Gli ultimi colpi di coda del vaiolo

Presentazione sul tema: "Gli ultimi colpi di coda del vaiolo"— Transcript della presentazione:

1 Gli ultimi colpi di coda del vaiolo
Ten. Col.. Me. Francesco Urbano

2 L’Eradicazione del vaiolo
Ha rappresentato la più grande e definitiva conquista medica di tutti i tempi. La storia della lotta contro il vaiolo è più antica della medicina scientifica, ma è questa che alla fine ha trionfato

3 Variolizzazione >1000: India -> Tibet -> Cina
1717 Lady Montague variolizza il figlio 1721: ‘The Royal Experiment’ 6 condannati alla forca vengono variolizzati e perdonati Una donna viene messa a contatto stretto con giovane vaioloso Buon successo, e diffusione in Inghilterra In Francia, attecchisce solo dopo la morte per vaiolo di Luigi XV, nel 1774

4 Mary Wortley Montagu (1689-1762)
moglie dell'ambasciatore britannico in Turchia, scrittrice e letterata contratta la malattia in età adulta e perduto un fratello a causa del vaiolo, apprese la pratica ed i vantaggi della variolazione a Costantinopoli nel 1717, fece inoculare il proprio primogenito rimpatriata nel 1721 fece un'attiva propaganda presso i circoli medici e culturali

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6 Variolizzazione: Europa
La variolizzazione fu introdotta nel corso del XVIII secolo in Olanda, Danimarca, Svezia e Francia. Arrivò nel 1768 in Russia per iniziativa di Caterina la Grande ed in Prussia nel 1755 introdottavi da Federico II. Nel 1768 Maria Teresa d'Austria fece inoculare i figli Ferdinando e Massimiliano. L'immunizzazione riuscì senza incidenti. Il vaiolo aveva duramente colpito la corte di Vienna: nel 1711 ne morì l'imperatore Giuseppe I, nel 1763 l'arciduchessa Infanta, nel 1767 Maria Giosepha seconda moglie di Giuseppe II. La stessa Maria Teresa ne fu colpita ma sopravvisse.

7 … in Italia In Italia le prime inoculazioni si fecero  a Napoli nel 1754, a Livorno nel 1755, a Firenze nel 1756, a Milano nel 1761. Sacco stimava che nella seconda metà del 700 in Italia ogni 1000 nati 600 si ammalavano di vaiolo. In Toscana le inoculazioni furono praticate per ordine del Governo ed il Granduca stesso si sottopose all'innesto. S. BARCHIELLI, L'Istituto Vaccinogeno all'Ospedale di Santa Maria degli Innocenti di Firenze nel XVIII secolo. La prima «vaccinazione» antivaiolosa effettuata a Firenze risale al 1756, all'epoca del governo della Reggenza Lorenese; quel primo esperimento fu affidato ai dottori Targioni Tozzetti e Scutellari, i quali inocularono alcune gocce di vaiolo (prelevato dalle pustole di un ragazzino già malato) in sei bambini dell'Ospedale degli Innocenti, antico brefotrofio fiorentino. L'inoculazione più importante, fra le seguenti, è quella operata dal dottor Stefano Baci nel 1777, sotto il governo di Pietro Leopoldo (Gran Duca di Toscana dal 1765 al 1790 e Imperatore d'Austria dal 1790 al 1792

8 Volumi nella collezione del Dipartimento di Sanità Pubblica, Firenze

9 … e in America Nel 1776 George Washington ordinò che tutti gli uomini del suo esercito impegnato nella guerra di indipendenza americana fossero variolizzati. La via di penetrazione cutanea del virus diversa dalla via respiratoria dell'infezione naturale probabilmente contribuiva a rendere quasi sempre benigno il decorso dell'infezione artificiale. Nel sito dell'innesto, dopo 2-3 giorni compariva una papula che nella settimana successiva evolveva in vescicola e poi in pustola. Durante questa fase lo stato generale era compromesso ed era presente febbre. Verso l'11° giorno la febbre cadeva ed esplodeva l'eruzione cutanea generale con papule, vescicole ed infine pustole. Le cicatrici residue dopo la caduta delle croste erano poco o punto appariscenti tranne quelle corrispondenti al sito dell'innesto. 

10 S. BARCHIELLI, L'Istituto Vaccinogeno all'Ospedale di Santa Maria degli Innocenti di Firenze nel XVIII secolo La prima «vaccinazione» antivaiolosa effettuata a Firenze risale al 1756, all'epoca del governo della Reggenza Lorenese; quel primo esperimento fu affidato ai dottori Targioni Tozzetti e Scutellari, i quali inocularono alcune gocce di vaiolo (prelevato dalle pustole di un ragazzino già malato) in sei bambini dell'Ospedale degli Innocenti, antico brefotrofio fiorentino. L'inoculazione più importante, fra le seguenti, è quella operata dal dottor Stefano Baci nel 1777, sotto il governo di Pietro Leopoldo (Gran Duca di Toscana dal 1765 al 1790 e Imperatore d'Austria dal 1790 al 1792) NUNCIUS - Annali di Storia della Scienza 1998/1 Anno XIII, 1998, fasc. 1

11 Vaccinazione 1796 – Edorardo Jenner trasferisce il Cowpox da Sarah Nelmes a James Phipps 1797 – La Royal Society rigetta il lavoro di Jenner 1798 – Jenner pubblica a sue spese ‘An Enquiry into the Causes and Effects of Variolae Vaccinae’ Jenner usò il cow-pox ,per fare nel 1796 l'esperimento di vaccinare un ragazzo, James Phipps, con il secreto di una pustola vaccinica sviluppatasi sulle mani di una mungitrice, Sara Nelmes. Il ragazzo rimase indenne alla successiva inoculazione del pus vaioloso umano praticatagli due mesi più tardi. Questo esperimento dimostrò soprattutto la possibilità di trasportare il materiale vaccinico tra soggetti umani e questa fu la vera scoperta di Jenner. Fu una scoperta molto importante ai fini dell' applicazione pratica della vaccinazione che si sarebbe potuta fare dunque «da braccio a braccio». Jenner volle confermarla con un'ulteriore prova. Nel 1798 inoculò con linfa proveniente da un caso di cowpox il ragazzo Summers. Con la linfa tolta dalla pustola di costui vaccinò il ragazzo Pead e con la linfa tolta dalla pustola di questo secondo ragazzo vaccinò varie altre persone di età diverse. 

12 La prima vaccinazione E se noi siamo giunti ad estinguerlo negli spedali, in diverse città ed in tanti altri paesi, perché non arriveremo noi ad estirparlo da tutto il Regno e per sino dal mondo intero? Luigi Sacco, 1806 THE FIRST VACCINATION - DR. JENNER by George Gaston Melingue. Title is on tissue guard that is included. A three page story concerning is also ncluded. Published in "Great Men and Famous Women" 1894.

13 Vaccino umanizzato Aleatorietà del rifornimento del Cowpox naturale
Passaggi ‘braccio a braccio’ Nell’orfanotrofio di San Pietroburgo, passaggi ininterrotti dal 1801 al 1893 Spedizione nelle Americhe spagnole: 22 orfani per mantenere la catena 1861 – 41 ragazzi italiani infettati da sifilide 1863 – ancora contaminazione con sifilide 5000 confederati infettati 1884 – Ittero: 192 su 1289 vaccinati, a Brema Sifilide: Udine, 1814 (see Viennois, in Syph. Vaccinale, p. 221).   Cremona, 1821 (see Depaul, Projet de Rapport,” in Syph. Vacc.).  Grumello, 1841 (ibid.).  Coblenz, 1849 (Wegeler, in Pruess. Vereins-Ztg., 1850, No 14; abstracts in Schmidt’s Jahrb., vol. lxvii., 1852, p62).  Upper Franconia (the Huber case), 1852 (Intelligenzbl.  Der Bayre. Aerzte, 1854; Bohn, loc. cit.).  Lupara (Italian prov. Molise), 1856 (see Depaul, loc. cit.). Dispon near Pesth, (Oester. Zeitschr. für prakt. Heilk., 1862; Bohn, loc. cit., p. 322). Rivalta (Piedmont), 1861 (Pacchiotti, Sifilide Trasmessa per Mezzo della Vaccinazione in Rivalta presso Acqui, Turin, 1862).  Torre de' Busi near Bergamo, 1802 (see Depaul, loc. cit.). United States (troops on both sides in the Civil War), (Jones, Circular II., Louisiana Board of Health, Baton Rouge, 1884). Argenta near Ferrara, l866 (Gamberini, in Gaz. des Hôpitaux, 1870, p 505). Morbihan (neighbourhood of Vannes and Auray), 1866 (Depaul, Bull. de l'Acad. de Méd., xxxii, , p. 201; Bodelio, ibid., p. 1033). Cardaillac (Lot), 1866 (Bull. de l’Acad. de. Méd., 28th February 1867).   Schleinitz (Styria), 1870 (Kochevar, Allgem. Wiener Med. Ztg., 1870, Nos. 21 and 24 ; abstract in Arch. für Dermatologie und Syph., 1870). London (two series), 1871 (Hutchinson, Med. Chir. Trans., liv., 1871). Switzerland, 1878 (Bull, de la Soc. de la. Suisse Romande). Algiers, (Journ. d'Hygiène, 25th August 1881). Lyck (East Prussia), June 1878 (Pineus, Vierteljhschr. f. gericht. Med., 1879, p. 193). Asprieres (Aveyron), March 1885 (P. Brouardel, Rapport, Paris, 1886). jaundice has been recognized as a post-vaccinal effect; and at present there is only one accepted instance of it on the large scale.    This was the epidemic among re-vaccinated adults in a large shipyard at Bremen from October 1883 to April 1884.   Owing to an alarm of smallpox, 1289 workmen were re-vaccinated between the 18th August and 1st September with  the same  humanized lymph  preserved in glycerin; of these 191 had jaundice at various intervals down to the month of April following.   Circumstantial evidence (agreement and difference) clearly traced the epidemic to the vaccination Il primo esperimento di Jenner è del 1796 e la sua prima comunicazione scientifica nel L'uso della linfa vaccinica per l'inoculazione cominciò nel Il primo centro di vaccinazione fu aperto da Pearson a Londra in Warwick Street  il 1° Gennaio 1800 Dall'Inghilterra, il metodo si diffuse rapidamente in Europa ed in America Nel 1803 una missione inviata da Carlo IV di Borbone raggiunse il Messico e poi Cuba e le Filippine con il compito di istruire i medici locali sul nuovo metodo di vaccinazione contro il vaiolo. Per portare il vaccino oltreoceano furono imbarcati bambini portatori di pustole e altri da inoculare durante il viaggio con il pus che era prelevato dai vaccinati non appena si formava la pustola.   In Italia le prime vaccinazioni si fecero a Genova e a Venezia alla fine dello stesso anno Il grande fautore italiano della vaccinazione fu Luigi Sacco ( ). Egli ripetè gli esperimenti di Jenner con materiale vaccinico raccolto nel Varesotto. Quando divenne Direttore delle Vaccinazioni nel Regno Italico, promosse con energia tale pratica. Il metodo di vaccinazione da braccio a braccio aveva degli aspetti non soddisfacenti. Richiedeva di avere sempre a disposizione soggetti con le pustole vacciniche ed esponeva al rischio di inoculare agenti di altre malattie quali tubercolosi, sifilide, lebbra.

14 Volume nella collezione del Dipartimento di Sanità Pubblica, Firenze

15 Vaccino industriale – Inventato a Napoli [Troia, Galbiati e Negri], e diffuso in Italia 1864 – Comunicazione al Congresso Medico di Lione, e diffusione ovunque Anni 1930: preparazioni essiccate, stabili a t.a. per un mese Anni 1950: preparazioni liofile Richiedeva di avere sempre a disposizione soggetti con le pustole vacciniche ed esponeva al rischio di inoculare agenti di altre malattie quali tubercolosi, sifilide, lebbra. Si propose l' impiego di linfa proveniente direttamente dagli animali. Ma il numero delle vacche spontaneamente ammalate era esiguo. La soluzione fu escogitata fra il 1801 ed il 1840 da tre studiosi napoletani: Troia, Galbiati e Negri.  Michele Troia ( ) chirurgo oculista e urologo ebbe nel 1801 l'idea di inoculare il pus delle pustole vacciniche umane sulla cute delle vacche allo scopo di avere abbondante materiale per le vaccinazioni (retrovaccinazione). Sarà il suo allievo Galbiati a descrivere il metodo in una memoria scientifica. Nel 1810 le vaccinazioni a Napoli erano fatte con linfa proveniente da vitelle appositamente inoculate. Nel 1840 Negri perfezionò ulteriormente il metodo e cominciò a passare in serie la linfa da una vitella all'altra adoperando per l'innesto non più l'umore secreto bensì la massa delle pustole non ancora mature che contengono maggiore quantità di virus. Il metodo fu ufficialmente riconosciuto come il migliore al Congresso Medico di Lione nel Nel frattempo si cercava il modo di ridurre il numero dei batteri che inevitabilmente contaminavano la linfa raccolta dalle pustole maturate sulla cute del ventre e dei fianchi delle vitelle. E così si scoprì l'uso della glicerina. L' avevano cominciata ad aggiungere verso il 1850 in alcuni centri di vaccinazione della Germania, della Francia e della Svizzera. Poi, nel 1869, Muller a Berlino confermava che la glicerina diminuiva la contaminazione batterica senza ridurre l'attività del vaccino. Successivamente, per rinforzare la depurazione, si aggiunse anche essenza di garofano. Il vaccino attuale risulta diverso dal Cowpox naturale. Origine ignota; ipoteticamente: Horsepox

16 Preparazione della linfa vaccinica
Figure. Freeze-dried (smallpox) vaccine being prepared from virus grown on the skin of a calf. The calf is lying on a grate on a table and is bound to the table. Two men in white coverups, 1 of whom has a surgical mask on his face, are performing a procedure on the calf (scarification and introduction of vaccinia virus into the scarified areas). From the record of the US National Library of Medicine; old negative no WHO/11683 SEARO, Smallpox, Bangladesh, SM Photograph attributed to J. Mohr, 1980? Da: Emerging Infectious Diseases, Volume 11, Number 7, July 2005 Adventitious Agents and Smallpox Vaccine in Strategic National Stockpile Frederick A. Murphy* and Bennie I. Osburn*

17 La difesa dei militari 1805 Napoleone fa vaccinare tutti i soldati che non avevano già avuto il vaiolo 1834 Obbligo a tutti i soldati in Prussia e nel Regno Sardo, poi esteso ai civili dimoranti in caserme Attualmente: vaccinazione estesa a tutto il personale militare degli S.U.A. Gli eserciti in guerra erano decimati più dai flagelli epidemici che non dalle perdite in combattimento. Napoleone nel 1805 prescrisse che fossero regolarmente vaccinati tutti i soldati che non avevano già avuto il vaiolo. Nel 1834 la vaccinazione fu imposta a tutti gli arruolati nell' esercito di Prussia ed obbligo eguale fu nello stesso anno introdotto nell'esercito sardo. Qui la vaccinazione era eseguita con il pus trasportato da braccio a braccio e l' esito era riportato nel libretto personale di ciascun soldato. Sempre a riguardo dell'esercito del regno di Sardegna l'obbligo fu nel 1858 esteso anche alle persone che per ragioni di servizio prendevano domicilio in caserma. 1870: L' esercito francese, poco e mal vaccinato, ebbe oltre morti di vaiolo mentre nell'esercito prussiano, ben vaccinato, i casi mortali furono poco più di 400.

18 L' ARRIVEE DES RECRUES": LA VACCINATION AU REGIMENT
Le Petit Journal du 29 Novembre 1903 L' ARRIVEE DES RECRUES": LA VACCINATION AU REGIMENT Arrivée des recrues La vaccination au régiment Les recrues, les jeunes soldats qu' on appelle familièrement " les bleus ", viennent de quitter leurs familles et leurs occupations pour commencer les trois années de service qu' ils doivent à la Patrie. Le départ pour la caserne ne va pas toujours sans un peu de regret, mais le sentiment du devoir l' emporte chez ces braves jeunes gens et c' est gaiement que la plupart se présentent à la caserne pour y accomplir le plus sacré des devoirs d' un bon citoyen. Et puis, après tout, ce n' est pas si dur qu' on se l' imagine ! Les anciens l' ont bien fait ! Un des premiers soins que prennent très sagement les autorités militaires est la vaccination des jeunes recrues dès leur arrivée au corps. La précaution est des plus utiles et l' exécution, parfois, est des plus pittoresques. On s' en convaincra en regardant notre dessin de huitième page qui représente une scène de la vaccination de cuirassiers nouvellement arrivés au corps par le médecin-major de la garnison. Le Petit Journal du 29 Novembre 1903

19 … e fra i civili 1806 Felice Baciocchi, principe di Piombino e Lucca, impone di vaccinare tutti i neonati nei primi due mesi di vita e tutti gli abitanti del Principato che non erano già stati ammalati di vaiolo. 1807 analogo provvedimento in Baviera e poi in tutti gli altri Paesi d'Europa Negli Stati Uniti d'America la prima legge a riguardo dell'obbligo risale al 1855

20 Parigi, 1870 1870 M3H180 VACCINATION A PARIS DOCTEUR DEPAUL
1 journal original et complet de 8 pages du petit journal, petit parisien, journal illustré, univers illustré, vie illustrée, ou l'illustration en très bon état Format 40 x 29 cm Accompagné d'un texte journalistique explicatif La gravure présentée est très belle à encadrer ou à offrir pour soi, pour un anniversaire, pour recherche historique ou scientifique...

21 Vaccinazione a bordo, per immigranti negli S.U.A, 1901

22 LA VACCINATION GRATUITE CONTRE LA VARIOLE DANSLE GRAND HALL DU PETIT JOURNAL 1905
                                                     Le Petit Journal Numero eme de Couverture : LES OEUVRES PHILANTHROPIQUES DU PETIT JOURNAL LA VACCINATION GRATUITE CONTRE LA VARIOLE DANSLE GRAND HALL DU PETIT JOURNAL

23 Statistiche italiane Da Puntoni, 1964

24 Statistiche italiane Da Puntoni, 1964

25 Effetto dell’obbligo di vaccinazione Da Puntoni, 1964

26 Statistiche italiane Da Puntoni, 1964
Letalità per età e sesso

27 Eradicazione Preconizzata da Jenner, Jefferson, Franklin, …
1958: Assemblea WHO: Zhdanov propone piano quinquennale e offre 25 milioni di dosi di vaccino 1959 – proposta approvata, ma senza fondi 1965 – Henderson rilancia, e propone di associare eradicazione del vaiolo alle vaccinazioni antimorbillo nell’Africa Occidentale; Dubos scettico 1966: impegno WHO; incarico a Henderson

28 Eradicazioni fallite Anchilostomiasi [Hookworm] Framboesia [Yaws]
Febbre gialla [Yellow Fever] Malaria costosissima!!

29 David A. Koplow Smallpox The Fight to Eradicate a Global Scourge
Un capitolo ne è riportato negli approfondimenti

30 Donald Ainslie Henderson (1928 -)
Nel 1966 messo a capo della campagna OMS per l’eradicazione del vaiolo, ancora endemico in Brasile, in Africa, nel subcontinente Indiano e in Indonesia Nel 1980 obiettivo raggiunto Fondatore e attuale direttore del Center for Civilian Biodefense Studies alla John Hopkins School of Public Health Many of you know the name D.A. Henderson. For those who don’t, Dr. Henderson is widely credited with having led the effort to remove smallpox from the face of the earth as director the World Health Organization's global smallpox eradication campaign ( ). He was instrumental in initiating WHO's global program which has vaccinated 80 percent of the world's children against six major diseases and has set its site on eradicating poliomyelitis. He’s received the Presidential Medal of Freedom, the U.S.’s highest civilian honor, and the National Academy of Sciences’ Public Welfare Medal, plus honorary degrees from 16 universities and special awards from 18 countries. And, immediately after the attacks in the U.S. on September 11, 2001, Dr. Henderson was appointed as the U.S. government's first Director of the Office of Public Health Emergency Preparedness. He continues to serve as senior science advisor there now.

31 Teresa Batista stanca di guerra (Amado J.)

32 Amado Jorge: Teresa Batista stanca di guerra 1972
Brasile, anni ‘960 Vivida descrizione dell’impatto di un’epidemia di vaiolo in tempi moderni, in un paese culturalmente avanzato

33 Miglioramento tecnico
1960: Scarificazione attraverso goccia di linfa vaccinica -> 25 dosi per fiala Ca. 1970: jet injector Efficace ma troppo sofisticato -> ped-’o-jet: ancora troppo complesso 1961: Benjamin Rubin [Wyeth] inventa la lancetta biforcata Economia di linfa: 100 dosi per fiala Facilità d’uso e maggiore efficacia Bassi costi: 5$/1.000 In 1965, Rubin was working on a needle design which involved grinding down the eyelet of a sewing machine needle, thus pushing the eyelet into a fork shape. At that time, smallpox was able to be controlled with vaccination, but the vaccine was very hard to find, and in short supply, especially in undeveloped areas of the world. The refinements Rubin made to his ground-sewing-needle design yielded the now-familiar bifurcated (fork-shaped) needle. He discovered that the small space between the tines could hold enough vaccine to inoculate a person with a just a few jabs. This would allow more people to be vaccinated with less serum. Rubin's needle sped vaccinations worldwide. Furthermore, it was an easy design for those living in less developed areas to replicate.

34 L’inoculazione con la lancetta

35 La versione commerciale

36 Per vaiolo: cambio di strategia
Da vaccinazione di massa, con obiettivi-soglia crescenti: 80 -> 90 -> 100% -> a ricerca attiva e contenimento 1967 -> ambedue La contagiosità del vaiolo è importante ma minore di quella di altre malattie infettive, come il morbillo. In una popolazione totalmente suscettibile, di densità media, il numero di casi secondari che seguono un caso di infezione da vaiolo è stato stimato attorno a 5, rispetto a 16 per il morbillo. Questa moderata trasmissione è confermata dal fatto che la trasmissione della malattia avviene essenzialmente a stretto contatto con il paziente (familiari, parenti in visita, medici e infermieri) (1). E' dovuta al fatto che la trasmissione del virus non avviene che eccezionalmente prima della fase eruttiva, che di solito inizia due settimane dopo l'infezione. A questo stadio, i pazienti sono di solito confinati a letto a causa delle loro cattive condizioni generali e della febbre alta, limitando così considerevolmente il numero dei contatti. Il numero dei casi secondari può essere ridotto implementando le misure di controllo attorno al caso primario. Una diagnosi precoce, resa facile dagli specifici segni clinici (lesioni localizzate nel derma, eruzione centrifuga in una sola ondata), che portano a un rapido e stretto isolamento del paziente, rende possibile limitare il numero dei contatti contaminati. Inoltre, la vaccinazione di questi contatti, se eseguita entro tre o quattro giorni dopo l'esposizione, previene la malattia o ne attenua la gravità. Lo stretto monitoraggio di questi contatti mette in grado i medici di scoprire la malattia molto presto in caso di fallimento della vaccinazione. Queste caratteristiche spiegano come sia stato possibile eliminare la malattia in aree a forte densità di popolazione, grazie alla ricerca attiva, all'isolamento dei casi e alla vaccinazione dei contatti dei pazienti. In queste aree, il livello di immunità nella popolazione generale che sarebbe stato necessario da solo per eliminare la malattia – attorno al 100% per le aree più densamente popolate – sarebbe stato impossibile da raggiungere in pratica con i programmi vaccinali (2).

37 Focolai da importazione
1945: reduce, dal Giappone a Seattle 65 casi, con 20 morti 1947: Uomo d’affari, dal Messico a New York, in bus 12 casi (dei quali solo tre erano vaccinati), con 2 morti Panico -> 6 milioni di rivaccinazioni in pochi giorni -> 6 morti per vaccino The New York outbreak of 1947 (20) and the importations of virus into England and Wales in December and January 1961–62 (7) are instructive. The index case in New York infected seven hospital patients, one of whom infected three others in a convalescent home, and another who infected his wife. Only three of the twelve patients had been vaccinated. Despite this, only two of them died, including one vaccinee, the index case. Following a call from the Mayor, New Yorkers were vaccinated. At least three died from the effects of the vaccine Bull World Health Organ vol.81 no.10 Genebra Oct. 2003

38 The Todmorden outbreak
1953 – Midlands, U.K. Primo caso, lieve, non diagnosticato, infetta moglie e tre compagni di lavoro; due muoiono, non diagnosticati; due altri diagnosticati solo dopo aver trasmesso l’infezione …. Vedi: Lyons J, Dixon CW. Smallpox in the Industrial Pennines, The Medical Officer 1953;90: ,         [ Links ] The Todmorden outbreak The Todmorden outbreak of 1953 provides an excellent example of an outbreak in a non-endemic region (9) and illustrates the properties of smallpox particularly well. In addition, the source of the virus was never established, so the outbreak also serves as a model for an unannounced, deliberate release of a small amount of virus. In 1953 Todmorden was a town of inhabitants, and its main industry was the spinning and weaving of cotton. Its location at the confluence of three valleys in the Pennine Hills placed it roughly mid-way and 30 km from each of two major northern English conurbations: Manchester to the west and Leeds-Bradford to the east. The last fatal case of smallpox in Todmorden was in 1893, and there had been no cases recorded since the 1920s. About 20% of infants were vaccinated during the period 1947–52, 40% in 1947, the last complete year of a "compulsory" vaccination policy, and 14% in It was estimated that about half the adult population had been successfully vaccinated at some time during their lives, usually in infancy or early childhood. The first identified person with smallpox in 1953 recovered without being diagnosed. J., who worked at a spinning mill, had been vaccinated in infancy and revaccinated twice, most recently during the 1914–18 war. In mid-February he had developed a rash on his forehead and arms, but did not consult a doctor. He infected his wife and three workers at the mill (H., A.J., and N.) with whom he had intermittent contact. Two of these people died undiagnosed; for the other two, smallpox was only recognized very late and only after they had infected others with whom they had had contact. On 2 March J.'s wife was admitted to hospital with a three-day history of anorexia, vomiting, abdominal discomfort, fever, and toxaemia, and died four hours later. Her death was thought to be from "toxaemia due to acute enteritis". H. fell ill on 26 February. He developed headache, backache, vomiting, and a blotchy red rash, and died on 3 March. Following a postmortem examination, he was diagnosed as having had broncho-pneumonia, and was subsequently cremated. Fourteen days after the start of his illness his son and daughter, who had looked after him during his illness, fell ill with "influenza". Both had been vaccinated years previously; neither developed a rash but their post-illness serology was strongly suggestive of recent smallpox. H. also infected T.B., who died with a petechial rash — diagnosed as severe scarlet fever — 24 hours after admission to an infectious diseases hospital. T.B. infected his wife and two paediatric patients in the hospital. A.J. developed severe malaise, frontal headache and fever, and a herpetic lesion on his upper lip. Two days later "red pimples" appeared on his face and lower arms and he vomited blood. His general practitioner had at one time been a resident physician in a smallpox hospital but rejected a diagnosis of smallpox because of the lesion and the timing of the appearance of the generalized rash. A dermatologist made a provisional diagnosis of generalized herpes and A.J. was admitted to a district general hospital. Discussions with a virologist led to a smallpox expert being called in and A.J. was transferred to a smallpox hospital on the same day. During his 7 hour stay in the first hospital A.J. infected three patients in nearby beds and an ambulant patient. At home he had infected his wife, his daughter, and three visitors who had come to visit him in his bedroom on the two days before his admission to hospital. One had been there for only a few minutes. N.'s illness came to light after a search for adult and atypical cases of chickenpox by the local public health department using general practitioners. He had been vaccinated as an infant and during the 1914–18 war. He developed severe malaise and fever and a rash over the forehead, chest, and arms. By the time his case had come to light, he had recovered and was preparing to return to work. His wife was ill, however, with headaches, backache, and vomiting. She developed an erythematous rash and died of fulminant smallpox. Of the other members of the N. household, one unvaccinated son and an unvaccinated lodger died of smallpox; a recently vaccinated son escaped infection and another unvaccinated son recovered after being infected. Other cases were undoubtedly part of the outbreak, although their route of transmission was never established. For example, a porter who worked in the postmortem room at the City of Leeds Public Mortuary pricked his finger while handling a body; a deep nodular lesion developed in the pulp and nine days later he developed a rash and a fever. The body was that of Mrs B., who had fallen ill two days before her death with a violent headache, backache, and vomiting, with some fever. At postmortem the only abnormalities were small laryngeal and subpericardial haemorrhages. A diagnosis of acute leukaemia was made on the basis of a blood film. The son and daughter of the porter were the last cases in the outbreak; both recovered, although the daughter was left with severe scarring. Difficulties in diagnosing smallpox The Todmorden outbreak illustrated particularly well the difficulties that attended the diagnosis of smallpox in non-endemic areas in pre-eradication times. Essentially, because the disease was not thought to be occurring in the country, its diagnosis was not entertained. This is understandable in the cases that developed suddenly, which lacked obvious smallpox-specific features, but is less so in others. For example, a doctor with extensive experience of smallpox considered A.J.'s rash to be herpetic. Evidently, the same problem of misdiagnosis could occur in cases resulting from an unannounced deliberate release of virus today. The diagnostic difficulties enumerated in Ricketts & Byles' classical early 20th century textbook on smallpox (10) were due to virological characteristics that have not changed in the succeeding years. Their statements that "two thirds of the errors in the diagnosis of smallpox arise from its confusion with chickenpox" and "in every epidemic cases arise at intervals in which the eruption is so highly modified and the character of the lesion is so anomalous that there is an inadequate basis for diagnosis" are still relevant. Even when smallpox was being regularly imported into Britain it was often misdiagnosed; thus, in describing an outbreak in the English midlands in 1947 Simpson Smith (11) concluded that "once again an outbreak of smallpox followed a confident diagnosis of chicken-pox by competent experts. This also occurred in 1947 at Scunthorpe; in the Middlesex outbreak of 1944, the Edinburgh outbreak of 1942 and at Birkenhead in 1946." What other lessons can be drawn from the Todmorden outbreak? Lyons & Dixon (9) pointed out in their account of the outbreak that classical epidemiological methods were only partly successful in tracking the spread of virus: "there were at least five known cases where infection occurred in individuals who in spite of most heroic investigations could be found to have no known connection with any other case." Nevertheless, they concluded that "in spite of many opportunities the spread of infection was more limited than is usually assumed. High attack rates only occurred in very close contacts, in the family, among personal friends, or close contacts at work." Their figures show that of 39 cases in total, 17 people contracted their infections in the domestic setting — of these, 13 were family members or lodgers and four were visitors to the sickroom.

39 Focolai da importazione
1961: dal Pakistan, in GB 62 casi; 24 morti 3,5 milioni di rivaccinazioni, con almeno 15 morti link Between 16 December 1961 and 12 January 1962 five air travellers from Pakistan to the UK developed smallpox; they had probably contracted it in Karachi, where an epidemic was in progress. After arriving at Heathrow airport they dispersed to major population centres; one remained in London, two travelled to different parts of Birmingham, one went to Bradford, and one to Cardiff. Between 11 January and 15 April 62 indigenous cases of smallpox were recognized, 16 in England and 46 in Wales; 40 were of infections in hospital patients or staff, and 24 were fatal. Owing to public demand many more individuals were vaccinated than were thought necessary on epidemiological grounds, including the whole population of Bradford ( ) and people in South Wales. Vaccination complications killed at least 15 people.

40 Focolai da importazione - 1970
Nell’Iran, libero dal vaiolo fin dal 1963, pellegrini afgani portano il vaiolo e innescano un’epidemia che dilaga in tutto il paese, per due anni, con migliaia di casi Lo Scià nasconde la realtà, per non guastare le celebrazioni a Persepoli per i 2500 anni dell’impero persiano Alla fine chiedono aiuto, e usano vaccini donati 2 milioni nel ’71, 11 milioni nel ‘72

41 Focolai da importazione
1971: in Iraq, proveniente dall’Iran, arriva a Baghdad, poi altrove Si stima che si siano verificati oltre 800 casi, ma il regime ne ammette solo una quarantina 1972: in Siria, proveniente dall’Iraq Vasta epidemia, contenuta in quattro mesi

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43 Germania, 1970 (popolazione vaccinata)
Tecnico di ritorno dal Pakistan si ricovera in ospedale; viene messo ‘in isolamento’. 1l 3° g eruzione cutanea; al 4° g diagnosi di vaiolo -> immediato trasporto in ospedale ad hoc, in stretto isolamento -> quarantena di 4 settimane per tutti i presenti nel 1° ospedale -> campagna di [ri]vaccinazioni 19 casi secondari

44 Yugoslavia 1972 Pellegrini kossovari alla Mecca e alle città sante irachene passano da Baghdad Tornati in Kossovo: uno con malattia non diagnosticata, lieve 11 contatti si ammalano Di questi uno [Ljatif Mussa, 38enne insegnante] muore, dopo essere passato da un ospedale all’altro, fino al Belgrado Affetto da vaiolo nero [gravissimo e contagiosissimo !!] viene diagnosticato come grave reazione allergica

45 Yugoslavia 1972 L’epidemia dilaga nel Kossovo
Il paziente non diagnosticato passa il vaiolo a 38 sanitari, e la fa arrivare alla capitale Tito dichiara lo stato di emergenza L’esercito blocca le strade attorno a paesi e città infette Vietati gli assembramenti Oltre contatti sospetti confinati dietro fili spinati e guardie armate, per oltre due settimane Oltre 300 squadre attuano vaccinazioni a coccarda, attorno ai focolai Infine, vaccinazione di massa dell’intera popolazione in 4 giorni 1,2 milioni di inoculazioni

46 Yugoslavia 1972 Da un caso lieve, di importazione, non diagnosticato subito -> vasta epidemia, con 175 casi conclamati e 34 morti, contenuta rapidamente solo per l’adozione di misure draconiane, con l’aiuto internazionale Gravi le ricadute economiche Blocco delle frontiere e delle esportazioni

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49 L’ultimo caso, ottobre 1977 The last recorded case of smallpox, in Somalia in 1977, ended with the patient's full recovery.

50 … non fu l’ultimo Birmingham, agosto mesi dopo l’ultimo caso naturale Henry S. Bedson, poxvirologo di fama mondiale, continuava le sue ricerche in un laboratorio giudicato non adeguato dall’O.M.S. Un aerosol del virus passò nei condotti di aereazione e giunse alla camera oscura, dove infettò la fotografa Janet Parker, che ne morì, dopo aver infettato la madre Bedson, disperato, si uccise, lasciando scritto: "I am sorry to have misplaced the trust which so many of my friends have placed in me and my work."

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52 Consolidamento degli stock del Variola virus
1976, l’O.M.S raccomanda ai 75 laboratori di diversi paesi di inattivare i ceppi del vaiolo in loro possesso, o di consegnarli ai due unici laboratori designati per la loro conservazione, ad Atlanta e Mosca Il Sud Africa è l’ultimo paese che si adegua, alla fine del 1983 1994 La Russia unilateralmente trasferisce i suoi stock alla Vector, già centro di sviluppo di armi biologiche, a Koltsovo, vicino a Novosibirsk.

53 Eliminazione degli stock
Ancora se ne discute L’argomento è all’odg della prossima Assemblea generale dell’OMS

54 Necessità di studio dei diversi possibili scenari
Incognite sul vaiolo Non si è del tutto sicuri che non siano stati conservati ceppi del virus che avrebbero dovuto esse distrutti Non si è del tutto tranquilli che il controllo sugli stock virali ufficialmente detenuti sia impenetrabile Necessità di studio dei diversi possibili scenari

55 Incognite sul vaiolo Non è noto R0 [il tasso basico di riproduzione] del vaiolo le stime vanno da 2-3 a 10-20 Non è nota l’efficacia della protezione residua nei vaccinati da oltre trent’anni Non c’è accordo sulle stime di Rx [il tasso effettivo di riproduzione dell’infezione] C’è accordo sull’idea che l’introduzione del vaiolo in una popolazione metropolitana innescherebbe un’epidemia molto vasta

56 Tasso di complicazioni associate alla vaccinazione antivaiolosa per gruppo di età (casi per milione di vaccinazioni) Age and no. of vaccinations Accidental inoculation General vaccinia Vaccinal eczema Progressive vaccinia Vaccinal encephalitis Primary-vaccination < 1 years 507,0 394,4 14,1 42,3 1-4 years 577,3 233,4 44,2 0,4 9,5 5-19 years 371,2 139,7 34,9 1,8 8,7 >20 years 606,1 212,1 30,3 6,9 3,5 Revaccination <1 years - 109,1 47,7 9,9 2,0 25,0 9,1 4,5 6,8 - sufficient number to calculate rates

57 Tassi di letalità delle complicazioni della vaccinazione antivaiolosa
Vaccinal eczema 6% Progressive vaccinia Da 30 a 60 %, mediana 45 % Vaccinia Generalizzata Buona prognosi Encefalite post-vaccinale Da 9 a 57%, mediana 30% Il tasso di sequele neurologiche permanenti in pazienti che sono sopravvissuti all'encefalite post-vaccinale è stimato attorno al 25%. 

58 Identificazione di diverse strategie vaccinali
Strategia 1: vaccinazione e rivaccinazione dell'intera popolazione Strategia 2: vaccinazione di gruppi a rischio (personale sanitario, di emergenza e simili) Opzione 1: vaccinazione di tutto il personale suscettibile di essere a contatto con i casi o con attrezzature contaminate: medici privati e ospedalieri, altro personale ospedaliero, di laboratorio, delle lavanderie ospedaliere e della sala mortuaria, delle ambulanze e professionisti di sanità pubblica implicati nella lotta contro le malattie infettive. Opzione 2: vaccinazione di equipe di operatori dedicati alla cura dei casi in un numero limitato di ospedali (un centro ospedaliero per distretto, dando la priorità agli ospedali universitari e regionali), compreso il personale del laboratorio e della sala mortuaria. Opzione 3: vaccinazione di tutto il personale sanitario in prima linea che sarà in contatto con i primi casi sospetti, prima che sia confermata la diagnosi: medici di base, pediatri o medici dei pronto soccorsi ospedalieri. Strategia 3: vaccinazione dei contatti di un caso Strategia 4: vaccinazione regionale attorno a dei casi

59 Numero di decessi attesi dopo la vaccinazione antivaiolosa nella popolazione generale [Francia]
Accidental inoculation General vaccinia Vaccinal eczema Progressi ve Vaccinia encephalitis Nb of deaths Primo 52 41 60 Revac 10 108 48 Total 317 61 149 107 Da uno studio francese:

60 Definizione dei livelli di rischio
Situazione 1 (corrispondente alla situazione attuale): esiste una minaccia potenziale, ma non ci sono informazioni sul possesso del virus da parte di gruppi terroristici. Situazione 2: informazioni o fatti rendono plausibile una azione terroristica che utilizzi il virus. Situazione 3: almeno un caso confermato è stato diagnosticato fuori del territorio nazionale. Situazione 4: almeno un caso confermato è stato diagnosticato nel territorio nazionale.

61 Molte delle notizie riferite provengono dal libro qui illustrato

62 Collegamenti