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U.O. di Medicina Legale U.O. di Medicina Legale Direttore: Mauro Martini Direttore: Mauro Martini Coordinatore Programma Risk Management Coordinatore Programma.

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Presentazione sul tema: "U.O. di Medicina Legale U.O. di Medicina Legale Direttore: Mauro Martini Direttore: Mauro Martini Coordinatore Programma Risk Management Coordinatore Programma."— Transcript della presentazione:

1 U.O. di Medicina Legale U.O. di Medicina Legale Direttore: Mauro Martini Direttore: Mauro Martini Coordinatore Programma Risk Management Coordinatore Programma Risk Management

2 Direttore Sanitario Collegio Direzione Risk Manager NORC (Nucleo Oper. Rischio Clin.) a) Risk Manager aziendale b) Risk Manager DTI c) Referenti Dipartim. Rischio Clinico (1 dirigente + 1 unità comparto) Referenti UU.OO. Rischio Clinico (1 dirigente + 1 unità comparto / U.O.)

3 Strutture attivate: Dipartim. Medico Dipartim. Medico Dipartim. Chirurgico Dipartim. Chirurgico Dipartim. Materno-Infant. Dipartim. Materno-Infant. Dipartim. Emergenza Dipartim. Emergenza Dipartim. Diagn. Immagini Dipartim. Diagn. Immagini Laboratori Laboratori DSM DSM SERT SERT N° dirigenti formati:182 N° dirigenti formati:182 N° personale comparto formati:546 N° personale comparto formati:546 N° segnalazioni al :631 N° segnalazioni al :631 anno 2008 I sistemi di segnalazione: lincident reporting

4 Agenzia Sanitaria RER Incident Reporting: aggiornamento al febbraio 2009

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11 [ 3 % ]

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14 [ NB: notevole incidenza I.R. Anestesia ] [ preparaz. / prescriz. / sommin. farmaci ]

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16 [ cadute accidentali ] [ NB: notevole incidenza I.R. Anestesia ]

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21 EVENTO POTENZIALE Situazione pericolosa / danno potenziale / evento non occorso Livello 1 Situazione pericolosa / danno potenziale / evento occorso, ma intercettato Livello 2 EVENTO EFFETTIVO NESSUN ESITO evento in fase conclusiva / nessun danno occorso Livello 3 ESITO MINORE osservazioni o monitoraggi extra / ulteriore visita del medico / nessun danno occorso o danni minori che non richiedono un trattamento Livello 4 ESITO MODERATO osservazioni o monitoraggi extra/ulteriore visita del medico / indagini diagnostiche minori / trattamenti minori Livello 5 ESITO TRA MODERATO E SIGNIFICATIVO osservazioni o monitoraggi extra / ulteriore visita del medico / indagini diagnostiche / necessità di trattamenti con altri farmaci / intervento chirurgico / cancellazione o posticipazione del trattamento / trasferimento ad altra UO che non richieda il prolungamento della degenza Livello 6 ESITO SIGNIFICATIVO ammissione in ospedale o prolungamento della degenza / condizioni che permangono alla dimissione Livello 7 ESITO SEVERO disabilità permanente / contributo al decesso Livello 8

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28 near misses no harm events eventi avversi eventi avversi eventi sentinella eventi sentinella Gli eventi sentinella

29 1.Procedura in paziente sbagliato 2.Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3.Errata procedura 4.Strumento o altro materiale lasciato allinterno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure 5.Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO 6.Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia farmacologica 7.Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8.Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > 2500 g. non correlata a una malattia congenita > 2500 g. non correlata a una malattia congenita

30 9.Morte o grave danno per caduta di paziente 10.Suicidio o tentato suicidio in paziente ricoverato 11.Violenza su paziente in ospedale 12.Violenza su operatore da parte di paziente 13.Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 14.Morte o grave danno conseguente a inadeguata attribuzione del codice triage nella centrale operativa e/o allinterno del pronto soccorso 15.Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico 16.Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

31 analisi dei rischi

32 Errata procedura Errore paz. / lato Morte o danno grave per caduta Altri eventi avversi

33 Indice di criticità degli eventi n. 21 (~ 4%) Contenzioso medico-legale: n. 518 eventi (settembre settembre 2009)

34 Score esito dellevento

35 Score valutazione responsabilità

36 Tipologia di contenzioso

37 Risk Manager Uff. Qualità Dir. Tec. Inf. Direttore U.O. Coordin. U.O. Esperti nella materia Referenti Dip. Gest. del Rischio Analisi dei rischi: la Root Cause Analysis

38 2008 / 9 = 16 RCA procedure / formazione

39 1.DH Oncologico, P.O. del Delta 2.Diagnostica per Immagini, Azienda USL 3.Procedure Emergenza – 118: in attivazione Articolazione del processo Analisi dei rischi: FMEA e FMECA

40 Incident reportingIncident reporting Analisi Eventi clinici maggioriEventi clinici maggiori RCA Denunce e richieste risarcimentoDenunce e richieste risarcimento Analisi / RCA Mappa delle criticità

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42 U.O. di Medicina Legale U.O. di Medicina Legale Direttore: Mauro Martini Direttore: Mauro Martini Coordinatore Programma Risk Management Coordinatore Programma Risk Management


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