Risk management :gli eventi sentinella in cardiologia

Presentazione sul tema: "Risk management :gli eventi sentinella in cardiologia"— Transcript della presentazione:

1 Risk management :gli eventi sentinella in cardiologia
Elaine Laws Fondazione G Monasterio Ospedale Del Cuore Massa L 'infermiere di cardiologia nel terzo millennio Firenze 31 ottobre 2008

2 Governo Clinico

3 COMPONENTI DI GOVERNO CLINICO 1 9 2 8 3 7 4 6 5
Assicurasi che il “ clinical leadership” sia efficace 9 Migliorare i servizi utilizzando la segnalazione di eventi avversi o “near misses” come strumento di apprendimento 2 Mantenere la capacità di fornire il servizio Migliorare i servizi utilizzando la segnalazione di reclami come strumento di apprendimento 8 Identificare i rischi che corrono effettivamente pazienti ed infermieri 3 COMPONENTI DI GOVERNO CLINICO 7 Assicurarsi della qualità dell' esperienza del paziente Raccogliere e usare informazioni intelligenti per la cura clinica 4 6 Coinvolgere i pazienti ed il pubblico per il disegno e la consegna di una cura territoriale 5 Coinvolgere gruppi professionali multidisciplinari per audit clinico Source: National Audit Office/Health Service Management Centre University of Birmingham

4 Glossario ministero della salute 2006
L'evento sentinella Glossario ministero della salute 2006

5 Glossario ministero della salute 2006
L'evento sentinella Glossario ministero della salute 2006

6 Glossario ministero della salute 2006

7 Flusso informativo degli eventi sentinella

8

9

10

11

12

13

14

15

16 Esempio

17

18 I Cinque Perche' Esempio

19

20 Distribuzione degli eventi sentinella

21 Gruppo Rischio Clinico Toscana

22 Le Giuste Proporzioni

23 La Cultura Della Sicurezza

24 IL TEST DI SOSTITUZIONE DI JOHNSTONE

25 IL TEST DI SOSTITUZIONE DI JOHNSTONE

26

27

28

29

30

31 Risk management :gli eventi sentinella in cardiologia
Elaine Laws Fondazione G Monasterio Ospedale Del Cuore Massa L 'infermiere di cardiologia nel terzo millennio Firenze 31 ottobre 2008