ANALYSIS OF RCTs FOR THE THERAPY OF ACUTE VARICEAL HAEMORRHAGE: SCLEROTHERAPY (ES) VS BANDING (EBL) (Cumulative rates, 9 trials, ; 288 patients) de Franchis R et al. Sem Liver Dis 1999;19: A.R.R. = Absolute Risk Reduction N.N.T. = Number needed to be treated FAILURE RATE ESEBLA.R.R.N.N.T.P 15.7%9.5%- 6.2%16.1= 0.88

28 La terapia endoscopica è raccomandata per tutti i pazienti che presentano emorragia digestiva superiore causata da varici esofagee (1a; A) La legatura è la terapia endoscopica raccomandata per lemorragia varicosa acuta, La scleroterapia può essere usata in acuto se la legatura è tecnicamente difficile (1b; A) TRATTAMENTO DELLEMORRAGIA ACUTA E PREVENZIONE DELLE RECIDIVE EMORRAGICHE RACCOMANDAZIONI DI BAVENO IV

29 TERAPIA DELLEMORRAGIA VARICOSA ACUTA 1.Farmaci vasoattivi 2.Trasfusioni 3.Profilassi antibiotica 4.Terapia endoscopica 5.Combinazione di terapie

30 Pooled rate difference h bleeding control 5 trials, 643 patients A better B better 5 days bleeding control 10 trials, 1273 patients 5 days mortality 7 trials, 843 patients 42 days mortality 6 trials, 1085 patients META-ANALYSIS of COMBINED PHARMACOLOGICAL + ENDOSCOPIC TREATMENTS (A) vs ENDOSCOPIC TREATMENTS ALONE (B) (10 TRIALS, ; 1273 PATIENTS) Banares et al Hepatology 2002;305:609-15)

31 Avgerinos et al. Lancet 1997;350: LA SOMMINISTRAZIONE PRECOCE DI SOMATOSTATINA AUMENTA LEFFICACIA DELLA SCLEROTERAPIA NEGLI EPISODI DI SANGUINAMENTO ACUTO DA VARICI 0% 20% 40% 60% 80% Actve bleedingDifficultyFailures SOM PLAC A Actve bleeding DifficultyFailures

32 Luso migliore dei trattamenti endoscopici è in associazione con la terapia farmacologica, che preferibilmente va iniziata prima della endoscopia (1a; A). TRATTAMENTO DELLEMORRAGIA ACUTA E PREVENZIONE DELLE RECIDIVE EMORRAGICHE RACCOMANDAZIONI DI BAVENO IV

33 Il 10-20% dei sanguinamenti non riesce ad essere controllato dal trattamento combinato endoscopico e farmacologico. Uno shunt chirurgico (nei Child A) o una TIPS sono raccomandati in questi casi. Il tamponamento con sondino di Sendstaken- Blakemore è molto efficace nellarrestare il sanguinamento, ma è gravato da severe complicanze. Pertanto va utilizzato per max 24 ore, come ponte ai trattamenti derivativi. SANGUINAMENTI REFRATTARI: TERAPIA DI SALVATAGGIO

34 TIPSNo-TIPS Failure of therapy12%50%* In-hospital mortality11%38%* 6-week mortality17%38% Units of blood3.1±2.63.6±2.4 ICU19%16% Complications69%61% (* P<0.05) Monescillo et al HEPATOLOGY 2004;40:793–80 TIPS PLACEMENT FOR VARICEAL BLEEDING IN PATIENTS WITH HVPG >20 MMHG

35 Sanguinamento Anamnesi, esame obiettivo, esami ematochimici, colture Terapia intensiva (prevenire ab ingestis, accesso venoso centrale e periferico, emogasanalisi, ossipulsimetria, trasfusioni – Ht 24%), farmaci vasoattivi + trasfusioni profilassi antibiotica Endoscopia Emorragia non varicosa Emorragia varicosa Eseguire LEV o scleroterapia. Continuare farmaci vasoattivi per 2-5 gg Successo Profilassi risanguinamento fallimento TIPS o PCA Trattare secondo causa ALGORITMO TERAPEUTICO PER LEMORRAGIA VARICOSA ACUTA

36 EFFETTO DELLA SOMMINISTRAZIONE DEL FATTORE VII RICOMBINANTE NEI PAZIENTI CIRROTICI CON EMORRAGIA DIGESTIVA J. Bosch et al GASTROENTEROLOGY 2004;127: :

37 EFFETTO DELLA SOMMINISTRAZIONE DEL FATTORE VII RICOMBINANTE NEI PAZIENTI CIRROTICI CON EMORRAGIA DIGESTIVA J. Bosch et al HEPATOLOGY : :

38 M. Colucci et al. Hepatology ; 38 : Infections in cirrhosis CAUSE OF INCREASED PLASMA FIBRINOLYSIS IN CIRRHOSIS: DEFICIENCY OF THROMBIN ACTIVABLE FIBRINOLYSIS INHIBITOR (TAFI) TAFI antigen (%) P < 0.001

39 VARIAZIONI CIRCADIANE DELLA FIBRINOLISI NELLA CIRROSI F. Piscaglia HEPATOLOGY : :


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