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La gestione del rischio clinico: una proposta organizzativa Dr. Francesco Venneri Risk manager - Azienda Sanitaria di Firenze

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Presentazione sul tema: "La gestione del rischio clinico: una proposta organizzativa Dr. Francesco Venneri Risk manager - Azienda Sanitaria di Firenze"— Transcript della presentazione:

1 La gestione del rischio clinico: una proposta organizzativa Dr. Francesco Venneri Risk manager - Azienda Sanitaria di Firenze

2 Il piano di gestione del rischio clinico nell Azienda Sanitaria Firenze Personale dedicato per costituire i gruppi locali di gestione del rischio clinico a livello di ogni struttura ospedaliera e territoriale Percorso di formazione specifico incentrato sulle competenze comunicative ed organizzative necessarie per promuovere la segnalazione di incidenti e gestire laudit clinico A livello aziendale un gruppo di riferimento rimane in carica per il coordinamento delle attività e la raccolta degli alert report da archiviare nel database La gestione del rischio clinico >> una proposta organizzativa

3 (Feldman and Roblin, 1997) Incidente Risk management staff Raccolta notizie e ricostruzione sequenza eventi Analisi delle criticità Errori attivi Slips Rule e Knowledge Mistake Violazioni Errori latenti Design e manutenzione attrezzature Informazione/comunicazione Organizzazione del lavoro Gestione del personale Correzione carenze del sistema La gestione del rischio clinico >> tecniche impiegate Applicare FMEA

4 La scheda di segnalazione eventi è composta da quattro campi: 1.Il primo campo della scheda è denominato Descrizione dellevento. 2.Nel secondo campo va indicata la data dellevento scorrendo le tre tendine giorno-mese-anno 3.Nel terzo campo va identificato il tipo di evento segnalato 4.Nel quarto campo infine è possibile indicare fino a sei persone che sono coinvolte nellevento insieme allautore della segnalazione La gestione del rischio clinico >> specifiche software

5 La descrizione dellevento consiste nel racconto dei fatti che hanno determinato il problema da porre allattenzione del gruppo di gestione del rischio clinico. La descrizione deve essere chiara e sintetica. Il problema oggetto danalisi deve altresì rispondere ad alcune caratteristiche: specifico fare riferimento ad un caso o ad una situazione precisa rilevante prendere in considerazione le attività principali di ogni servizio misurabile valutare la criticità dellevento con metodi qualitativi o quantitativi risolvibile identificare problemi di competenza delle nostre strutture La gestione del rischio clinico >> specifiche software Documento 1

6 Evento sentinella altissima priorità E un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche. Per definizione il livello di allarme dellevento sentinella è 1, cioè basta che si verifichi una volta per rendere necessario laudit. Evento avverso alta priorità Danno causato ad un paziente dalla gestione sanitaria e non dipendente dalla sua malattia, oppure un incidente di percorso (mancato infortunio) di particolare rilevanza per le conseguenze che avrebbe potuto avere per il paziente. Problema organizzativo media priorità Situazione di ricorrente difficoltà, correlata a procedure o a processi, che influisce negativamente sulle performance del sistema e mette in pericolo il regolare svolgimento delle attività di produzione ed erogazione del servizio. La gestione del rischio clinico >> specifiche software Documento 2 Gli incidenti in ospedale

7 Programma di gestione del rischio clinico e organizzazione audit Homepage Introduzione Presentazione Eventi avversi Segnalazione evento Monitoraggio segnalazione Organizzazione audit Esame segnalazione Pianificazione audit Gestione gruppi Risultati audit Documentazione Azienda Sanitaria di Firenze VRQ -Accreditamento


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