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Progetto del programma di gestione del Rischio Clinico ASL Roma B Dr. Egidio Sesti Direttore U.O.C Qualità e Risk Management Dr. Maurizio Musolino U.O.C.

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Presentazione sul tema: "Progetto del programma di gestione del Rischio Clinico ASL Roma B Dr. Egidio Sesti Direttore U.O.C Qualità e Risk Management Dr. Maurizio Musolino U.O.C."— Transcript della presentazione:

1 Progetto del programma di gestione del Rischio Clinico ASL Roma B Dr. Egidio Sesti Direttore U.O.C Qualità e Risk Management Dr. Maurizio Musolino U.O.C Qualità e Risk Management

2 Obiettivo generale del progetto Strutturare flussi informativi finalizzati alla promozione della qualità dei processi organizzativi e alla garanzia della safety e security di pazienti ed operatori Strutturare flussi informativi finalizzati alla promozione della qualità dei processi organizzativi e alla garanzia della safety e security di pazienti ed operatori Riferimento Bibliografico: Flori Degrassi, Antonio DUrso, Egidio Sesti, Maurizio Musolino, Prevenzione e Gestione del rischio clinico, il progetto della ASL Roma B, TEME, 9.07 Roma

3 Obiettivi specifici Realizzare un sistema di monitoraggio per la gestione dei reclami, del reporting di eventi avversi e di infortuni partendo da principi di confidenzialità, anonimato ed equirilevanza delle segnalazioni Realizzare un sistema di monitoraggio per la gestione dei reclami, del reporting di eventi avversi e di infortuni partendo da principi di confidenzialità, anonimato ed equirilevanza delle segnalazioni Sviluppare una modalità di rilevazione della qualità percepita da parte degli utenti e di rilevazione del clima organizzativo tra gli operatori Sviluppare una modalità di rilevazione della qualità percepita da parte degli utenti e di rilevazione del clima organizzativo tra gli operatori Contribuire alla gestione della complessità organizzativa attraverso il controllo di indicatori fondamentali per la qualità dellassistenza sanitaria Contribuire alla gestione della complessità organizzativa attraverso il controllo di indicatori fondamentali per la qualità dellassistenza sanitaria

4 Struttura del progetto SIoQ ( Sistema Informativo orientato alla Qualità) IL CRUSCOTTO DELLA QUALITA E DEGLI EVENTI AVVERSI Debiti informativi Crediti informativi Riferimento Bibliografico: Flori Degrassi, Antonio DUrso, Egidio Sesti, Maurizio Musolino, Prevenzione e Gestione del rischio clinico, il progetto della ASL Roma B, TEME, 9.07 Roma farmacia URP diagnostica UU.OO. degenza Uff. legale Enti scientifici Direzioni economato

5 Sistema informativo INPUT credito informativo SIOQ Unità Operative ReclamiURP Denunce Ufficio legale Reporting Eventi avversi o near miss UU.OO. di degenza, Servizi di diagnostica, ambulatori Infortuni del personale Medicina del lavoro Gestione proattiva del Rischio clinico Gruppi di lavoro Programma di controllo e gestione delle incongruenze organizzative Gruppi audit appositamente individuati Diffusione di linee guida per la promozione di pratiche cliniche e assistenziali basate su evidenze scientifiche Enti scientifici, Ministero della salute, Agenzia Sanità Pubblica Regionale

6 Sistema informativo OUTPUT debito informativo SIOQ Unità Operative Reclami Direzione strategica Direzioni di Distretto Direzioni Sanitarie di Presidio ospedaliero Direzioni di Dipartimento Denunce Reporting Eventi avversi o near miss Infortuni del personale Programma di controllo e gestione delle incongruenze organizzative Gestione proattiva del Rischio clinico Unità Operative che inoltrano richiesta di supporto metodologico per la mappatura del rischio di procedure critiche Diffusione di linee guida per la promozione di pratiche cliniche e assistenziali basate su evidenze scientifiche Direzioni Sanitarie di Presidio Direzioni di Distretto Direzioni di Servizi Assistenziali Unità Operative

7 Informazione minima essenziale - Evitare la ridondanza informativa - Utilizzare in misura preferenziale i flussi informativi esistenti Riferimento Bibliografico: Flori Degrassi, Antonio DUrso, Egidio Sesti, Maurizio Musolino, Prevenzione e Gestione del rischio clinico, il progetto della ASL Roma B, TEME, 9.07 Roma

8 Strumenti Strumenti di misura Sistema di gestione informatizzata dei dati relativi ai sinistri Sistema di gestione informatizzata dei dati relativi ai sinistri Sistema di gestione informatizzata dei dati relativi ai reclami Sistema di gestione informatizzata dei dati relativi ai reclami Incident Reporting Incident Reporting Segnalazione degli eventi sentinella definiti dal Ministero della Salute Segnalazione degli eventi sentinella definiti dal Ministero della Salute Strumenti di analisi e prevenzione Analisi reattive (RCA) Analisi reattive (RCA) Analisi di processo (HFMEA) Analisi di processo (HFMEA) Revisioni di mortalità e morbilità Revisioni di mortalità e morbilità Audit clinico/organizzativo Audit clinico/organizzativo Promozione di strumenti di supporto Cartella clinico assistenziale integrata (indice di complessità assistenziale ICA) Cartella clinico assistenziale integrata (indice di complessità assistenziale ICA) Consenso informato Consenso informato Comunicazione, informazione, campagne di informazione (interna/esterna, operatore/paziente) Comunicazione, informazione, campagne di informazione (interna/esterna, operatore/paziente) Contributo metodologico in percorsi diagnostico terapeutici Contributo metodologico in percorsi diagnostico terapeutici Formazione Progetti formativi sulla sicurezza del paziente Progetti formativi sulla sicurezza del paziente Progetti formativi su temi e progetti specifici Progetti formativi su temi e progetti specifici Progetti formativi su tematiche metodologiche relative alle aree di pertinenza della UOC Qualità e progetto aziendale Comunicazione, Risk Management e Privacy) Progetti formativi su tematiche metodologiche relative alle aree di pertinenza della UOC Qualità e progetto aziendale Comunicazione, Risk Management e Privacy)

9 Attività 2007 Formazione al personale dipendente della ASL su Comunicazione e Privacy Formazione al personale dipendente della ASL su Comunicazione e Privacy Formazione operatori sanitari su Prevenzione e gestione dellevento avverso Lesione da pressione Formazione operatori sanitari su Prevenzione e gestione dellevento avverso Lesione da pressione Monitoraggio con studi di prevalenza dellevento avverso lesione da pressione in collaborazione con ASP Lazio Monitoraggio con studi di prevalenza dellevento avverso lesione da pressione in collaborazione con ASP Lazio Controllo di qualità sulla compilazione della documentazione clinica nei Presidi ospedalieri Policlinico Casilino e Ospedale Sandro Pertini Controllo di qualità sulla compilazione della documentazione clinica nei Presidi ospedalieri Policlinico Casilino e Ospedale Sandro Pertini Analisi Cause profonde su segnalazione di eventi avversi Analisi Cause profonde su segnalazione di eventi avversi Revisione conformità di utilizzo della procedura di ammissione del paziente in sala operatoria (check list) Revisione conformità di utilizzo della procedura di ammissione del paziente in sala operatoria (check list) Procedura di prevenzione degli incidenti da somministrazione endovenosa di soluzioni concentrate contenenti potassio Procedura di prevenzione degli incidenti da somministrazione endovenosa di soluzioni concentrate contenenti potassio Introduzione della Scheda Unica di Terapia nelle UU.OO di degenza del Policlinico Casilino ed avvio della sperimentazione allOspedale Sandro Pertini Introduzione della Scheda Unica di Terapia nelle UU.OO di degenza del Policlinico Casilino ed avvio della sperimentazione allOspedale Sandro Pertini

10 Evidence Based Practice Qualità di vita delle persone allinterno della struttura Verifica procedure ricerca formazione Le dimensioni della Qualità Un approccio alla complessità delle organizzazioni sanitarie

11 Azione sulle cause profonde

12 Attività 2008 Check List (gruppo operatorio) Check List (gruppo operatorio) Evento Avverso: Lesione da Pressione Evento Avverso: Lesione da Pressione Documentazione clinica e assistenziale Documentazione clinica e assistenziale Introduzione della Scheda Unica di Terapia Introduzione della Scheda Unica di Terapia Procedura per la prevenzione delle Trombosi Venose Profonde post chirurgiche Procedura per la prevenzione delle Trombosi Venose Profonde post chirurgiche

13 Rilevazione delle non-conformità nelle check list relative a 1315 interventi chirurgici eseguiti nel semestre 1/01/07 al 30/07/07

14 LdP: una patologia trasversale Insorgenza della lesione e velocità dei processi riparativi Fattori generali: razza, età, stati disnutritivi, ipoprotidemie, anemie, sepsi e coagulopatie. Fattori locali: morfologia e dimensioni della lesione, la sede, edema e presenza di necrosi, infezioni, ematomi e trofismo locale Fattori esterni: condizioni ambientali e tipo di medicazione adottata

15 LdP: Indagini di prevalenza %

16 Evento avverso da errore nella somministrazione della terapia farmacologica Prescrizione incompleta nellarea chirurgica 40% Rischio di scambio di scheda di terapia nel 40% delle UU.OO. Incongruenza tra quanto prescritto in cartella e quanto riportato nella documentazione infermieristica 36% Prescrizioni Incomplete 28% Assenza prescrizione in cartella clinica 19% Mancata registrazione della data di interruzione della terapia 17% Analisi di 2400 cartelle cliniche e fogli di terapia (studio di ricerca a cura della Regione Toscana) Cause profonde relative al sistema di comunicazione Cause profonde relative al sistema di comunicazione

17 Le Cause di errore più ricorrenti sono di natura comunicativa trascrizione dalla cartella clinica trascrizione dalla cartella clinica al quaderno della terapia difficile interpretazione difficile interpretazione della scrittura del prescrivente mancata visibilità del mancata visibilità del processo terapeutico

18 Documentazione clinica e assistenziale Prevalenza strutture ospedaliere ASL Roma B (Campione di cartelle cliniche: 102 Policlinico Casilino; 352 Ospedale Sandro Pertini) Mancato rispetto dei requisiti minimi di qualità della compilazione della documentazione clinica Mancato rispetto dei requisiti minimi di qualità della compilazione della documentazione clinica Assenza di documentazione assistenziale Assenza di documentazione assistenziale Impossibilità di monitorare il peso delle attività diagnostiche, terapeutiche ed assistenziali Impossibilità di monitorare il peso delle attività diagnostiche, terapeutiche ed assistenziali

19 Prevenzione delle Trombosi Venose Profonde post chirurgiche Implementazione delle Raccomandazioni di LazioSanità – Agenzia di Sanità Pubblica

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