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La gestione di Linee guida e Protocolli Az. Osp. San Camillo – Forlanini U.O. Chirurgia Generale 1 Dott. Livio Paganelli.

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1 La gestione di Linee guida e Protocolli Az. Osp. San Camillo – Forlanini U.O. Chirurgia Generale 1 Dott. Livio Paganelli

2 Le Linee guida non sono uno strumento per risparmiare bensì uno strumento di tutela.

3 Efficacia Efficienza Appropriatezza Efficacia Efficienza Appropriatezza Criteri guida per la scelta delle prestazioni

4 Le LG possono anche scoraggiare interventi con benefici troppo esigui rispetto alle risorse impiegate (elevato costo / beneficio) devono essere sempre orientate alla APPROPRIATEZZA

5 Appropriatezza Utilizzo di un intervento di documentata efficacia con benefici attesi superiori a eventuali danni. Malpractice

6 Nonostante le considerevoli spese fin qui sostenute per la ricerca clinica relativamente poco è stato fatto per implementarne i risultati nella pratica clinica. L. A. Bero BMJ 1998; 317: 465

7 Limplementazione di raccomandazioni basate sulla ricerca ha bisogno di specifiche strategie

8 La migliore evidenza sulla efficacia di differenti strategie di implementazione è una revisione sistematica di studi rigorosi. La migliore evidenza sulla efficacia di differenti strategie di implementazione è una revisione sistematica di studi rigorosi. Bero BMJ 1998; 317: 465

9 Importanza clinica di ciascuna linea guida Supporto scientifico sulla quale si basa Specifiche problematiche locali Facilità di impiego e di verifica Importanza clinica di ciascuna linea guida Supporto scientifico sulla quale si basa Specifiche problematiche locali Facilità di impiego e di verifica Criteri di Valutazione Per una priorità di impiego locale Criteri di Valutazione Per una priorità di impiego locale

10 Solo il 5% delle LG soddisfa i criteri Il 54% non ne soddisfa nemmeno uno Solo il 5% delle LG soddisfa i criteri Il 54% non ne soddisfa nemmeno uno

11 Check list PNLG 2004

12 Presentazione Diffusione (Disseminazione) Presentazione Diffusione (Disseminazione) Implementazione Linee Guida

13 Presentazione e Diffusione Volume Opuscolo Pieghevole Flowchart (poster, fogli plastificati ecc) Set di diapositive (più utile per la parte formativa e culturale) Videocassette CD – DVD (testi completi, bibliografie, audio, filmati, animazioni grafiche, glossari e dizionari, ecc) Internet (interazione, forum, ipertesti, possibilità di inserire filmati e foto) Volume Opuscolo Pieghevole Flowchart (poster, fogli plastificati ecc) Set di diapositive (più utile per la parte formativa e culturale) Videocassette CD – DVD (testi completi, bibliografie, audio, filmati, animazioni grafiche, glossari e dizionari, ecc) Internet (interazione, forum, ipertesti, possibilità di inserire filmati e foto)

14 Disseminazione Sistematica azione di distribuzione che coinvolge operatori, riviste specializzate, mass media, opinion leaders, educatori ed insegnanti.

15 Esistono evidenze scientifiche che non basta semplicemente presentare e diffondere LG: è necessario che queste entrino nella pratica clinica in un sistema aperto al cambiamento

16 Fondamento dellImplementazione Pazienti Operatori sanitari Gestori Politici Cittadini Pazienti Operatori sanitari Gestori Politici Cittadini Consenso

17 Pianificare il momento di introduzione Pianificare le risorse (spazi, personale, materiale) Pianificare la formazione ed il consenso del personale (presenza di un facilitatore, azione collettiva e coordinata) Definire specifiche modalità di comunicazione (gruppo multidisciplinare) Presidiare le resistenze al cambiamento (informando, persuadendo, incentivando, obbligando) Pianificare il momento di introduzione Pianificare le risorse (spazi, personale, materiale) Pianificare la formazione ed il consenso del personale (presenza di un facilitatore, azione collettiva e coordinata) Definire specifiche modalità di comunicazione (gruppo multidisciplinare) Presidiare le resistenze al cambiamento (informando, persuadendo, incentivando, obbligando) Introduzione di una LG nella pratica

18 Limplementazione è essenzialmente una attività locale Favorire lutilizzo delle LG Rimuovere gli ostacoli al cambiamento ( barriere amministrative, economiche, organizzative ) Favorire lutilizzo delle LG Rimuovere gli ostacoli al cambiamento ( barriere amministrative, economiche, organizzative )

19 Identificazione delle barriere Informazioni sugli ostacoli possono essere raccolte con: interviste ai pazienti e ai medici, interviste di gruppo, esperienza clinica e osservazioni dirette evidenze già dimostrate

20 Ostacoli Nella pratica clinica Tempi ristretti Limiti della organizzazione ( carenza di personale, difetti di registrazione o di monitoraggio) Nella formazione Carenze nella Educazione continua e nei programmi di miglioramento delle cure Carenze di incentivi alla partecipazione in attività educazionali Nella società Influenza dei media Impatto dellaccesso alle cure del paziente Nel Personale Fattori legati al medico Carenza di aggiornamento Influenza di opinion leader Credenze, preconcetti, abitudini consolidate Fattori legati al paziente Richiesta di cura Cattiva informazione sulla cura più appropriata Nella pratica clinica Tempi ristretti Limiti della organizzazione ( carenza di personale, difetti di registrazione o di monitoraggio) Nella formazione Carenze nella Educazione continua e nei programmi di miglioramento delle cure Carenze di incentivi alla partecipazione in attività educazionali Nella società Influenza dei media Impatto dellaccesso alle cure del paziente Nel Personale Fattori legati al medico Carenza di aggiornamento Influenza di opinion leader Credenze, preconcetti, abitudini consolidate Fattori legati al paziente Richiesta di cura Cattiva informazione sulla cura più appropriata

21 Ostacoli Culturali (le convinzioni raggiunte con lo studio e la pratica sono difficili da modificare) Comportamentali (abitudini consolidate o semplice prassi) Strutturali Organizzativi Culturali (le convinzioni raggiunte con lo studio e la pratica sono difficili da modificare) Comportamentali (abitudini consolidate o semplice prassi) Strutturali Organizzativi L. A. Bero BMJ 1998; 317: 465

22 Dalla ricerca alla pratica Sintetizzare le evidenze (The Cochrane library ecc.) Sviluppare un programma clinico basato sulle evidenze Applicarlo al momento giusto, nel posto giusto, nel modo giusto. Sintetizzare le evidenze (The Cochrane library ecc.) Sviluppare un programma clinico basato sulle evidenze Applicarlo al momento giusto, nel posto giusto, nel modo giusto. Haynes, B. et al. BMJ 1998;317:

23 Indicatori di risultato Indicatori di esito Indicatori di risultato Indicatori di esito Indicatori di processo livello di adesione degli operatori compatibilità con lassetto organizzativo gestionale Outcome assistenziale raggiunto / atteso Applicabilità delle LG ed impatto nella pratica clinica

24 I nuovi servizi EBM (database elettronici, revisioni sistematiche e riviste che ne sintetizzano i contenuti) rendono agevole e rapido laccesso alle migliori evidenze.

25 Interventi efficaci Interventi probabilmente efficaci Interventi inefficaci

26 Materiali formativi (distribuzione delle raccomandazioni anche mediante audiovisivi, pubblicazioni elettroniche ecc.) Incontri formativi didattici come le lezioni frontali Materiali formativi (distribuzione delle raccomandazioni anche mediante audiovisivi, pubblicazioni elettroniche ecc.) Incontri formativi didattici come le lezioni frontali PNLG – Manuale metodologico

27 La disseminazione passiva delle informazioni è di solito inefficace indipendentemente dallimportanza delle raccomandazioni. L. A. Bero BMJ 1998; 317: 465

28 LA COMUNICAZIONE AD UNA SOLA VIA: Pensiero formulato = 100 Pensiero esposto = 70 Messaggio ricevuto = 40 Messaggio interpretato = 20 Messaggio ricordato = 10 Pensiero formulato = 100 Pensiero esposto = 70 Messaggio ricevuto = 40 Messaggio interpretato = 20 Messaggio ricordato = 10 C.P Siena

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30 LA COMUNICAZIONE Più veloce Più ordinata Più routinaria Più protettiva Molto meno efficace Più veloce Più ordinata Più routinaria Più protettiva Molto meno efficace Più precisa Più faticosa Più avventurosa Più variabile Più efficace Più precisa Più faticosa Più avventurosa Più variabile Più efficace UNA VIA DUE VIE

31 Interventi probabilmente efficaci Audit clinici e feed back Opinion leader locali Processi di consenso locali Audit clinici e feed back Opinion leader locali Processi di consenso locali PNLG – Manuale metodologico

32 Interventi efficaci Formazione tramite outreach – visit Reminders (manuale computerizzato, flowchart, schede) Interventi multipli (audit clinici e feedback, reminders, processi di consenso locali, marketing) Incontri formativi interattivi Formazione tramite outreach – visit Reminders (manuale computerizzato, flowchart, schede) Interventi multipli (audit clinici e feedback, reminders, processi di consenso locali, marketing) Incontri formativi interattivi

33 Luso di sistemi decision making informatici ha migliorato la performance dei medici (soprattutto sul dosaggio farmacologico, sulla medicina preventiva e sulla gestione generale del paziente … ma non sulla diagnostica). L. A. Bero BMJ 1998; 317: 465 Le outreach visits sono risultate molto utili nei miglioramenti prescrittivi.

34 Le strategie combinate (ad es. audit + local consensus process) meeting interattivi + promemoria ecc) sono più efficaci

35 Clinical Risk Management Identificazione delle circostanze che espongono un paziente ad un rischio di danno Controllo di queste circostanze. Identificazione delle circostanze che espongono un paziente ad un rischio di danno Controllo di queste circostanze.

36 Risk Management Obiettivi Risk Management Obiettivi Individuare gli eventi potenzialmente dannosi Analizzare la severità del danno potenziale Implementare delle correzioni sulla base di LG Organizzare un sistema di controllo Individuare gli eventi potenzialmente dannosi Analizzare la severità del danno potenziale Implementare delle correzioni sulla base di LG Organizzare un sistema di controllo

37 Risk Management Analisi Risk Management Analisi Reattiva : dopo un incidente, per risolvere gli errori che lo hanno provocato. Proattiva : per validare delle procedure o per monitorare la sicurezza delle pratiche di lavoro. Reattiva : dopo un incidente, per risolvere gli errori che lo hanno provocato. Proattiva : per validare delle procedure o per monitorare la sicurezza delle pratiche di lavoro.

38 Risk Management Efficacia Risk Management Efficacia Multidisciplinare Proattivo o preventivo Multidisciplinare Proattivo o preventivo

39 Le LG sono uno strumento utile alla gestione del rischio clinico in modo proattivo.

40 Errori - patogenesi Skill – based : basati su abilità automatiche ed abitudinarie Rule – based : basati sulla applicazione di regole sbagliate o mal applicate Knowledge – based : quando non vi sono regole precise oppure non sono conosciute Skill – based : basati su abilità automatiche ed abitudinarie Rule – based : basati sulla applicazione di regole sbagliate o mal applicate Knowledge – based : quando non vi sono regole precise oppure non sono conosciute

41 Le Linee guida metodologicamente corrette e ben implementate conducono alla appropriatezza delle cure. Conclusione 1

42 Conclusione 2 Le LG possono migliorare la qualità del percorso diagnostico-terapeutico non sono self implementing

43 Conclusione 3 La migliore e rigorosa metodologia di stesura delle LG non può nulla se non è seguita da altrettanto rigore nella loro implementazione.

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