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Appropriatezza nelle prescrizioniEsempio di analisi di prescrizioni in età pediatrica e ricaduta sullappropriatezza prescrittiva in termini farmacologici.

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1 Appropriatezza nelle prescrizioniEsempio di analisi di prescrizioni in età pediatrica e ricaduta sullappropriatezza prescrittiva in termini farmacologici ed economici Biochimica Clinica Anni 2008/2009 Chiara Cesano

2 Analisi dei dati ex ASL 3 Relazione tra prescrizione e pz Relazione tra prescrizione e pz BB sola ASL 3 – medici BB sola ASL 3 – medici Alcune categorie di farmaci Alcune categorie di farmaci Le differenze derivano dalla spesa sostenuta e il numero delle confezioni spedite ogni 100 pz Le differenze derivano dalla spesa sostenuta e il numero delle confezioni spedite ogni 100 pz La verifica è tra indicazione e applicazione del ff La verifica è tra indicazione e applicazione del ff

3 Appropriatezza prescrittiva Appropriatezza prescrittiva Quando il beneficio che ci si aspetta da una cura supera, con un margine sufficientemente ampio, le attese conseguenze negative della terapia stessa (rapporto rischio-beneficio) Quando il beneficio che ci si aspetta da una cura supera, con un margine sufficientemente ampio, le attese conseguenze negative della terapia stessa (rapporto rischio-beneficio) Qualità tecniche del farmaco – necessità del paziente – beneficio migliore Qualità tecniche del farmaco – necessità del paziente – beneficio migliore

4 Prescrivere non è facile! Motivazioni cliniche Motivazioni cliniche -inadeguata valutazione clinica -> diagnosi errata -inadeguata valutazione clinica -> diagnosi errata -difficoltà a raccogliere tutte le informazioni su precedenti terapie (OTC) -difficoltà a raccogliere tutte le informazioni su precedenti terapie (OTC) -insufficienti o relative conoscenze delle proprietà farmacocinetiche – dinamiche dei ff prescritti -insufficienti o relative conoscenze delle proprietà farmacocinetiche – dinamiche dei ff prescritti

5 Prescrivere non è facile! Motivazioni non cliniche Motivazioni non cliniche -difficoltà a tenere il passo con levoluzione della farmacologia clinica e della terapia -difficoltà a tenere il passo con levoluzione della farmacologia clinica e della terapia -difficoltà a reperire informazioni (fonti) -difficoltà a reperire informazioni (fonti) -esigenza a dei sistemi sanitari a ridurre la spesa farmaceutica -esigenza a dei sistemi sanitari a ridurre la spesa farmaceutica

6 Strumenti al servizio della pratica prescrittiva -Trial clinici, meta-anailisi e linee guida: le variabili nella pratica clinica sono un limite: malattie - malato -Trial clinici, meta-anailisi e linee guida: le variabili nella pratica clinica sono un limite: malattie - malato -Criteri per la valutazione -Criteri per la valutazione Farmaco efficace? Dose e posologia corretta? Rapporto rischio/beneficio? Farmaco adeguato alle caratteristiche? Patologie da farmaci attenzione!!

7 La GIUIDA ALLUSO DEI FARMACI in pediatria Direzione generale dei ff e dispositivi medici Direzione generale dei ff e dispositivi medici Prontuario Medicine for children Prontuario Medicine for children Utilizzo diverso dalle schede tecniche: più rischi nella prescrizione, specie per i più piccoli! Utilizzo diverso dalle schede tecniche: più rischi nella prescrizione, specie per i più piccoli! Strumento utile nella pratica quotidiana Strumento utile nella pratica quotidiana

8 Lanalisi è stata condotta tramite il database delle ricette spedite della ASL 3 I dati si riferiscono ai soli BB residenti nella ASL 3 (età<13 anni); si è cercato di evidenziare: -event. Esposizione ad usi impropri -differenze tra i vari prescrittori

9 Analisi database ricette-anagrafica: stratificazione per sesso, età; quantità di farmaci ricevuti, spesa relativa; tipologia farmaci per ATC principio attivo, medico prescrittore. Lanalisi è stata approfondita su alcune categorie di farmaci (Ex: Chinoloni, Antiacidi, etc) per verificare l appropriatezza di impiego in età pediatrica, attraverso la consultazione delle schede tecniche.

10 Le eventuali differenze tra i due distretti dellASL sono state evidenziate tramite il confronto della spesa sostenuta delle confezioni spedite ogni 100 assistiti, Le variazioni prescrittive tra Medici di Medicina Generale e Pediatri (in particolare nelle fasce con maggiore intervento dei MMG: 6-11 e 12-13) tramite il confronto della variazione percentuale della spesa /100 assistiti del numero di pezzi/100 assistiti e della spesa per assistito a seconda dellATC

11 La popolazione pediatrica dellASL 3 è costituita da bambini, di cui il 48,3% femmine ed il 51,7% maschi. La suddivisione in base al medico curante prescelto evidenzia come l11,9% sia seguito da Medici di Medicina Generale e questi bambini rappresentano il 40,4% della fascia detà tra 12 e 13 anni ed il 15% tra 6-11 anni. SessoMedico Curante FasceTotale%F% su FM% su MMMG (%)PdL (%)Nd <116657%8027%8637% %8478%9128% %319229%350930% %445641%468140%1367 (15)7763 (85) %157214%167314%1311 (40,4)1930 (59,5)4 Totale % %2678 (11,9)10116 (88,1) Nd: non disponibile Le (%) sono calcolate sulla fascia detà

12 Il campione individuato dallanalisi del database ricette relativo allanno 2004 è costituito da bambini, con prescrizioni per una spesa complessiva di ,60 euro (1,43% della spesa farmaceutica complessiva). Il 48% della popolazione pediatrica ha ricevuto almeno una prescrizione: nelle fasce detà comprese tra 1 e 5 anni si raggiunge ben il 62% di bambini trattati, tasso che si riduce al crescere delletà

13 Tasso assistiti/assistibili per fascia detà

14 Il tasso di prevalenza (trattati/100 assistibili) non evidenzia grandi differenze in base al sesso, se non nella fascia inferiore ad un anno in cui rivela una maggiore esposizione ai farmaci dei maschi. Questo divario risulta più evidente confrontando il numero di prescrizioni per sesso ed età, per cui i maschi con età inferiore ad 1 anno ricevono il 63% delle prescrizioni redatte in tale fascia.

15 Il 91% delle prescrizioni risulta a carico dei Pediatri, il 9% a carico dei MMG, mentre gli specialisti incidono minimamente SessoMedici prescrittori FasceTotale Assistiti%F % su 100 assisti bili M NdNd MMG % su fascia d'età PdL % su fascia d'età Specialisti <13593%15519%20424%2 0,6% ,4% %52262%55861%4 0,4% ,9% 0,2% %195961%221063%137 0,9% ,6% 0,4% %199745%207744% ,5% ,3% 0,8% %48231%54633%415 40,4% ,7% 1,0% Totale %559548%310109%977591%0,6% La suddivisione degli assistiti per medico prescrittore ricalca quella precedente relativa ai medici curanti, per cui i MMG intervengono soprattutto oltre i 6 anni.

16 Inoltre landamento della spesa/assistito suddivisa per fascia detà rivela un andamento crescente a partire dai 22 euro per i bambini al di sotto di 1 anno fino ai 67 euro tra anni n.ricette pro capite Spesa/ricettaSpesa/pro capite n.confezioni/ pro capite 2,6 22,00 22,00 57,70 57,70 3,3

17 L88,3% di confezioni prescritte si suddivide in tre sole classi di farmaci: antibatterici 68,4%, antiasmatici 15,4%, Antiepilettici 4,4%, seguono gli antiacidi con l1,5%, mentre i corticosteroidi sistemici seguono a distanza con lo 0,6% Dal punto di vista della spesa si confermano nuovamente ai vertici le tre categorie precedenti escludendo farmaci molto costosi, la cui prescrizione si può considerare indotta, (somatropina )

18 Anche per ciò che concerne la spesa lassociazione amoxicillina con acido clavulanico rappresenta la voce a maggior spesa seguita da altri antibiotici: claritromicina, cefixima e azitromicina amoxicillina +acido clavulanico 20% 32% aggiungendo anche la sola amoxicillina

19 Sono state valutate le prescrizioni di alcune categorie di farmaci, in modo da verificarne lappropriatezza in base alle indicazioni registrate e riportate in scheda tecnica.

20 Abbiamo rilevato la presenza di molte prescrizioni di questi antibiotici, il cui impiego non risulta autorizzato, ma controindicato in età pediatrica e in soggetti giovani con incompleto sviluppo scheletrico vista lassenza di sicurezza dimpiego. Lunico autorizzato per i bambini è la ciprofloxacina per le sole indicazioni seguenti: riacutizzazioni polmonari in fibrosi cistica (la cui fornitura è a carico delle aziende ospedaliere) in pazienti di età superiore a 5 anni o per lantrace inalatorio Principio attivoSpesa Quantit à< CIPROFLOXACINA 869, LEVOFLOXACINA 147, NORFLOXACINA 16, LOMEFLOXACINA 20,361 1 MOXIFLOXACINA 24,011 1 Chinoloni

21 Tra gli antibiotici anche l azitromicina è stata prescritta a bambini con età inferiore ai 6 mesi per i quali, non essendoci dati di sicurezza, dovrebbe essere usata solo ove i benefici superino i rischi possibili.

22 Spesa suddivisa per ATC (patologia) ATC 2° Live llo Spesa% % cumula tiva < J ,8751,9% 4.283, , , , ,36 H ,7519,3%71,2% 165,56 331, , , ,84 R ,3315,6%86,8% 2.770, , , , ,85 L ,823,3%90,1% , ,64 N ,892,1%92,1% 20,36 197, , , ,72 A ,791,1%93,2% 111, , ,08 J ,381,0%94,2% 57, , , ,43 448,78 L ,920,8%95,0% 4.907,08 207,84 A ,320,8%95,9% 327,67 753, , ,71 631,23 R ,160,7%96,5% 5,24 12,92 412, , ,69

23 Confezioni prescritte suddivise per ATC 2° livello ATC 2° Livello Quantità% % cumulati va < J ,5% R ,4%83,9% N ,4%88,3% A025321,5%89,8% H014801,4%91,2% R063841,1%92,3% B023461,0%93,2% J053120,9%94,1% J042480,7%94,8% H022250,6%95,5% A102010,6%96,0%

24 Principi attivi che coprono l 80% delle confezioni prescritte. Principio attivo Q.tà% % cumu lativa < AMOXICILLINA ED INIBITORI ENZIMATICI718520% AMOXICILLINA400511%32% CEFACLORO33269%41% BECLOMETASONE26047%48% CEFIXIMA21796%54% AZITROMICINA20616%60% CLARITROMICINA17465%65% CEFTRIAXONE8943%68% SALBUTAMOLO ED ALTRI FARMACI7602%70% ACIDO VALPROICO6762%72% CEFTIBUTEN6722%74% SALBUTAMOLO5882%75% CEFPODOXIMA4611%77% ACICLOVIR4571%78% SOMATROPINA4381%79% FLUTICASONE4261%80% FLUNISOLIDE4161%81%

25 Principi attivi che coprono il 75% della spesa.

26 Inibitori di Pompa Protonica Lunico di questi farmaci autorizzato in età pediatrica è lomeprazolo oltre i 2 anni, per tutti gli altri le schede tecniche non raccomandano il loro uso vista lassenza di esperienze cliniche in merito. IPP per fascia detà. Principio attivoSpesaQ..tà <1< OMEPRAZOLO 986, LANSOPRAZOLO 69, RABEPRAZOLO 61,705 5 ESOMEPRAZOLO 68, PANTOPRAZOLO 12,961 1

27 Estrogeni Abbiamo rilevato la presenza di prescrizioni di estrogeni in forma di crema vaginale, il cui impiego deve essere condotto con cautela in pazienti nei quali laccrescimento osseo non è completo e per cui non cè indicazione specifica nei bambini.. Estrogeni per fascia detà. Principio attivoSpesaQuantità< ESTROGENI CONIUGATI 80, ESTRIOLO 28, PROMESTRIENE 9,602 2

28 Altri Farmaci Abbiamo inoltre rilevato la prescrizione di omega-3, per i quali la scheda tecnica non dà indicazioni specifiche nei bambini, e la prescrizione di risperidone a bambini di 12 anni di età, il cui utilizzo non è autorizzato al di sotto dei 15 anni. Principio attivoSpesa Quan tità< OMEGA-3-TRIGLICERIDI 307,0214 RISPERIDONE 468,105 5

29 Antiepilettici Visto che gli antiepilettici costituiscono la terza voce in termini di quantità di confezioni prescritte abbiamo esaminato in dettaglio la loro situazione. Le prescrizioni rispettano i limiti di età indicati nelle rispettive schede tecniche. Vengono prescritti sia i vecchi che i nuovi antiepilettici sia dai Pediatri che dai Medici di Medicina Generale.

30 Antiepilettici: confronto di spesa e consumo tra MMG e PdL. MMGPdLMMGPdL Spes aAssistQtàSpesa Assis titiQtà Spesa/ ass Qtà/as sSpesa/ass Qtà/as s ACIDO VALPROICO ,7799,5715 CARBAMAZEPINA ,418107,5118 CLONAZEPAM 54, ,1515 FENITOINA 7, FENOBARBITAL , ,1124 LAMOTRIGINA 555, ,803 OXCARBAZEPINA , ,4812 TOPIRAMATO , ,6214 VIGABATRINA ,025

31 Situazione generale dei distretti. DistrettoQtàSpesaPazienti , , Totale , , ,282,079,20 Il confronto tra i due distretti dellASL evidenzia una maggiore popolazione trattata nel distretto 2 con conseguente spesa maggiore

32 Confronto tra distretti. D1D2SpesaPezzi Costo/100 ass Pezzi/100 ass Costo/100 ass Pezzi/100 ass 5688,56300,835776,95346,082%15% Infatti la variazione percentuale del costo e delle confezioni rapportate a 100 assistiti rivela una spesa maggiore del 2% a fronte di un 15% in più di pezzi prescritti nel distretto 2

33 . Confronto tra Pediatri dei due distretti. DistrettoQtàSpesaPazientiQtà/assSpesa/ass ,158, ,555,5 Totale ,4-2,8 103,8469,9178,4414,2-4,8 considerando soltanto i Pediatri dei due distretti, la situazione appare diversa, in quanto sembrano spendere di meno i Pediatri del distretto 2 pur prescrivendo un numero maggiore di confezioni.

34 Infine abbiamo confrontato i prescrittori MMG e Pediatri per evidenziare eventuali differenze nella loro scelte prescrittive. Confrontando i dati generali senza differenziare gli assistiti per classe di età, la variazione osservata evidenzia una spesa a carico dei Pediatri inferiore a fronte di un maggior numero di confezioni prescritte. Confronto tra PLS e MMG. SpesaPezziAssistitiSpesa/100assPezzi/100ass MMG62582, ,25266,63 PdL553135, ,68334,06 Totale615717, ,6825,29

35 Confronto tra PdL e MMG nelle fasce 6-11 anni e anni. MMGPdL Spesa P vs M Pezzi P vs M Costo/100 ass Pezzi/100 ass Costo/100 ass Pezzi/100 ass ,30269,387167,50320,112%19% ,96273,497350,69337,6634%23% Visto che lintervento dei MMG si focalizza sui bambini di età superiore ai 6 anni, abbiamo rivalutato i dati di spesa e di consumo in queste fasce detà. Complessivamente si osserva unaumento della spesa indotta dai Pediatri rispetto a quella dei MMG, sempre a fronte di un maggior numero di confezioni prescritte

36 Confronto tra PLS e MMG senza Somatropina. SpesaPezziAssistiti Spesa/100 assPezzi/100ass MMG43685, ,60257,98 PdL455731, ,65330,60 Totale499417, ,7228,15 Tale differenza si accentua nel prendere in considerazione le fasce di età 6-11 e anni.. Confronto tra PLS e MMG nelle fasce 6-11 anni e anni senza Somatropina. MMGPdLSpesaPezzi Costo/100 ass Pezzi/100 ass Costo/100 ass Pezzi/100 ass ,03257,434952,61312,128%21% ,50268,365265,85332,2124% Eliminando la Somatropina la spesa ed il consumo di farmaci totali e nelle due fasce detà selezionate risultano maggiori per i Pediatri

37 Nelle voci a maggior spesa si osservano andamenti diversi, per cui solo per gli antiasmatici la spesa a carico dei MMG risulta maggiore rispetto ai Pediatri, mentre nelle altre due categorie terapeutiche la situazione si inverte. MMGPDL ATCATC QtaSpesa ass ist Spesa per ass Qtà per ass ATCQtaSpesa assis t Spesa per ass P vs M Qtà per ass P vs M J ,391,95J ,575,18182,560,6131 N03N ,4111,36N ,2222,811620,789,4283 R03R ,701,84R ,37-5,33-151,80-0,04-2

38 Confronto per ATC 2° livello MMG e PdL nelle fasce 6-11 anni e anni. si riduce la differenza in termini di spesa per gli antibiotici e soprattutto per gli antiasmatici (J01 da 18% a 13%, R03 da –15% a –4%), mentre aumenta quella per gli antiepilettici (N03 da 16% a 30%) MMGPDL ATCATC QtaSpesaassi Spesa per ass Qtà per ass ATCATC QtaSpesaassi Spe sa per ass P vs M Qtà per ass P vs M J01J ,681,97 J01J ,53,85132,330,3618 N03N ,36 N03N ,033022,0410,6894 R03R ,471,86 R03R ,8-1,68-41,77-0,09-5

39 Il 48% della popolazione pediatrica ha ricevuto almeno una prescrizione: nella fascia 1-5 anni osserviamo il picco dei trattati (62%). Il tasso di prevalenza non evidenzia grandi differenze in base al sesso, se non per i maschi con età<1anno che ricevono il 63% delle prescrizioni. Il 92% delle prescrizioni sono redatte dai Pediatri, l8% dai MMG, gli specialisti incidono minimamente (0,3%). I bb hanno ricevuto in media 2,66 ricette (range 1-100) corrispondenti ad una spesa media di 57,7euro/assistito. Il principio attivo più prescritto è lamoxicillina in associazione con acido clavulanico (20% che raggiunge il 31% con lamoxicillina non associata), seguono cefacloro 9% e beclometasone 7%.

40 Valutando i principi attivi prescritti, la spesa maggiore relativa agli antibiotici per i Pediatri appare riconducibile soprattutto ad una maggior presenza di Ciprofloxacina. Per quanto riguarda i farmaci antiasmatici cè un maggior utilizzo di Montelukast da parte dei Pediatri. Per gli antiepilettici si osserva come le prescrizioni dei Pediatri comprendano una maggiore tipologia di farmaci, tra cui quelli più nuovi a costo maggiore, ed un numero superiore di confezioni a parità di fascia detà. Nonostante alcune divagazioni la qualità delle prescrizioni risulta in linea con quanto previsto dalle schede tecniche dei farmaci prescritti tranne per i chinolonici: a seguito dellintervento formativo, le prescrizioni sono state effettuate correttamente anche per questi farmaci

41 In merito alla situazione locale, le differenze di spesa che emergono tra i distretti riflettono la situazione generale esistente per la spesa farmaceutica complessiva, nella quale si registra nel distretto 2 un maggior numero di confezioni prescritte (+15%), ma con un effetto mix più basso (+2%). I PLS del d2 spendono il 4,8% in meno rispetto ai PLS del distretto 1. I PLS spendono e prescrivono di più dei MMG soprattutto nella fascia anni (delta%=+24%).

42 ASPETTI PARTICOLARI: Articolo 50 TS: Tessera Sanitaria, ovvero TRACCIABITLITA del FARMACO LEGGE 326/2003 Monitoraggio della spesa sanitaria e appropriatezza delle prescrizioni DISTRIBUZIONE CAPIALLARE DEI FARAMACI CARATTERISTICHE VERIFICABILI AIC VERIFICA DELLE STRUTTURE INTERESSATE VERIFICA DELLE RICETTE MENSILMENTE SPEDITE ELENCO DEGLI ELEMENTI SANZIONABILI CHEAP TESSERA TS: MA QUANDO?


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